偏头痛治疗

偏头痛的治疗主要包括消除诱发因素（吸烟、饮酒、睡眠不足、压力、过度劳累、食用某些食物、服用血管扩张剂（硝酸甘油、双嘧达莫等），以及规律的运动。发作期间，可将患者安置在安静、黑暗的房间内，以缓解症状。

偏头痛的药物治疗包括：顿挫疗法（使用偏头痛药片阻止发作，例如镇痛药、颅外血管收缩剂、麦角胺、曲坦类药物、咖啡因、佐米曲坦、舒马曲坦）和预防疗法（旨在预防发作，例如阿米替林、普萘洛尔、钙通道阻滞剂）。具体治疗方案需根据具体情况而定。

对于大多数偏头痛患者，所有治疗均仅限于阻止其发作。只有在偏头痛发作频繁、严重和/或伴有精神病理学症状（焦虑、抑郁等）的情况下，才需要进行偏头痛的预防性治疗。预防性治疗的主要目标是减少偏头痛发作的频率和强度。由于偏头痛具有遗传性，因此无法完全治愈。妊娠期或计划妊娠期间不建议进行偏头痛的预防性治疗。

偏头痛发作的治疗

偏头痛发作的治疗应尽早开始：对于典型偏头痛（有先兆的偏头痛），应在出现发作前兆时开始治疗；对于单纯性偏头痛，应在头痛开始时开始治疗。有时偏头痛发作仅受先兆限制，因此有些患者仅在头痛出现时才开始服药。

应根据偏头痛发作的强度开具药物治疗。如果患者发作强度为轻度或中度（视觉模拟疼痛量表不超过7分），持续时间不超过1天，建议使用单纯或联合镇痛药（口服或栓剂）：对乙酰氨基酚（500毫克）或萘普生（500-1000毫克），或布洛芬（200-400毫克），或乙酰水杨酸[500-1000毫克； 有用于治疗偏头痛的特殊剂型，例如阿司匹林1000（泡腾片），可待因+对乙酰氨基酚+丙苯那敏+咖啡因（1-2片），以及含可待因的药物（可待因+对乙酰氨基酚+咖啡因，可待因+对乙酰氨基酚+安乃近钠+咖啡因+苯巴比妥）。在开具药物治疗处方时，必须警告患者可能存在滥用性头痛（药物过量使用）和成瘾性头痛（使用含可待因的药物）的风险。对于偏头痛发作频繁（每月超过10次）的患者，这种风险尤其高。

抗偏头痛药物的主要要求是有效性、安全性和起效速度。在选择特定剂型来阻止偏头痛发作时，建议先从疗效较简单的剂型（非甾体类抗炎药）开始，只有在没有效果的情况下，才转向更有针对性的治疗（麦角胺类药物、血清素激动剂）。

大多数情况下，未就医的患者会使用单药或复方非麻醉性止痛药。这些偏头痛药片也能帮助缓解发作性头痛。但务必记住，止痛药不应滥用，因为这可能导致头痛转为慢性。

在 NSAID 中，优先考虑主要作用于中枢神经系统或中枢神经系统和外周的环氧合酶抑制剂：美洛昔康、尼美舒利、对乙酰氨基酚、乙酰水杨酸、布洛芬。在伴有恶心的发作中，建议使用泡腾溶液形式的乙酰水杨酸，因为这种形式可以更好地缓解恶心。NSAID 的基本作用机制与抑制 COX 的合成有关，COX 是前列腺素 (PG) 的前体花生四烯酸代谢中的关键酶。一些 NSAID 对 PG 合成的抑制非常强烈，而另一些则较弱。同时，尚未发现 PG 合成抑制程度与镇痛活性之间有直接关系。

用于阻止偏头痛发作的药片

• 具有非特异性作用机制的偏头痛药物：
  • 止痛药；
  • 非甾体抗炎药；
  • 組合药物。
• 具有特定作用机制的药物：
  • 选择性5-HT ₁受体激动剂或曲坦类药物是治疗偏头痛的首选药物；
  • 非选择性5-HT ₁受体激动剂
  • 麦角胺等
• 辅助手段：
  • 甲氧氯普胺、多潘立酮、氯丙嗪。

无效偏头痛治疗药物

1. 阿司匹林
2. 对乙酰氨基酚
3. 布洛芬、瑞美舒利、瑞莫昔康
4. 联合镇痛药（nurofen + solpadeine、caffetamin、cofergot 等）
5. 非甾体抗炎药（萘普生、布洛芬等）
6. 麦角胺类药物（麦角胺、尼麦角林）
7. 选择性血清素激动剂（舒马曲坦和佐米曲坦、伊米格兰、佐米格伦、那拉米格）
8. 二氢麦角胺（Digidergot - 鼻喷雾剂）
9. 佐剂（氨嗪、西瑞卡、氟哌利多、吗丁啉）

用于治疗偏头痛的复方药物——咖啡因、柠檬酮、斯帕马金、斯帕莫拉金新药、索帕德因等——由于添加了其他成分，镇痛效果更佳。这些药物通常含有咖啡因，咖啡因对脑血管有滋补作用，这解释了它对偏头痛的有益作用。此外，咖啡因还能增强静脉升压作用，抑制前列腺素和组胺的活性。需要注意的是，扑热息痛与咖啡因复方制剂可有效缓解偏头痛发作，而单纯的扑热息痛则没有如此明显的治疗效果。可待因具有镇痛和镇静作用，并能增强扑热息痛的疗效。例如，咖啡因（caffetin）的成分为：丙苯那敏 210 毫克，扑热息痛 250 毫克，咖啡因 50 毫克，磷酸可待因 10 毫克。根据头痛的严重程度，服用一至两片；如果无效，则在 30 分钟后服用第二片。每日最大剂量为 6 片咖啡因。

由于偏头痛通常在入睡后停止，因此服用安眠药（例如苯二氮卓类药物或苯巴比妥）可以在一定程度上缓解症状。苯巴比妥是许多含有非甾体抗炎药（NSAID）的复方药物（例如塞达尔金、戊巴比妥、斯帕莫韦拉金-新）的组成部分。最好在偏头痛发作后的最初几分钟或几小时内服用药物，最好不晚于2-4小时。频繁使用止痛药时需特别谨慎，因为存在发生药物性头痛的风险。据信，每天或每隔一天服用偏头痛药物的患者可能会在三个月后出现药物性头痛。

如果非甾体抗炎药（NSAID）对患者无效，可以推荐使用麦角胺类药物。这类药物具有强效血管收缩作用，可预防神经性炎症，从而阻止偏头痛发作。麦角胺可单独使用或与止痛药、止吐药、镇静剂和咖啡因合用。绕过胃肠道给药（直肠栓剂、鼻喷雾剂）的麦角胺类药物治疗偏头痛的疗效更高。对麦角胺类药物敏感性增加的患者可能会出现副作用：胸痛、四肢疼痛和感觉异常、肌肉痉挛、呕吐、腹泻。麦角胺鼻喷雾剂的副作用最小。缺血性心脏病、高血压和外周血管疾病是麦角胺类药物的禁忌症。初始剂量为1-2毫克麦角胺，如有必要，可在30分钟后重复给药，但总剂量每次发作不得超过5毫克或每周不得超过10毫克。

选择性血清素激动剂（imigran，naramig）对脑血管的血清素受体具有选择性作用，导致颈动脉选择性狭窄，而对脑血流没有显着影响。人们认为，这些血管的扩张是人类偏头痛发展的主要机制。此外，这些偏头痛药物抑制三叉神经的活动。它们对头痛本身（它们可以缓解甚至极度严重的偏头痛发作）以及恶心和呕吐都非常有效。Imigran以片剂形式使用（50毫克和100毫克片剂）和注射剂-皮下注射6毫克，使用自动注射器进行给药（总剂量不应超过12毫克/天）。副作用通常很轻微：面部潮红，疲劳，嗜睡，虚弱，胸部不适（3-5％的患者）。

偏头痛药物，例如血清素激动剂，也禁用于缺血性心脏病、高血压患者。严禁将此类药物与麦角胺或其他血管收缩剂合用。

抗偏头痛药物佐米曲普坦（zolmigren）的作用机制有所不同。其作用点是5-羟色胺受体B/D。该药物主要作用于脑血管，抑制神经肽（尤其是血管活性肠肽）的释放。血管活性肠肽是反射兴奋的主要效应递质，可引起血管扩张，而血管扩张是偏头痛发病的根本原因。它可以阻止偏头痛发作，且不产生直接的镇痛作用。除了阻止偏头痛发作外，它还能减轻恶心、呕吐（尤其是左侧发作）、畏光和畏声症状。除了外周作用外，它还作用于与偏头痛相关的脑干中枢，这解释了其在治疗一系列偏头痛发作时具有稳定的反复效应。对于复杂偏头痛状态（持续2-5天的一系列严重、连续的偏头痛发作）的治疗非常有效。缓解月经引起的偏头痛。药效在服药后15-20分钟内显现，并在服药后1小时达到峰值。治疗剂量为2.5毫克，如果2小时后头痛仍未完全缓解，可重复服用2.5毫克。每日最大剂量为15毫克。可能出现的副作用包括嗜睡、发热感。

在对曲坦类药物代表药物佐米格伦的研究中，获得了以下数据：在 20％ 的病例中，偏头痛发作的频率减少，在 10％ 的病例中，疼痛综合征的严重程度和伴随症状的频率降低，在 50％ 的观察中，对自主神经紊乱有积极影响，虚弱综合征的严重程度降低。

值得注意的是，在偏头痛发作期间，许多患者会出现明显的胃肠无力症状，因此口服药物的吸收会受到影响。在这方面，特别是在出现恶心和呕吐的情况下，需要使用止吐药，这些止吐药可以同时刺激蠕动并改善吸收：甲氧氯普胺（2-3茶匙溶液 - 口服10-20毫克，肌肉注射10毫克，静脉注射或栓剂20毫克），多潘立酮（口服10-20毫克），服用止痛药前30分钟服用。

如果疼痛强度高（视觉模拟疼痛量表评分超过8分）且发作持续时间长（24-48小时或以上），则需要进行针对性治疗。曲坦类药物是5-羟色胺₁型受体激动剂，例如舒马曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦等，被公认为“金标准”，即能够在20-30分钟内缓解剧烈偏头痛的最有效方法。这些药物作用于位于中枢神经系统和外周的5-HT ₁受体，阻断疼痛神经肽的释放，并选择性地收缩发作期间扩张的血管。除了片剂外，曲坦类药物还有其他剂型，例如鼻喷雾剂、皮下注射液和栓剂。由于存在某些禁忌症和副作用，在开始服用曲坦类药物之前，患者应仔细阅读药物的使用说明。

Imigran（舒马曲坦）是一种偏头痛药物。用于缓解有或无先兆的偏头痛发作。鼻喷雾剂尤其适用于伴有恶心和呕吐的偏头痛发作，并可立即获得临床疗效。释放剂型：鼻喷雾剂，单剂量10或20毫克，片剂，50毫克，100毫克，2号片剂。生产商：葛兰素史克贸易股份公司。

过去广泛使用的治疗偏头痛的含麦角胺药物对血管壁平滑肌有收缩作用，但近年来使用越来越少。

偏头痛的预防性治疗

治疗过程应持续足够长的时间（2至12个月，平均4-6个月，取决于偏头痛的严重程度）。

偏头痛预防治疗的目标

• 减少偏头痛发作的频率、持续时间和严重程度。
• 减少服用缓解头痛的药物的频率可能会导致慢性头痛。
• 减少偏头痛发作对日常活动的影响+治疗合并症。

这种疗法可以防止疾病变成慢性病并改善患者的生活质量。

预防性治疗偏头痛的适应症

• 发作频率高（每月三次或三次以上）。
• 长期发作（3天或更长时间）导致严重适应不良。
• 发作间期的并发症会使生活质量下降（抑郁、失眠、颅膜肌功能障碍、与之相关的紧张性头痛）。
• 堕胎治疗的禁忌症、堕胎治疗无效或耐受性差。
• 偏瘫性偏头痛或其他头痛发作，在此期间有出现永久性神经系统症状的风险。

偏头痛的预防性治疗包括使用各种药理学类型的偏头痛药物。偏头痛的治疗方案严格根据患者个体情况而定。每位患者都会根据疾病的发病机制、诱发因素、个人情绪状况以及合并症等因素，选择合适的药物。

在下列情况下应进行预防性治疗（Silberstein）：

1. 每月发生两次或两次以上袭击，导致丧失工作能力三天或三天以上。
2. 禁用对症药物（无效）。
3. 需要每周服用两次以上的堕胎药。
4. 存在特殊情况，例如，发作很少发生，但却导致严重而明显的紊乱。

非甾体类抗炎药

副作用：恶心、呕吐、胃灼热、腹痛、肠道紊乱、皮疹

1. 瑞美舒利 100 毫克，每日 2 次。
2. 瑞莫昔康 7.5-15 毫克，每日 1 次。
3. 努洛芬 200-400 毫克，每天 2-3 次。
4. 酮洛芬 75 毫克，每日 3 次。
5. 萘普生250-500毫克，每日2次

三环类，具有镇静作用

青光眼、前列腺增生、心脏传导障碍禁用

阿米替林 10-150 毫克/天

血清素再摄取抑制剂

副作用包括恶心、腹泻、失眠、
焦虑、性功能障碍

• 氟西汀（百忧解）10-80毫克/天
• 西酞普兰（Cytahexal）20-40毫克/天

β受体阻滞剂

副作用包括疲劳、胃肠不适、睡眠障碍、动脉低血压、四肢冰冷、心动过缓、性功能障碍。禁用于：哮喘、慢性阻塞性支气管炎、心力衰竭、房室传导阻滞、胰岛素依赖型糖尿病、外周血管疾病患者。

• 普萘洛尔 60-160 毫克/天
• 美托洛尔 100-200 毫克/天

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钙通道阻滞剂

• 维拉帕米 120-480 毫克/天（可能导致动脉低血压、便秘、恶心）

疗程为2-3个月。预防性治疗应与直接阻止偏头痛发作的药物联合使用。常用药物包括β受体阻滞剂、抗抑郁药、钙通道阻滞剂、抗血清素药物和抗惊厥药。治疗通常从β受体阻滞剂或抗抑郁药开始。除药物治疗外，建议配合合理的心理治疗、针灸以及针对颅骨肌肉的放松技巧。

近年来，人们已研究使用抗癫痫药物（抗惊厥药）预防偏头痛的可行性，因为它们能够降低大脑神经元的兴奋性，从而消除偏头痛发作的先决条件。抗惊厥药尤其适用于严重且频繁发作的偏头痛患者，这些患者对其他疗法无效，例如慢性偏头痛和慢性紧张性头痛。托吡酯就是这样一种药物，剂量为每日100毫克（初始剂量为每日25毫克，每周增加25毫克，每日1-2次；疗程为2-6个月）。开始治疗前，医生应仔细阅读药品说明书。

老年患者（45-50岁）的综合治疗方案可能包括血管扩张剂、益智药和抗氧化剂：吡拉西坦+桂利嗪（每日3次，每次两粒胶囊）、桂利嗪（每日3次，每次50毫克）、长春西汀（每日2-3次，每次10毫克）、二氢麦角隐亭+咖啡因-血管舒张剂（每日2-3次，每次2毫升或每日3次，每次1片）、吡拉西坦（每日2-3次，每次800毫克）、琥珀酸乙基甲基羟基吡啶（每日3次，每次125毫克）。虽然这些药物没有特定的抗偏头痛作用，但它们可能因其益智和抗氧化作用而有用。颅骨肌肉和上肩胛带肌肉出现肌筋膜综合征，多发生在疼痛侧，需要使用肌肉松弛剂（替扎尼定4-6毫克/天，托哌酮150毫克，每天2-3次，巴氯芬10毫克，每天2-3次），因为过度的肌肉紧张会引发典型的偏头痛。

有证据表明肉毒杆菌毒素对治疗偏头痛有效，尽管许多已发表的临床研究并不支持这一点。

如果偏头痛患者在发作间期患有严重干扰病情的合并症，治疗不仅应着眼于预防和阻止疼痛发作，还应着眼于对抗这些伴随偏头痛的“不良”因素（例如治疗抑郁和焦虑、恢复正常睡眠、预防自主神经紊乱、改善肌肉功能障碍、治疗胃肠道疾病）。只有这样的方法才能缓解患者在发作间期的病情，并提高他们的生活质量。

近年来，非药物疗法越来越多地用于治疗频繁且严重的偏头痛：心理治疗、心理放松、生物反馈、渐进式肌肉放松和针灸。这些方法对伴有情绪和人格障碍（抑郁、焦虑、表露型和疑病症倾向、慢性压力）的偏头痛患者最为有效。对于严重的颅膜肌功能障碍，建议进行等长收缩后放松、颈椎按摩、手法治疗和体操训练。民间疗法也用于治疗偏头痛。

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严重偏头痛发作的治疗

偏头痛发作剧烈疼痛，尤其是伴有严重恶心和呕吐的偏头痛，可能需要肠外给药。为了阻止此类发作，可以皮下注射舒马曲坦。在这种情况下，药物作用在30分钟内显现，并且其药效可持续长达4小时。二氢麦角胺 (DHE) 是一种注射剂型的麦角衍生物。它对外周动脉的血管收缩作用不如麦角胺明显，但能够有效阻止发作。二氢麦角胺可以皮下或静脉注射。静脉注射时，二氢麦角胺引起的恶心程度比麦角胺轻，但是，建议在使用 DHE 之前预先服用止吐药。

酮咯酸是一种非甾体类抗炎药，可用于治疗偏头痛，可肠外给药。对于无法耐受舒马曲坦或二氢叶酸（DHE）等血管收缩药物的患者，酮咯酸可作为麻醉性镇痛药的有效替代方案。哌替啶是一种阿片类镇痛药，常肌肉注射给药，也用于治疗严重偏头痛发作，通常也与止吐药合用。鉴于替代方案的可用性，目前仅允许在罕见发作的患者或其他药物禁忌的情况下（例如严重的外周或脑动脉疾病、缺血性心脏病或妊娠）肠外使用麻醉性镇痛药。

急诊科可使用神经安定剂治疗严重或持续性头痛，作为哌替啶或血管收缩剂的替代品。然而，氯丙嗪存在低血压风险且需要静脉注射，限制了其应用。为预防低血压，建议在使用氯丙嗪前先静脉注射500毫升等渗氯化钠溶液。氯丙嗪可在1小时后重复给药。丙氯拉嗪是氯丙嗪的替代品，无需事先输注等渗溶液即可静脉注射。30分钟后可重复给药。

除了药物治疗外，合理的心理治疗、自体训练、针灸、经皮电刺激以及基于生物反馈的方法均可用于治疗各种类型的偏头痛。考虑到颈部肌肉“束身衣”在维持头痛中的重要作用，我们提供了一个专门针对颈部、头部和肩胛带肌肉骨骼系统进行治疗的方案，包括物理治疗、特殊锻炼、牵引、触发点注射以及放松训练。

恒定磁场的作用也通过脑部实现。已证实，经脑施加恒定的造血磁场可减轻偏头痛和其他血管运动性头痛的严重程度。

偏头痛的手术治疗：颈上交感神经节切除术，尤其适用于因动脉痉挛而常发生缺血性并发症的病例。丛集性偏头痛或严重单侧偏头痛的冷冻手术——冷冻颈外动脉分支。近年来，由于偏头痛的病因复杂且疗效低下，这些方法已很少应用。

偏头痛状态的治疗

如果偏头痛发作持续超过3天，或尝试止痛无效，则首选静脉注射二氢麦角胺 (DHE)。若无禁忌症（例如妊娠、心绞痛或其他缺血性心脏病），则可在急诊科进行治疗。DHE 未经稀释，需通过静脉系统给药。为避免恶心，在注射 DHE 前静脉注射 10 毫克甲氧氯普胺，但在大多数情况下，注射六剂 DHE 后即可停用甲氧氯普胺。对于偏头痛患者，有必要了解其入院前服用的止痛药种类及剂量。由于此类患者经常服用过量止痛药，因此有必要密切监测患者是否出现巴比妥类药物或阿片类药物戒断综合征的症状。如果患者此前未服用过预防发作的药物，则建议在偏头痛缓解后开始预防性治疗。