糖尿病肾病的治疗策略

糖尿病肾病的治疗策略可分为三个阶段：

• 糖尿病肾病的一级预防，旨在预防正常白蛋白尿患者的肾脏病变发展；
• 糖尿病肾病的二级预防（治疗微量白蛋白尿患者，预防糖尿病肾病的严重蛋白尿阶段）；
• 糖尿病肾病的三级预防（对伴有蛋白尿的糖尿病患者采取的治疗措施，以减缓肾脏滤过功能的下降和慢性肾衰竭的进展）。

一级预防

糖尿病肾病一级预防的目标是预防尿蛋白正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿，这类患者罹患糖尿病肾病的风险较高。以下情况是发生微量白蛋白尿的高危人群：

• 碳水化合物代谢补偿不充分（HbA1c>7％）；
• 糖尿病病程超过5年；
• 高滤过和肾功能储备衰竭；
• 存在视网膜病变；
• 存在高脂血症。

碳水化合物代谢的补偿是通过合理选择降糖药物来实现的。大型研究的数据表明，最佳的碳水化合物代谢补偿（将糖化血红蛋白（HbA1c）降至7.5%以下）可使微量白蛋白尿风险降低34%，蛋白尿风险降低43%（DCCT研究），以及微血管病风险降低25%（UKPDS研究）。

本文探讨了使用抑制剂量（5 mg/天）的血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂来恢复肾内血流动力学正常化。MV Shestakova 的研究针对糖尿病伴高滤过和肾功能储备功能不足的患者，结果表明，使用抑制剂量的 ACE 抑制剂治疗 1 个月可恢复肾小球内血流动力学参数。然而，最终制定治疗方案仍需开展大规模随机对照研究。

因此，糖尿病肾病的一级预防的主要原则被认为是碳水化合物代谢的理想（最佳）补偿 - 维持 HbA1c <7.5％并在存在肾小球内高血压迹象（在没有功能性肾储备的情况下）的情况下开出 ACE 抑制剂，即使血压正常。

二级预防

糖尿病肾病的二级预防是指针对糖尿病肾病患者，在微量白蛋白尿阶段采取治疗措施，以阻止肾脏病理改变的进展。如前所述，这是糖尿病肾病的最后阶段，且可逆，因此及时诊断并采取一切必要的预防措施至关重要。

可以确定微量白蛋白尿阶段糖尿病肾病快速进展的几个最重要的危险因素：

• HbA1c>7.5%；白蛋白尿超过100毫克/天；
• 血压>130/85mmHg；
• 血清总胆固醇大于5.2 mmol/l。

与前期一样，为防止微量白蛋白尿向蛋白尿转变，主要的治疗原则包括代偿碳水化合物代谢、纠正肾内血流动力学，必要时还可给予抗高血压、降脂治疗。

为了代偿1型糖尿病患者的碳水化合物代谢，强化胰岛素治疗应是实现高质量代谢控制的基础。迄今为止，已有5项以上大型多中心随机研究证实，强化胰岛素治疗相较于传统疗法，在实现良好的糖尿病代偿以及预防微量白蛋白尿阶段糖尿病肾病进展方面具有优势。

分析研究结果发现，即使碳水化合物代谢得到最佳补偿，并非所有水平的微量白蛋白尿都是可逆的。Steno 的研究表明，当微量白蛋白尿水平低于 100 毫克/天时，糖尿病的代偿会导致尿液中白蛋白排泄量降至正常值；当微量白蛋白尿水平 > 100 毫克/天时，即使长期糖尿病代偿，尿液中白蛋白排泄量也不会减少。

大量随机、双盲、对照研究已用于研究血管紧张素转换酶抑制剂对血压正常的1型糖尿病和微量白蛋白尿期糖尿病肾病患者的肾脏保护作用，治疗期为2至8年。所有研究无一例外地一致认为，血管紧张素转换酶抑制剂能有效抑制微量白蛋白尿期糖尿病肾病的进展。最大规模的一项研究发现，在235名伴有微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中，经过2年的治疗，接受卡托普利治疗的患者中仅7%出现蛋白尿，接受安慰剂治疗的患者中则为21%（微量白蛋白尿卡托普利研究组，1996年）。对于微量白蛋白尿患者，长期（超过8年）接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗还可以保护肾脏的滤过功能，防止SCF逐年减少。

与1型糖尿病患者相比，国内外关于2型糖尿病患者使用ACE抑制剂的资料较少，但其说服力并不逊色。这类患者也获得了明显的肾脏保护作用。第一项关于伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者使用ACE抑制剂的长期随机双盲研究表明，经过5年的药物治疗，只有12%的患者出现蛋白尿，而安慰剂治疗组为42%。与接受安慰剂治疗的患者相比，接受ACE抑制剂治疗的患者SCF的年下降率减慢了5倍。

当微量白蛋白尿患者出现血脂异常（高胆固醇血症和/或高甘油三酯血症）时，有必要采取一系列措施来恢复脂质代谢正常化，因为高脂血症是糖尿病肾病进展的主要因素之一。这些措施包括非药物治疗和活性药物治疗。有效的降脂治疗可以显著减缓糖尿病肾病的发展速度。

肾内血流动力学受损可通过非药物方法恢复，尤其是限制动物蛋白摄入。实验研究表明，高蛋白饮食会导致肾小球内高压增加，从而加速肾小球硬化的进展。因此，在微量白蛋白尿阶段，建议适度限制食物中的蛋白质摄入，以降低肾小球内高压。在肾损伤的这个阶段，饮食中最佳蛋白质含量不应超过每日食物总热量摄入的12-15%，即每1公斤体重不超过1克蛋白质。

糖尿病肾病二级预防的基本原则：

• 碳水化合物代谢的理想（最佳）补偿——维持 HbA1c <7.5%；
• 在血压正常时使用降压剂量的 ACE 抑制剂，在血压升高时使用平均治疗剂量的 ACE 抑制剂；
• 进行降脂治疗（严重高脂血症的情况）；
• 适度限制动物蛋白的饮食（每1公斤体重不超过1克蛋白质）。

三级预防

预防糖尿病肾病蛋白尿期患者肾脏滤过功能迅速下降，发展为慢性肾衰竭，称为糖尿病肾病的三级预防。

蛋白尿期糖尿病患者肾氮排泄功能快速下降的危险因素：HbA1c>8%、血压>130/85 mmHg、高脂血症（血清总胆固醇超过5.2 mmol/l，血清甘油三酯超过2.3 mmol/l）、蛋白尿超过2 g/天、高蛋白饮食（每1 kg体重超过1 g蛋白质）、缺乏对动脉高血压的系统治疗（尤其是使用ACE抑制剂）。

综合以上慢性肾衰竭快速发展的危险因素，现阶段的主要治疗原则为糖代谢代偿、纠正血压、降脂治疗、低蛋白饮食。

对于1型糖尿病患者，在蛋白尿阶段维持糖代谢代偿/亚代偿的最合理方法仍然是强化胰岛素治疗；对于2型糖尿病患者，使用口服降糖药物。如果这些方法无效，则转为胰岛素治疗。

在蛋白尿期，糖尿病患者的后续命运取决于抗高血压药物的成功选择。如果重度糖尿病肾病患者能够将血压稳定在不超过130/85毫米汞柱的水平，肾脏滤过功能下降的速度将减慢3-5倍，从而显著延缓终末期肾衰竭的发生。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂具有强大的抗高血压和肾脏保护作用，对蛋白尿期糖尿病肾病患者最为有效。为了增强抗高血压效果，这类药物可以与钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂联合使用。

糖尿病主动降脂治疗应在碳水化合物代谢达到代偿（或亚代偿）后开始。如果胆固醇水平保持在5.2-6.2 mmol/l之间，则应进行非药物降脂治疗，包括低胆固醇饮食、增加体力活动量、限制酒精摄入等。如果上述措施在3个月内未能使胆固醇水平下降，则应进行药物降脂治疗。

如果血清胆固醇水平非常高（超过 6.5 mmol/l），则应立即开出活性药物降脂治疗，因为这样的胆固醇值与心血管疾病导致死亡的高风险相关。

在蛋白尿明显阶段，需要更严格地减少动物蛋白的摄入量，每公斤体重限制在0.7-0.8克。这样的限制对于减少高蛋白饮食对肾脏的血液动力学负荷以及降低肾脏的蛋白质过滤负荷至关重要。低蛋白饮食对糖尿病患者的有效性早已得到众多临床研究的证实，这些研究表明，对于糖尿病肾病明显阶段的患者，低蛋白饮食可以减少蛋白尿，减缓肾脏过滤功能的进行性下降，并稳定血压。不仅中度蛋白尿患者需要限制动物蛋白的摄入，对于已发展为肾病综合征（尿液中蛋白质损失超过3.5克/天）的患者也需要限制动物蛋白的摄入。