头痛诊断

根据 ICGB-2 标准，对于原发性头痛，病史、体格检查、神经系统检查以及其他研究方法均未发现器质性疼痛病因，即排除了头痛的继发性特征。继发性头痛的特点是头痛发作与疾病初起之间存在密切的时间关系，在疾病加重期间头痛的临床表现加重，并且头痛病程随着症状减轻或疾病治愈而缓解。可以通过收集病史、体格检查、神经系统检查以及其他研究方法来确定头痛的病因。

原发性头痛的诊断仅基于症状和病史资料。

询问头痛患者的问题

您经历过多少种类型的头痛？（您应该详细询问每一种）

发生时间及持续时间	你为什么现在去看医生？ 您头痛多久了？ 它们发生的频率是多少？ 这是什么类型的疼痛：偶发性疼痛还是慢性疼痛（持续性疼痛或几乎持续性疼痛）？ 它能持续多久？
特点	强度。 疼痛的性质（质量）。 本地化和分销。 预兆（前驱症状）。 相关症状。 头痛发作后的状态（头痛后遗症）
原因	诱发因素（疼痛触发因素）。加重或缓解头痛的因素。家族中是否有类似头痛病史
头痛对患者的影响及采取的措施	头痛发作期间的患者行为。 发作期间日常活动和表现受损的程度。 治疗头痛需要服用什么药物？效果如何？
攻击之间的状态	症状持续存在吗？或者您感觉良好吗？其他相关疾病（共病）。情绪状态

体格检查

绝大多数原发性头痛患者在体格检查中不会出现任何神经系统症状。只有丛集性头痛发作时才会伴有明显的植物神经症状：流泪、流鼻涕、出汗。头痛发作时，患者应警惕的症状是高热和局部神经系统体征。然而，如果医生对头痛的良性性质有任何怀疑，并且存在相关症状，则有必要进行全面检查（CT、MRI、脑电图、超声多普勒、腰椎穿刺、神经眼科检查等），以排除头痛的器质性病因。

头痛的危险信号

信号	可能的原因
突然出现严重的雷击样头痛	蛛网膜下腔出血
伴有非典型先兆的头痛（持续超过1小时或伴有四肢无力症状）	短暂性脑缺血发作或中风
无偏头痛病史的患者出现先兆但不伴头痛	短暂性脑缺血发作或中风
服用激素避孕药时首次出现的先兆	中风风险
一名 50 岁以上的患者新发头痛	颞动脉炎
儿童首次头痛	颅内肿瘤
头痛持续数周、数月，逐渐加重	渐进式体积加工
头部位置改变或颅内压升高引起的负荷（体力消耗、咳嗽、用力、打喷嚏）会导致头痛加剧	颅内肿瘤

有癌症、HIV 感染或免疫缺陷病史的患者新发头痛

其他危险信号：意识改变（昏迷、意识混乱或记忆丧失）、出现局灶性神经系统体征或全身性疾病症状（发烧、关节痛、肌痛）

头痛诊断的实验室和仪器方法

对于原发性头痛，大多数传统的检查方法（脑电图 (EEG)、脑回波 (REG)、头颅 X 线摄影、神经影像学方法 - CT 和 MRI）均无法提供足够的信息，也就是说，它们无法揭示导致头痛的病理机制。经颅多普勒脑电图 (TCDG) 和脑血管双功能扫描显示，许多患者表现出非特异性改变：静脉流出障碍的征象、部分动脉盆腔血流速度降低、椎动脉血流受椎体发生的影响。颈椎 X 光检查通常可发现营养不良和变形性改变。如果怀疑存在症状性头痛，则需要进行其他检查，包括神经影像学检查以及专科医生（神经眼科医生、脊椎神经科医生、神经外科医生、精神科医生）会诊。

需要注意的是，一个病人可能同时出现几种类型的头痛，因此，一个病人可能会有几种诊断（如果确定了几种诊断，则应按照对病人的重要性顺序排列）。

如果头痛有多种类型，为了明确其性质，可以建议患者记录头痛日记，这有助于区分不同类型的头痛。这样的日记有助于医生做出诊断，并客观评估患者使用的止痛药数量。以下是主要的头痛类型：

• 偏头痛；
• 紧张性头痛；
• 丛集性头痛和其他三叉神经自主神经性头痛；
• 其他原发性头痛。

此外，本节将重点讨论一种良性继发性头痛——药物性头痛或过度使用性头痛，这类头痛常伴随偏头痛和紧张性头痛。近年来，过度使用性头痛的发病率显著上升。

严重头痛的检查

对于急诊科收治的严重头痛患者，如果没有快速诊断，就无法获得最佳治疗。第一步是确定患者是原发性严重头痛发作，还是继发性疼痛，且与潜在危险疾病相关。病史和体格检查的某些要素是鉴别诊断的关键。

记忆数据显示头痛与“严重”疾病之间存在联系

1. 如果患者之前从未出现过类似的头痛，则症状性头痛的可能性会增加。如果之前数月或数年内出现过类似的头痛发作，则提示病情较为轻微。40岁以上，首次偏头痛发作的可能性会降低，而肿瘤或其他颅内病变的可能性则会升高。
2. 如果头痛突然发作，几分钟内达到最剧烈程度，并持续数小时，则应进行认真检查。蛛网膜下腔出血引起的头痛，患者描述为“感觉就像有人用棒球棒击中头部”。原发性头痛，例如偏头痛或紧张性头痛，疼痛至少会在半小时或一小时内达到最剧烈程度。丛集性头痛虽然疼痛加剧迅速，但通常持续时间不超过3小时。
3. 如果意识或精神状态改变在头痛之前或同时发生，则需要进一步评估。虽然偏头痛患者可能显得疲倦，尤其是在长时间呕吐或使用大剂量止痛药后，但在原发性头痛中，意识混乱或意识模糊的情况极为罕见。这些症状更有可能提示颅内出血或中枢神经系统感染，尽管它们也可能出现在诸如基底型偏头痛等定义不清且诊断困难的综合征中。
4. 颅外部位（例如肺、鼻旁窦、乳突）近期或伴随感染会增加继发性头痛的风险。这些感染灶可能成为后续中枢神经系统感染（例如脑膜炎或脑脓肿）的诱因。
5. 如果剧烈运动或用力后，或头部和颈部创伤后不久出现头痛，应考虑蛛网膜下腔出血或颈动脉夹层。运动诱发的头痛和性交性偏头痛相对少见。剧烈运动后迅速发作的头痛，尤其是在轻度头部和颈部创伤的情况下，应怀疑颈动脉夹层或颅内出血。
6. 疼痛从颈线以下蔓延至背部并不是偏头痛的典型症状，可能表明感染或出血导致脑膜受到刺激。

可能有助于诊断严重头痛的其他病史数据

1. 家族史：偏头痛往往在家族中遗传，而继发性头痛通常是偶尔发生的。
2. 服用的药物。某些药物可能会引起头痛，而抗凝剂和口服抗生素则提示可能有出血或未经治疗的中枢神经系统感染。
3. 神经系统疾病史。先前残留的神经系统症状可能会使检查结果的解释变得复杂。
4. 头痛的定位。良性头痛往往会改变一侧和位置，至少有时是这样。

具有诊断意义的检查数据

1. 颈部僵硬提示患有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
2. 视神经乳头水肿是颅内压升高的征兆，提示可能有肿瘤或出血，因此需要进一步检查。
3. 任何性质的意识或定向障碍都需要紧急进行额外检查。
4. 中毒的外部症状。发烧并非原发性头痛的典型症状。即使体温略有升高，以及持续性心动过速或心动过缓，也应被视为可能存在传染病的征兆。
5. 任何以前未被注意到的神经系统症状。

新的症状，例如轻微瞳孔不对称、Barre 试验中手臂下垂并内旋、病理足征，会增加发现严重颅内疾病的可能性。由于神经系统状态可能发生变化，因此在短时间内对患者进行动态检查非常重要。

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