膀胱输尿管反流的治疗

膀胱输尿管反流的现代治疗包括一系列措施（治疗和手术），旨在消除反流病因并消除其后果。膀胱输尿管反流的治疗当然取决于其病因和形式。

如果疾病的病因是膀胱炎症，则患者（主要为女孩）通常会出现轻微的肾功能障碍和 I-II 期疾病。在这种情况下，膀胱镜检查会发现患者慢性膀胱炎的特征性体征，其开口位于正常位置，并根据 Lyon 理论呈裂缝状或圆锥形。有必要评估患者先前进行的保守治疗的有效性：如果药物使用不规律或缺乏复杂的致病治疗，则应进行保守治疗。如果先前进行的治疗（超过 6-8 个月）没有效果并且检测到肾功能恶化，则无需继续治疗：在这种情况下，需要进行手术矫正。如果确定积极的动态，则继续保守治疗。对于该组的大多数患者，膀胱镜检查会诊断出慢性膀胱炎，并且还会确定输尿管的解剖开口位于膀胱三角的正常位置。

膀胱输尿管反流的药物治疗

保守治疗旨在消除炎症并恢复逼尿肌功能。女孩的综合治疗需与儿科妇科医生共同进行。制定治疗方案时，需考虑慢性膀胱炎的病程特点，尤其是在女孩和成年女性中。消除泌尿生殖系统感染是继发性膀胱输尿管反流治疗的关键环节。现代抗菌治疗方案：

• β-内酰胺半合成氨基青霉素：
• 阿莫西林与克拉维酸-每天40毫克/千克，口服7-10天;
• 第二代头孢菌素：头孢呋辛20-40mg/kg/天（分2次）7-10天：头孢克洛20-40mg/kg/天（分3次）7-10天；
• 第三代头孢菌素：头孢克肟 8 mg/kg/天（分 1 或 2 次服用）7-10 天；头孢布烯 7-14 mg/kg/天（分 1 或 2 次服用）7-10 天；
• 磷霉素1.0-3.0g/天。

使用杀菌药物（抗生素）后，需要进行长期膀胱输尿管反流的尿路感染治疗：

• 硝基呋喃衍生物：呋喃妥因5-7mg/kg/天，口服，持续3-4周；
• 喹诺酮衍生物（非氟化）：萘啶酸 60 mg/kg/天，口服，共 3-4 周；吡哌酸 400-800 mg/kg/天，口服，共 3-4 周；硝唑啉 10 mg/kg/天，口服，共 3-4 周：
• 磺胺类药物：复方新诺明240-480毫克/天，口服3-4周，

为了提高大龄儿童膀胱炎的治疗效果，可采用局部治疗——膀胱内注射装置。对于病情严重的患者，应谨慎使用。务必记住，溶液体积不应超过20-50毫升。

膀胱内安装解决方案：

• 银蛋白盐
• 索高塞利；
• 氢化可的松；
• 氯己定；
• 呋喃西林。

疗程为5-10次，大疱性膀胱炎需重复2-3个疗程。局部治疗配合物理治疗可提高疗效。

如果疾病的病因是神经源性膀胱功能障碍，则治疗应以消除逼尿肌功能障碍为目标。对于逼尿肌反射减弱和逼尿肌括约肌无力，并伴有大量残余尿的情况，通常使用尿道导管进行膀胱引流，并在此基础上进行膀胱输尿管反流的保守病因治疗。

消除泌尿道功能障碍是一项复杂的任务，需要很长时间。

如果出现逼尿肌反射低下的情况，建议：

• 强制排尿（每 2-3 小时一次）；
• 海盐浴；
• 甘氨酸10mg/kg/天，口服，持续3-4周；
• 甲基硫酸新斯的明、氯化钙电泳；膀胱区超声暴露；电刺激；
• 无菌间歇性膀胱导尿。

对于逼尿肌过度活动，建议：

• 托特罗定2毫克/天口服，持续3-4周；
• 奥昔布宁10毫克/天，口服，持续3-4周；
• 口服曲司氯铵 5 毫克/天，持续 3-4 周；
• 每天口服 5 mg/kg 吡卡米隆，持续 3-4 周；
• 口服丙咪嗪 25 毫克/天，持续 4 周；
• 去氨加压素（尿失禁）0.2毫克/天，口服3-4周
• 膀胱输尿管反流的物理治疗：用阿托品、罂粟碱进行电泳；对膀胱区域进行超声波照射；使用放松技术对膀胱进行电刺激；磁疗；
• 生物反馈。

膀胱输尿管反流的物理治疗具有辅助性质，但在提高治疗效果方面起着重要作用；它既可用于治疗膀胱的神经源性功能障碍，也可用于治疗泌尿道的炎症性疾病。

患者最常见的IBO病因是先天性后尿道瓣膜。治疗方法包括带瓣尿道经皮电切术（TUR）。

膀胱输尿管反流的外科治疗

膀胱输尿管反流手术治疗适用于保守治疗无效、疾病为III-V期、肾功能下降30%以上或进行性丧失功能、泌尿系统持续感染及复发性肾盂肾炎、输尿管口缺陷（扩张、侧方异位、输尿管旁憩室、输尿管疝、上尿路双倍等）。

中度肾功能损害与疾病 I-II 期相结合，是内镜治疗的指征，该治疗包括在输尿管口下进行微创经尿道粘膜下注射生物植入物（特氟隆糊剂、硅胶、牛胶原蛋白、透明质酸、聚丙烯酰胺水凝胶、血浆凝块、自体成纤维细胞和软骨细胞培养物等）。通常，最多注射 0.5-2 毫升凝胶。该方法是微创的。因此，操作通常在一天一次的医院进行，并且可以重复植入。该手术不需要气管内麻醉。应当注意，当输尿管口位于 Lieto 三角之外、口持续张开或膀胱内有急性炎症过程时，内镜矫正无效甚至无效。

肾功能下降超过30%且伴有任何程度的疾病、输尿管口异位、口持续性张开、反流口区域存在膀胱憩室、膀胱输尿管连接处反复手术、内镜下矫正口无效，均有进行输尿管膀胱吻合术（输尿管膀胱结石造口术）的指征。

文献中描述了200多种膀胱输尿管吻合口矫正方法。膀胱输尿管反流的手术治疗是在气管内麻醉下，经髂区切口，按照Pirogov入路或Pfannenstiel入路进行腹膜外手术。

现代抗反流手术的主要病理意义在于延长膀胱内输尿管，这通过创建一条供输尿管通过的黏膜下隧道来实现。传统上，膀胱输尿管连接处的重建手术可分为两大类。第一类外科手术是通过打开膀胱进行的手术（膀胱内或经膀胱技术）。这类手术包括根据Cohen、Politano-Leadbetter、Glenn-Anderson、Gilles-Vernet等人的手术。第二类（膀胱外技术）包括根据Leach-Paeguar、Barry等人的手术。

Cohen 输尿管膀胱造口术是通过膀胱前壁的切口进行的，其原理是将输尿管膀胱内部分重新植入新形成的黏膜下隧道中以延长输尿管。这种方法的特殊并发症包括膀胱三角 (Lieto) 和输尿管近膀胱部分出血，以及术后膀胱炎。Lieto 三角术后出血与膀胱血液供应最丰富的区域形成黏膜下隧道有关，这是由于解剖特点造成的。输尿管近膀胱部分术后出血是由于盲目牵引输尿管穿过黏膜下隧道时区域动脉和静脉丛破裂所致。这两种出血都需要反复修复手术伤口、止血，并会降低重建整形手术的效果。由于采用经膀胱入路，科恩输尿管膀胱吻合术的特点和弱点在于无法在再植入前拉直扩张的输尿管的扭结并进行建模，而这种需要出现在疾病的 IV 期和 V 期。

Politano-Lidbetter 输尿管膀胱吻合术的基础是建立膀胱黏膜下隧道。该技术的特点是广泛地打开膀胱并在三个地方切开膀胱黏膜以建立隧道，同时将输尿管从膀胱外部切断，因为这种方法涉及切除扩张的输尿管。Politano-Lidbetter 手术的特殊并发症是由于吻合技术导致输尿管膀胱前部分成角，以及形成无法通过内镜矫正的膀胱输尿管吻合口狭窄。输尿管成角的特征性 X 射线症状是其变成鱼钩状。在实践中，这大大降低了必要时进行肾导管插入术的可能性（例如，在泌尿系统结石的情况下）。

任何年龄段的患者，膀胱输尿管反流的开放性手术治疗均需在气管内麻醉下进行。对于双侧病变，无论外科医生的经验如何，手术干预时间至少为一个半小时。

膀胱外输尿管膀胱吻合术是治疗儿童膀胱输尿管反流最有效的外科手术。输尿管膀胱吻合术的目的是建立可靠的膀胱输尿管连接瓣膜机制，形成足够的输尿管管腔，使其不影响尿液的自由排出。膀胱外输尿管膀胱吻合术技术完全符合要求。采用膀胱外技术可以避免打开膀胱（逼尿肌的广泛解剖），同时可以在膀胱壁的任何部位（选择无血管区）形成黏膜下隧道。隧道的长度也可以由术者任意选择。

重复肾是泌尿系统最常见的畸形之一。72%的病例影响双肾的下半部分，20%的病例影响双肾的两半，8%的病例影响上半部分。韦格特-迈耶定律解释了完全重复肾下半部分易发生膀胱输尿管反流的原因，该定律认为下半部分的输尿管开口于输尿管三角外侧，膀胱内部分较短。当诊断双肾单半或双半存在疾病时，需要对一侧或两侧输尿管进行抗反流手术，在少数情况下，还需要进行输尿管-输尿管吻合术。

根据多位作者的综合数据，膀胱输尿管反流手术治疗后，93%-98%的患者症状消失，30%的患者肾功能改善，55%的患者指标稳定。儿童患者阳性结果出现率更高。

术后所有患者均需接受3-4天的预防性抗菌治疗，随后过渡到3-6个月的尿路感染治疗。

如果膀胱输尿管反流治疗成功，则必须对患者进行为期5年的随访。在此期间，患者在前两年每6个月接受一次控制检查，之后每年一次。每3个月进行一次门诊尿检监测。在随访检查中，患者需接受泌尿系统超声检查、膀胱造影和肾功能放射性同位素检查。如果发现泌尿系统感染，则需进行长期尿路抗菌治疗，每晚使用一次低剂量尿路抗菌剂。对于既往患有膀胱输尿管反流的孕妇，应特别注意其泌尿系统状况；由于这类患者罹患肾病和妊娠并发症的风险较高，因此治疗此类疾病至关重要。