甲状腺功能减退症的治疗

治疗各种类型甲状腺功能减退症的主要方法是使用甲状腺制剂进行替代疗法。促甲状腺激素（TSH）制剂具有致敏性，不用于治疗继发性（垂体性）甲状腺功能减退症。近期，已有研究探讨了TRH经鼻腔给药（400-800-1000毫克）或静脉注射（200-400毫克）25-30天，对因内源性刺激和分泌无生物活性TSH缺陷而导致的继发性甲状腺功能减退症患者的疗效。

最常见的家用药物是甲状腺素，从牛的干燥甲状腺中提取，以0.1或0.05克的糖衣丸形式存在。不同批次的甲状腺素中碘甲状腺原氨酸的含量和比例差异很大。大约0.1克甲状腺素含有8-10微克T3_和30-40微克T4 _。该药物的成分不稳定，这使其使用和疗效评估变得复杂，尤其是在治疗早期，需要精确的最小剂量。由于胃肠道粘膜吸收不良，药物的疗效会降低，有时甚至完全失效。

除甲状腺素外，药房网络还提供100 mcg T4 的甲状腺素片_、 20 和 50 mcg 的三碘甲状腺原氨酸片（德国），以及复方药物：thyreocomb（70 mcg T4、10 mcg T3_和150 mg 碘化钾）、thyreotom（40 mcg T4、10 _mcg T3 _）和 thyreotom forte（120 mcg T4、30 _mcg T3 _）。复方药物能更有效地抑制 TSH 分泌。甲状腺功能减退症的替代疗法需要终生进行，但暂时性疾病除外，例如在治疗毒性甲状腺肿期间或甲状腺手术切除后的早期服用过量抗甲状腺药物的情况。目前，甲状腺药物与抗甲状腺药物联合用于治疗毒性甲状腺肿，以消除其致甲状腺肿作用和过量用药，但后者并不总是足够周到；经常在消除毒性作用之前开出甲状腺激素，并且剂量过大。

治疗甲状腺功能减退症的主要原则是谨慎和循序渐进，尤其是在治疗开始时，剂量的选择要考虑患者的年龄、甲状腺功能减退症的严重程度、伴随疾病的存在以及药物的特性。认为患者年龄较小就可以在治疗初期积极使用甲状腺药物是错误的。医疗策略的决定性和限制因素不是年龄（尽管年龄也很重要），而是疾病的严重程度和未治疗的持续时间。甲状腺功能减退症越严重，任何年龄段的患者未接受替代治疗的时间越长，他们对甲状腺药物的总体敏感性就越高，尤其是心肌对甲状腺药物的敏感性，适应过程也应该越循序渐进。昏迷状态除外，此时需要采取紧急措施。

三碘甲状腺原氨酸的生物活性比甲状腺素高5-10倍。其起效迹象在4-8小时后出现，在第2-3天达到峰值，10天后完全消除。口服时，80-100%的剂量会被吸收。由于起效迅速，该药物可用于危急情况，例如甲状腺功能减退性昏迷或有发展成甲状腺功能减退性昏迷的危险。相反，三碘甲状腺原氨酸不适用于单药治疗，因为需要频繁且分次给药才能维持稳定的血药浓度。在这种情况下，发生不良心脏效应的风险会增加，尤其是在老年患者中。建议使用甲状腺素，如果缺乏甲状腺素，则建议联合用药或将小剂量的T3_与甲状腺素联合使用。由于80%的循环T3_是由甲状腺素的外周代谢形成的，只有20%来源于甲状腺，因此使用甲状腺素治疗很可能会接近真正的生理比例。该药物与三碘甲状腺原氨酸一样，在胃肠道中吸收良好，但作用较慢（半衰期为6-7天），因此无论_是口服还是静脉注射，都没有T3的许多负面特性。T3的初始剂量_应在2-5微克以内，甲状腺素为0.025-0.05克。T3的剂量最初每3-5天_增加2-5微克，每7-10天增加0.025-0.05克。使用联合药物时，初始剂量为药片的1/4-1/8。进一步增加剂量的速度更慢 - 每1-2周一次，直至达到最佳剂量。

国外研究人员建议使用甲状腺素，起始剂量为10-25 mcg，每4周增加25 mcg（最高可达100-200 mcg）。比较研究表明，25 mcg T3 相当于 100 mcg T4，主要体现在对内脏器官（心肌）的作用上，但不体现在 TSH 分泌水平上，因为 TSH 分泌对 T3 的依赖性较小_。在 T4 作用下，脂质紊乱的消除与 TSH 水平的正常化同时进行，通常甚至更快。建议的方案仅供参考。如果同时存在甲状腺功能减退症和妊娠，则需要进行全面的替代疗法，以防止流产和胎儿先天畸形。

如前所述，心动过速和/或动脉高血压不应阻止激素治疗。然而，随着甲状腺治疗的开始，心肌β-肾上腺素受体对内源性儿茶酚胺的敏感性会增加，从而导致或加剧心动过速。因此，有必要联合使用小剂量（10-40毫克/天）β-受体阻滞剂和甲状腺激素。这种药物组合会降低心血管系统对甲状腺治疗的敏感性，并缩短适应时间。对于甲状腺功能减退症患者，β-受体阻滞剂仅可与甲状腺激素联合使用。

继发性甲状腺功能减退症常合并皮质功能减退症，甲状腺激素剂量的快速增加可导致急性肾上腺功能不全。因此，应在甲状腺治疗的同时或稍早使用皮质类固醇替代疗法。对于严重甲状腺功能减退症患者，小剂量糖皮质激素（25-50 毫克可的松、4 毫克聚可托龙、5-10 毫克泼尼松龙）有助于在最初 2-4 周内适应甲状腺激素治疗。皮质类固醇对自发性甲状腺功能减退症患者的一般状况和免疫生化指标有特别好的效果。并发疾病无需中断甲状腺治疗。如果发生“新发”心肌梗死，应在治疗前几天停用甲状腺激素，并重新开具较低剂量的处方。使用甲状腺素或甲状腺素比使用三碘甲状腺原氨酸更合适。在这种情况下，应考虑到甲状腺激素增强抗凝剂作用的能力。

甲状腺功能减退性昏迷治疗的复杂性不仅取决于患者的严重程度和需要复杂的治疗措施，还取决于患者通常年龄较大，心肌对甲状腺药物的高度敏感性限制了其大剂量的使用。由于代谢平衡较低，容易发生强心苷、利尿剂、镇静剂等的过量服用。甲状腺功能减退性昏迷的治疗基于大剂量甲状腺激素和糖皮质激素的联合使用。建议以每6小时250微克的静脉注射甲状腺素开始治疗，这会导致外周组织中的激素水平在24小时内升高和饱和。然后切换到维持剂量（50-100微克/天）。然而，由于甲状腺素的作用出现得较晚并且时间更长，大多数作者建议以三碘甲状腺原氨酸开始治疗，它能明显更快地显示其一般代谢作用并更快地通过血脑屏障渗透到中枢神经系统。初始剂量为T3-100 _mcg，通过胃管给药，然后每12小时添加100-50-25 mcg，根据体温升高和临床症状的动态调整剂量。通过胃肠道粘膜吸收缓慢决定了需要静脉注射三碘甲状腺原氨酸。在没有现成的药物的情况下，它们被组合成片剂。AS Efimov等人在对甲状腺功能减退昏迷的详细描述中，基于对文献的分析，为制备用于肠外给药的三碘甲状腺原氨酸提供了具体建议。

与甲状腺激素同时应用，每2～3小时滴注或经胃管给予泼尼松龙10～15毫克或水溶性氢化可的松25毫克，以及氢化可的松50毫克肌注，每日3～4次，2～4天后逐渐减少剂量。

抗休克措施包括输注5%葡萄糖、血浆替代品和血管紧张素。去甲肾上腺素不应使用，因为它与甲状腺药物合用会加重冠状动脉功能不全。应限制液体输注（每日不超过1000毫升），以防止心脏超负荷和低钠血症恶化。然而，低钠血症可以通过足量的糖皮质激素来纠正。强心苷是适应症，但由于心肌敏感性增加，容易出现过量症状。氧疗可用于消除酸中毒和改善肺通气，在严重情况下，需要控制呼吸。为防止进一步散热，建议使用毯子包裹患者进行被动保温，缓慢升高室温（每小时1摄氏度），直至不超过25摄氏度。不建议使用主动表面加热（加热垫、反射器），因为外周血管扩张会恶化内脏器官的血液动力学。待意识恢复，一般情况好转，心率、呼吸恢复正常后，维持所需甲状腺药物剂量，逐渐停用糖皮质激素。

对于动脉粥样硬化、高血压、心绞痛和心肌梗死患者，甲状腺功能减退的完全补偿不应实现：维持轻度甲状腺功能减退在一定程度上可以避免药物过量。促甲状腺激素和甲状腺激素在血液中的水平恢复正常本身并非最终目的，尽管促甲状腺激素（TSH）下降的速度和程度可以指示补偿的速度和剂量的充足性。

大量研究表明，心肌受体对甲状腺激素（尤其是T3 _）的敏感性远高于垂体受体。因此，临床药物过量症状的出现时间远早于血液中TSH水平恢复正常的时间。在选择适当剂量和评估有效性时，应关注临床症状的动态变化、心电图、血脂谱的改善以及跟腱反射时间的正常化。在剂量稳定之前，每次增加剂量后都应进行心电图监测。如有指征，可使用冠状动脉血管扩张剂和强心苷。然而，应该记住，甲状腺激素会降低心肌对强心苷的敏感性，而在甲状腺功能减退症中，由于代谢缓慢，很容易出现甲状腺激素过量症状。应至少每年重新评估一次代偿情况，尤其是对于老年患者。应考虑许多改变代偿稳定性的因素。因此，冬季甲状腺药物需求量会增加，但随着年龄增长（超过60岁），需求量反而会减少。需要3-6个月才能达到补偿效果。甲状腺素的每日剂量为1-2片，甲状腺梳为1.5-2.5片，甲状腺素为2-4片。对于外周甲状腺激素抵抗的患者，每日剂量应明显高于正常水平。

患者的生活预后良好。甲状腺治疗效果的最初症状在第一周结束时即可显现，表现为畏寒症状减轻，有时尿量增加。然而，即使在甲状腺功能恢复正常后，体液潴留仍可能持续存在，提示血管加压素分泌不足。在最初的6-9周内，患者工作能力可恢复50%，并出现脂肪分解对体力活动的影响，并可静脉注射去甲肾上腺素，甲状腺素剂量为80-110微克，但通常并非最后一次。

在评估患者的工作能力时，应考虑这些数据，以免重症患者被迫重返工作岗位。代偿性甲状腺功能减退症患者的工作能力通常能够得到保留。