鼻窦炎治疗

由于急性鼻窦炎是一种传染病，医生自然会将注意力主要集中在抗菌治疗上。然而，鼻旁窦的炎症过程发生在一些特殊情况下，例如鼻腔封闭、引流功能受损、纤毛上皮功能受损以及鼻窦通气障碍。遗憾的是，儿科医生在大多数情况下并未考虑到所有这些因素。

这就是为什么我们将重点关注局部治疗，在很多情况下，局部治疗无需使用抗生素就能产生积极的效果。

主要目的是改善鼻窦引流，这可以通过使用血管收缩剂（减充血剂）来实现。它们可以消除鼻黏膜肿胀，改善鼻涕通过自然开口排出。目前，市面上有各种各样的血管收缩剂，其作用机制略有不同。主要药物广为人知：萘甲唑啉（萘西嗪、萨诺林）、加拉唑啉、羟甲唑啉（Nazivin），适用于儿童剂量。Nazivin 还有一个额外的优势——作用时间长（长达 12 小时）。最好使用气雾剂，因为喷雾能均匀分布在鼻腔黏膜上，从而产生更持久、更显著的治疗效果。在严重鼻漏阶段，尤其是流出脓性鼻涕时，不应使用油性减充血剂，因为它们会轻微降低纤毛上皮的功能，从而减少鼻窦内容物流入鼻腔。注意将药物注入鼻腔的技术。患儿的头部应略微向后倾斜，并转向疼痛侧。如果由医生在鼻镜检查下给药，最好仅用血管收缩剂润滑中鼻道区域（半月裂）。

从病因学角度来看，影响黏液纤毛清除系统的黏液活性药物至关重要。这些药物可以是全身性的（直接和间接作用），也可以是局部性的（利诺氟粘液）。

近年来，鼻窦导管已成功应用于渗出性浆液性和卡他性急性鼻窦炎，无需穿刺鼻窦即可主动（通过鼻腔内产生负压）改善引流。传统的置换治疗方法仍然具有重要意义。

上颌窦穿刺不仅用于诊断（以便研究内容物），也用于治疗。穿刺是在局部麻醉下，用一根特殊的针头通过下鼻道进行。穿刺可以在幼儿时期进行——对于化脓性或复杂的鼻窦炎非常有效。可以通过穿刺针注射药物，包括抗生素。此外，还有一些复合药物，例如氟美施康（flumucil-antibiotic），它既能作为抗菌剂（甲砜霉素），又能作为黏液活性剂，已被正式批准用于鼻窦内给药。

物理疗法在急性鼻窦炎中已得到广泛应用：超高频、激光照射、血液紫外线照射、微波疗法、电泳、超声药物透入疗法等。一些作者指出，使用天然制剂（sinupret）、顺势疗法制剂（我们特别注意到使用肉桂酸辛酯时效果良好）、芳香疗法时会产生积极效果。

急性鼻窦炎的合理抗生素治疗

在急性鼻窦炎的初期，正确选择针对主要病原体有效的药物、剂量及给药方案、抗生素的给药途径、以及确定微生物对所用药物的敏感性是至关重要的。

引起急性细菌性鼻窦炎的病原体

流感嗜血杆菌	12.5%
金黄色葡萄球菌	3.6%
化脓性链球菌	1.8%
卡他莫拉菌	1.8%
厌氧菌	14.3%
其他	7.1%
肺炎链球菌+其他	7.1%
肺炎链球菌+流感嗜血杆菌	3.6%
肺炎链球菌	48.2%

引起急性鼻窦炎的细菌是鼻腔和鼻咽部正常菌群的代表，它们在特定条件下会进入鼻旁窦（鼻窦通常被认为是无菌的）。自20世纪下半叶以来的研究表明，病原菌谱保持相对稳定，其中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌（50-70%）在该疾病的发展中起主要作用。较少见的病原菌包括卡他莫拉菌、化脓性链球菌、中间链球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌等。

与此同时，急性鼻窦炎主要病原体对抗生素的敏感性变化令人担忧。据国外研究人员观察，肺炎球菌对青霉素和大环内酯类药物的耐药性呈上升趋势，流感嗜血杆菌对氨基青霉素的耐药性也呈上升趋势。国内数据与国外数据存在差异：在俄罗斯中部地区，从急性鼻窦炎中分离出的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌对氨基青霉素和头孢菌素类药物仍保持较高的敏感性。然而，对复方新诺明的耐药性较高：40.0%的肺炎链球菌和22.0%的流感嗜血杆菌表现出中度至高度耐药性。

肺炎链球菌和流感嗜血杆菌对抗菌药物的敏感性

抗生素	肺炎链球菌的敏感性，％	流感嗜血杆菌的敏感性，％
青霉素	97	-
氨苄西林	100	88.9
阿莫西林	100	-
阿莫西林/克拉维酸盐	100	100
头孢呋辛	100	88.9
头孢布坦	90.9	100
复方新诺明	60.6	77.8

选择抗生素

急性和加重性慢性鼻窦炎的抗菌治疗的主要目标是根除感染并恢复患侧鼻窦的无菌状态。抗菌治疗的起始时间问题至关重要。在疾病初期，根据临床表现，可能难以区分急性鼻窦病毒感染 (ARVI)（无需使用抗菌药物）和急性细菌性鼻窦炎（抗菌药物在治疗中起主要作用）。一般认为，如果尽管进行了对症治疗，ARVI 症状持续超过 10 天而无改善或病情进展，则有必要使用抗菌药物。为了确定具体的病原体及其敏感性，需要对患侧鼻窦进行穿刺，然后对获得的样本进行微生物学研究。根据该地区典型病原体及其对抗菌药物的敏感性数据，根据具体病例经验性地开具药物。

选择治疗急性鼻窦炎的抗生素的基本原则：

• 对抗主要病原体（主要对抗肺炎链球菌和流感嗜血杆菌）的活性；
• 如果抗菌药物在特定地区或人群中广泛传播，则有能力克服这些病原体对抗菌药物的耐药性；
• 良好地渗透到鼻窦粘膜中，达到高于给定病原体的最低抑制浓度的浓度；
• 两次给药之间 40-50% 的时间维持血清浓度高于最低抑制浓度。

综合以上所有因素，治疗急性鼻窦炎的首选药物应为口服阿莫西林。在所有可供口服的青霉素和头孢菌素类药物中，包括第二代和第三代头孢菌素，阿莫西林对耐青霉素肺炎球菌的活性最强。它在血清和鼻旁窦粘膜中的浓度很高，超过了主要病原体的最低抑菌浓度，很少引起不良反应（主要来自消化道），并且使用方便（每日口服3次，与食物摄入无关）。阿莫西林的缺点包括易被β-内酰胺酶破坏，而β-内酰胺酶可产生流感嗜血杆菌和莫拉菌。这就是为什么它的替代品（特别是在治疗无效或复发的情况下）是阿莫西林/克拉维酸：一种由阿莫西林和β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸组成的复合药物。

第二代头孢菌素——头孢呋辛（头孢西汀）、头孢克洛，以及第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮等）在治疗急性鼻窦炎方面均有较好的疗效。近年来，广谱氟喹诺酮类药物开始出现，这些药物对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌均有较好的疗效。这类药物尤其包括格帕沙星（氟喹诺酮类药物禁用于儿童）。

大环内酯类药物目前被视为二线抗生素，主要用于治疗β-内酰胺类过敏。在大环内酯类药物中，阿奇霉素和克拉霉素可用于治疗急性鼻窦炎，但其对肺炎球菌和流感嗜血杆菌的清除率低于阿莫西林。红霉素不推荐用于治疗急性鼻窦炎，因为它对流感嗜血杆菌没有活性，此外还会对消化道造成许多不良反应。

在四环素类药物中，只有强力霉素对治疗急性鼻窦炎仍然足够有效，但只能用于成人和 8 岁以上的儿童。

特别值得一提的是一些常用药物，例如复方新诺明（比塞普托、赛普林等）、林可霉素和庆大霉素。许多国外资料显示，复方新诺明被认为是治疗急性鼻窦炎的高效药物。然而，已发现肺炎球菌和流感嗜血杆菌对复方新诺明有较高的耐药性，因此应限制其使用。林可霉素不推荐用于治疗鼻窦炎，因为它对流感嗜血杆菌无效，庆大霉素的情况也类似（它对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌无效）。

对于严重和复杂的鼻窦炎病例，抗菌治疗有所不同。在这种情况下，应优先考虑能够覆盖所有可能病原体并克服微生物耐药性的药物或药物组合。

抗菌药物给药途径

绝大多数情况下，抗菌药物应口服。门诊病人的肠外给药应是例外。在医院环境中，如果病情严重或出现并发症，治疗应从肠外（最好是静脉）给药开始，然后随着病情好转，改用口服（阶梯疗法）。阶梯疗法涉及两阶段使用抗菌药物：首先，肠外给药，然后，当病情尽快好转（通常在第 3-4 天）时，改用相同或具有相似活性谱的药物进行口服。例如，静脉注射阿莫西林+克拉维酸或肌肉注射氨苄西林+舒巴坦 3 天，然后口服阿莫西林/克拉维酸或静脉注射头孢呋辛 3 天，然后口服头孢呋辛（阿西汀）。

抗菌治疗持续时间

关于急性鼻窦炎抗菌治疗的疗程，目前尚无统一的观点。不同来源的推荐疗程为3至21天。大多数专家认为，单次鼻窦感染应使用10至14天的抗菌药物。

最后，关于急性鼻窦炎抗菌药物的给药方案。除了患儿病情的严重程度外，当然还需要考虑患者在过去1-3个月内是否接受过抗生素治疗。

首次发生急性鼻窦炎或过去 1-3 个月未接受过抗生素治疗的儿童的抗生素给药方案

抗生素	剂量，（mg-kg）/天	多重性	课程（天数）	接待特点
首选药物
阿莫西林	40	3	7	口服，与食物无关
替代药物
阿奇霉素	10	1	3	餐前1小时口服
克拉霉素	15	2	7	口服，与食物无关
罗红霉素	5-8	2	7	餐前15分钟口服

对于过去 1-3 个月内接受过抗生素治疗、病情频繁、病程严重且阿莫西林无效的儿童，应采用抗生素的给药方案治疗急性鼻窦炎。

抗生素

剂量，（毫克/公斤）/天

多重性

课程（天）

接待特点

首选药物

阿莫西林/克拉维酸盐

40毫克（阿莫西林）

3

7

进餐时口服

替代药物

头孢呋辛（Axetil）	三十	2	7	进餐时口服
头孢曲松	50	1	3	肌肉注射
阿奇霉素	10	1	5	口服，餐前1小时

特别需要注意的是，对于2岁以下儿童的中度和重度感染，必须使用抗生素。

最后，我想强调的是，全身抗生素治疗必须与专科医生进行的积极局部治疗相结合。只有这样，才能避免并发症、复发或转为慢性疾病。

与其他专家会诊的指征

如果治疗没有效果，中度、重度和复杂形式 - 请咨询耳鼻喉科医生。

住院指征

幼儿期、中度、重度和复杂形式的鼻窦炎。

窦源性眼眶和颅内并发症

鼻旁窦四周环绕着眼眶，窦壁很薄。这种结构以及常见的血管系统使炎症易于蔓延至眼部。感染蔓延至眼眶的主要途径是接触传播和血管传播。首先，感染会侵袭骨膜，然后脓液在骨与骨膜之间积聚，形成骨膜下脓肿。在某些情况下，会发生血栓性静脉炎，感染的血栓会通过眼眶静脉扩散，形成眼眶蜂窝织炎。在这种情况下，感染会蔓延至海绵窦。因此，眼眶窦源性并发症可分为：眼眶骨膜炎、骨膜下脓肿、眼睑脓肿、眼球后脓肿、蜂窝织炎、眼眶组织静脉血栓形成。

儿童的额窦源性颅内并发症相对少见，其与额窦的形态有关，额窦的后壁与大脑额叶相邻。此类病例的初期，硬脑膜和额窦骨壁之间会积聚脓液，形成硬膜外脓肿。之后，硬脑膜融化，形成硬膜下脓肿，这常常导致弥漫性化脓性脑膜炎或大脑额叶脓肿。

预报

通过早期诊断和及时治疗，通常可以获得良好的结果。