痛觉性背痛的治疗

伤害性疼痛综合征的治疗涉及三个方面：

• 受伤部位进入中枢神经系统的伤害感受性流动的限制，
• 抑制算法的合成和分泌，
• 抗伤害作用的激活。

伤害性冲动受限

在损伤部位，局部麻醉药的使用最为广泛，其中最常用的是普鲁卡因（奴佛卡因）和利多卡因。它们的作用机制是阻断神经元膜上的钠通道及其通路。如果钠通道系统没有被激活，就不可能产生动作电位，从而也就不可能产生伤害性冲动。

为了阻断痛觉传入，可使用阻断周围神经和脊髓传导的方法。本手册不打算详细介绍相应的方法；这些方法已在疼痛缓解方法的专门文献中详细介绍。我们将简要介绍所使用的阻断方法：

• 表面麻醉
• 浸润麻醉
• 区域麻醉（周围神经阻滞）
• 中央封锁

表面麻醉旨在阻断疼痛源位于皮肤浅表部位时对伤害感受器的刺激。在一般治疗或神经科实践中，可以使用0.5-0.25%浓度的奴佛卡因溶液进行“柠檬皮”式浸润。也可以使用软膏或凝胶形式的局部麻醉剂。

浸润性麻醉用于将麻醉剂引入皮肤和骨骼肌的深层（例如肌原晶状体区域）。 Procaine是首选代理。

区域麻醉（周围神经阻滞）应由受过专门培训的专科医生进行。周围神经阻滞的严重并发症包括呼吸暂停、循环抑制和癫痫发作。为了早期诊断和成功治疗严重并发症，应遵循与全身麻醉相同的基础监测标准。目前，常用的麻醉方法包括臂丛神经阻滞（锁骨上和锁骨下）、肋间神经阻滞、肌皮神经阻滞、桡神经、正中神经和尺神经阻滞、上肢指神经阻滞、Birou静脉区域麻醉（上肢）、股神经阻滞、闭孔神经阻滞和角神经阻滞。腘窝神经阻滞、足部区域麻醉、Bier下肢静脉区域麻醉、肋间神经阻滞、颈丛阻滞、椎旁胸椎阻滞、髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、股生殖神经阻滞、阴茎浸润麻醉。

脊柱，硬膜外和尾麻醉涉及局部麻醉剂与脊髓密切相近，因此它们被共同称为“中央块”。

脊髓麻醉是将局部麻醉液注入脊髓蛛网膜下腔。它用于下肢、髋关节、会阴、下腹部和腰椎手术。脊髓麻醉只能在配备齐全的监护、全身麻醉和复苏设备的手术室内进行。

与导致完全阻滞的脊髓麻醉不同，硬膜外麻醉可提供从弱运动阻滞到完全运动阻滞的深度麻醉，具体取决于麻醉剂的选择、浓度和剂量。硬膜外麻醉用于各种外科手术，包括产程初期，以治疗术后疼痛。只有在拥有充足的设备和药物以应对可能出现的并发症（从轻度动脉低血压到循环骤停）的情况下，才能进行硬膜外麻醉。

骶管麻醉是指通过骶管裂孔（骶骨最下部中线骨缺损，被致密的骶尾韧带覆盖）注射麻醉药。5-10% 的患者骶管裂孔缺失，因此无法进行骶管麻醉。与腰椎硬膜外腔一样，骶管内充满静脉丛和疏松结缔组织。

抑制算法的合成和分泌

外周敏化和原发性痛觉过敏的机制之一是病变部位痛觉原的合成和分泌。当组织受损时，磷脂酶A2将细胞膜上的磷脂代谢为花生四烯酸，花生四烯酸又在环氧合酶(COX)的催化下氧化为环状内过氧化物，环状内过氧化物在前列腺素异构酶、血栓素合成酶和前列环素合成酶的作用下分别转化为前列腺素、血栓素A2和前列环素。前列腺素(PG)既可以直接刺激外周痛觉感受器(PGE2、PGI2)，也可以使其敏化(PGE2、PGE1、PGF2a、PGI2)。由于脊髓和脑结构中传入的痛觉信号增加，导致细胞内钙浓度（NMDA 依赖性）升高，进而激活磷脂酶 A2，进而刺激游离花生四烯酸的形成和神经元中前列腺素的合成，进而增加脊髓痛觉神经元的兴奋性。非甾体类抗炎药 (NSAID) 可抑制 COX。

尽管非甾体抗炎药种类繁多，但此类药物的所有“标准”药物都具有共同的正面和负面特性。这是由于其药理活性的通用分子机制，即COX抑制。COX有两种同工酶：“结构”酶COX-1，调节前列腺素（PG）的生成，赋予细胞生理活性；以及可诱导同工酶COX-2，参与炎症灶中PG的合成。研究表明，非甾体抗炎药（NSAID）的镇痛作用取决于COX-2抑制，而副作用（胃肠道损伤、肾功能障碍和血小板聚集）则取决于COX-1抑制。目前已有关于非甾体抗炎药镇痛作用其他机制的数据。这些包括：中枢阿片样抗伤害作用、阻断 NMDA 受体（增加犬尿喹啉酸的合成）、改变 G 蛋白亚基的构象、抑制传入疼痛信号（神经激肽、谷氨酸）、增加血清素含量、抗惊厥活性。

目前，临床实践中使用的是阻断该酶两种异构体的非选择性COX抑制剂和“选择性”COX-2抑制剂。根据FDA（2005年）的建议，COX-2选择性非甾体抗炎药包括昔布类；COX-2非选择性非甾体抗炎药包括双氯芬酸、二氟尼柳、依托度酸、非诺洛芬、氟比洛芬、布洛芬、吲哚美辛、酮洛芬、酮咯酸、甲芬那酸、美洛昔康、萘普生、萘普生、奥沙普秦、氯诺昔康、吡罗昔康、双水杨酸酯、舒林酸和托美丁。

根据非甾体抗炎药使用建议（2009），选择性 COX-2 抑制剂包括昔布类和一些其他 NSAID（美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮、依托洛拉克）。

传统非甾体抗炎药中的“黄金标准”仍然是双氯芬酸钠，它拥有所有必要的剂型——注射剂、片剂和栓剂。就“风险-收益”比而言，双氯芬酸处于昔布类药物和其他传统非甾体抗炎药之间的中间位置。

尽管药物选择性有所不同，但FDA还是为使用COX抑制剂的一般建议：

• 通过使用整个NSAID（不包括低剂量的阿司匹林），可以确认心血管并发症的增加。
• 建议在所有非甾体抗炎药（包括选择性和传统非甾体抗炎药，包括非处方药）的说明书中增加有关发生心血管和胃肠道并发症可能性的额外警告。
• 开处方所有NSAID时，建议在最短的时间内使用最小有效剂量。
• 所有传统NSAID的制造商都必须提供临床研究的审查和结果，以随后分析和评估与NSAID使用相关的心血管风险。
• 这些决定还适用于非处方形式的NSAID。

2002年DLSimmons等报道发现环氧合酶的第三种异构体COX-3，该异构体主要在神经元中表达，不直接参与组织炎症，但在疼痛调节和发热的发生中发挥作用，而COX-3的特异性抑制剂是对乙酰氨基酚。

对乙酰氨基酚具有镇痛作用，且无明显的局部抗炎成分，是世界卫生组织推荐用于治疗包括癌痛在内的慢性疼痛的非阿片类镇痛药之一。其镇痛作用略逊于非甾体抗炎药和甲基磺胺唑，但可与其中一种药物联合使用，疗效更佳。

安乃近钠具有与非甾体抗炎药相当的良好镇痛作用，但与非甾体抗炎药不同的是，其抗炎作用较弱。由于长期使用安乃近钠可能出现致命的血液毒性反应（粒细胞缺乏症），许多国家已禁止临床使用安乃近钠。然而，使用非甾体抗炎药（非甾体抗炎药引起的出血、肾衰竭、过敏性休克）和扑热息痛（肝衰竭、过敏反应）也可能导致严重并发症，甚至致命并发症。目前，拒绝临床使用安乃近钠尚为时过早，因为它扩大了非阿片类药物治疗急性和慢性疼痛的可能性，尤其是在禁忌使用非甾体抗炎药和扑热息痛的情况下。安乃近钠的副作用可能表现为不同程度的硬化反应、造血抑制（粒细胞缺乏症）和肾功能损害（尤其是在脱水患者中）。由于肾毒性综合作用的风险，不应同时开处方元唑和NSAID。

当前，与Cox同工型相关的非麻醉镇痛药的分类如下

药物组	例子
非选择性COX抑制剂	非甾体抗炎药、高剂量乙酰水杨酸
选择性COX-2抑制剂	Coxibs，Meloxicam，Nimesulide，Nabumetone，Etodolac
NOG-3选择性抑制剂	对乙酰氨基酚、安乃近
选择性COX-1抑制剂	低剂量乙酰水杨酸 （阻断 COX-1 依赖性聚集 血小板，但没有抗炎和镇痛活性）

激活抗伤害作用

不同类别的药物可以通过抑制兴奋性氨基酸（谷氨酸、天冬氨酸）的分泌或激活抑制性氨基酸（GABA）的分泌，改变伤害感受系统和抗伤害感受系统之间的活动平衡，使其向抗伤害感受系统靠拢。

_α2-肾上腺素能受体激动剂在躯体源性疼痛的治疗中得到广泛应用。该系列中最有效、最安全的药物之一是替扎尼定。其镇痛作用与激活脊髓突触前α2-_肾上腺素能受体有关，从而限制痛觉感受器中枢末梢兴奋性氨基酸的分泌。替扎尼定的一项毋庸置疑的积极特性是其镇静作用，这对于恢复急性和慢性疼痛患者的睡眠至关重要。此外，该药物还具有胃保护作用，因为它能抑制胃液分泌。最近，一种缓释（改良释放）替扎尼定在俄罗斯注册——Sirdalud MR（Sirdalud MP）。胶囊含有6毫克替扎尼定，在24小时内缓慢释放。该药物的药代动力学比常规 sirdalud 更有利，因为它可以在更长时间内维持血液中药物的最佳浓度，而不会出现引起嗜睡的高峰浓度。

因此，为了同时抑制外周和中枢敏化，建议同时使用 NSAID 和替扎尼定，以同时中和胃毒性并具有镇静和肌肉松弛作用。

苯二氮卓类药物增强GABA能传递，也可能激活抗伤害作用。已证实存在两种类型的苯二氮卓类受体：1型受体主要存在于小脑、苍白球和大脑皮层，2型受体则存在于尾状核和壳核。1型受体参与抗焦虑活性的实现，2型受体介导苯二氮卓类药物的抗惊厥作用。苯二氮卓类受体位于中枢神经系统GABA能系统的突触后膜上。释放的神经递质激活GABA受体，导致该通道开放，膜对氯的通透性增加，从而导致突触后膜超极化，导致细胞对兴奋信号的抵抗力增强。苯二氮卓类药物响应GABA的开放离子通道的寿命延长了不影响通道数量或氯离子运动的寿命。

近年来，镁缺乏症在神经系统疾病发生中的作用备受关注。镁离子是NMDA受体相关钙通道的生理阻滞剂。镁缺乏症表现为受体（包括伤害感受器）的敏化，这可导致感觉异常和中枢神经系统神经元敏化（例如不安腿综合征、肌肉收缩力增强、痉挛和肌肉骨骼疼痛）。含有有机镁盐的药物是纠正镁缺乏症的有效方法，例如乳酸镁（Magnelis B6）。有机镁盐生物利用度高，且无副作用。临床经验表明，慢性疼痛患者需要纠正镁缺乏症。