原发性醛固酮增多症 - 信息概览

原发性醛固酮增多症（Conn综合征）是由肾上腺皮质自主分泌醛固酮（由于增生、腺瘤或癌变）引起的醛固酮增多症。症状和体征包括发作性乏力、血压升高和低钾血症。诊断包括测定血浆醛固酮水平和血浆肾素活性。治疗取决于病因。如果可能，应切除肿瘤；对于增生，螺内酯或相关药物可使血压恢复正常，并消除其他临床症状。

醛固酮是肾上腺产生的最强效的盐皮质激素。它调节钠的潴留和钾的流失。在肾脏中，醛固酮使钠从远端小管腔转移到肾小管细胞，交换钾和氢。在唾液腺、汗腺、肠黏膜细胞以及细胞内外液的交换中也观察到了同样的效果。

醛固酮的分泌受肾素-血管紧张素系统调节，其次受促肾上腺皮质激素（ACTH）调节。肾素是一种蛋白水解酶，在肾脏的肾小球旁细胞中积聚。肾小球入球血流量和血流速度的下降会诱导肾素的分泌。肾素将肝脏血管紧张素原转化为血管紧张素I，后者又被血管紧张素转换酶转化为血管紧张素II。血管紧张素II会导致醛固酮的分泌，并在较小程度上导致皮质醇和脱氧皮质酮的分泌，这些物质也具有升压活性。醛固酮分泌增加会导致水钠潴留，从而增加循环血容量并减少肾素的分泌。

原发性醛固酮增多症综合征由J. Conn（1955年）描述，其与肾上腺皮质中一个产生醛固酮的腺瘤（醛固酮瘤）有关，切除该腺瘤后患者完全康复。目前，原发性醛固酮增多症这一概念涵盖了一系列临床和生化症状相似但发病机制不同的疾病，这些疾病均源于肾上腺皮质过量且不依赖（或部分依赖）肾素-血管紧张素系统产生醛固酮。

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原发性醛固酮增多症的病因是什么？

原发性醛固酮增多症可能由肾上腺皮质肾小球层细胞的腺瘤（通常为单侧）引起，或由肾上腺癌或增生（较少见）引起。肾上腺增生症在老年男性中更为常见，其双侧肾上腺功能亢进，且无腺瘤。由于11-羟化酶缺乏导致的先天性肾上腺增生症以及显性遗传的地塞米松可抑制性醛固酮增多症也可能出现这种临床表现。

原发性醛固酮增多症的病因和发病机制

原发性醛固酮增多症的症状

可发生高钠血症、高血容量和低钾性碱中毒，导致阵发性虚弱、感觉异常、短暂性瘫痪和手足搐搦症。舒张期高血压和伴有多尿多饮的低钾性肾病常见。许多病例仅表现为轻度至中度高血压。水肿不常见。

原发性醛固酮增多症的症状

原发性醛固酮增多症临床病例

患者 M.，女，43 岁，因头痛、头晕、血压升高（最高可达 200/100 毫米汞柱，舒适血压为 150/90 毫米汞柱）、全身肌肉无力、腿抽筋、全身无力、容易疲劳，于 2012 年 1 月 31 日入住喀山共和国临床医院内分泌科。

病史。病情逐渐发展。五年来，患者血压持续升高，并因此在其居住地接受治疗师的观察，并接受降压治疗（依那普利）。约三年前，患者开始出现周期性腿部疼痛、抽筋和肌肉无力症状，这些症状无明显诱因，通常在2-3周内自行缓解。自2009年以来，患者已在多家医疗机构的神经内科住院治疗6次，诊断为：慢性脱髓鞘性多发性神经病，亚急性发展性全身性肌无力。其中一次发作伴有颈部肌肉无力和头部下垂。

输注泼尼松龙和极化合剂后，几天内病情有所好转。血液检查结果显示，钾含量为2.15毫摩尔/升。

2011年12月26日至2012年1月25日，她在共和国临床医院住院治疗，主诉全身肌肉无力和周期性腿部抽筋。检查结果如下：2011年12月27日血液检查：丙氨酸转氨酶（ALT）29单位/升，天冬氨酸转氨酶（AST）14单位/升，肌酐53微摩尔/升，钾2.8毫摩尔/升，尿素4.3毫摩尔/升，总蛋白60克/升，总胆红素14.7微摩尔/升，肌酸磷酸激酶（CPK）44.5，乳酸脱氢酶（LDH）194，磷1.27毫摩尔/升，钙2.28毫摩尔/升。

2011 年 12 月 27 日的尿液分析：比重 - 1002、蛋白质 - 痕量、白细胞 - 视野内 9-10 个、上皮细胞 - 视野内 20-22 个。

血液中的激素：游离 T3 - 4.8、游离 T4 - 13.8、TSH - 1.1 μE/l、皮质醇 - 362.2（正常值 230-750 nmol/l）。

超声检查：左肾：97x46 毫米，实质15 毫米，回声增强，肾盆底表面积-20 毫米。回声增强。肾腔未扩张。右肾：98x40 毫米。实质16 毫米，回声增强，肾盆底表面积17 毫米。回声增强。肾腔未扩张。两侧肾锥体周围可见高回声环。根据体格检查和实验室检查数据，建议进一步检查以排除肾上腺起源的内分泌病变。

肾上腺超声检查：左肾上腺投影可见23x19毫米等回声圆形结构。右肾上腺投影中病理结构难以准确显示。

尿液儿茶酚胺检测：尿量 - 2.2 升，肾上腺素 - 43.1 纳摩尔/天（正常 30-80 纳摩尔/天），去甲肾上腺素 - 127.6 纳摩尔/升（正常 20-240 纳摩尔/天）。这些结果排除了嗜铬细胞瘤作为未控制高血压可能的原因。肾素 - 13.0-12.0 μIU/ml（N vert- 4.4-46.1；水平 2.8-39.9），醛固酮 - 1102 皮克/毫升（正常：卧位 8-172 皮克，坐位 30-355 皮克）。

2012 年 1 月 18 日起的 CT 扫描：CT 显示左肾上腺内有一结构（在左肾上腺内侧脚内可确定一个椭圆形的等密度结构，尺寸为 25*22*18 毫米，质地均匀，密度为 47 HU）。

根据既往病史、临床表现、实验室检查及仪器检查数据，临床诊断确定：原发性醛固酮增多症（左肾上腺醛固酮瘤），初诊表现为低钾血症、神经系统症状、窦性心动过速。低钾性周期性抽搐伴全身肌无力。高血压3级，1期。充血性心力衰竭（CHF）0级。窦性心动过速。泌尿道感染处于缓解期。

原醛固酮增多症的临床表现主要有三种：动脉高血压，可有急性病程（高达 50%），也可有持续性；神经肌肉传导和兴奋性受损，伴有低钾血症（35-75% 的病例）；肾小管功能受损（50-70% 的病例）。

患者被建议进行手术治疗，切除肾上腺激素分泌肿瘤——腹腔镜左肾上腺切除术。手术在共和国临床医院腹部外科进行——腹腔镜左肾上腺切除术。术后情况顺利。术后第四天（2012年2月11日），血钾水平为4.5毫摩尔/升。血压为130/80毫米汞柱。

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继发性醛固酮增多症

继发性醛固酮增多症是指肾上腺对非垂体源性、肾上腺外刺激（包括肾动脉狭窄和低血容量）的反应性醛固酮生成增加。其症状与原发性醛固酮增多症相似。治疗包括纠正潜在病因。

继发性醛固酮增多症是由于肾血流减少引起的，这会刺激肾素-血管紧张素机制，导致醛固酮分泌过多。肾血流减少的原因包括肾动脉阻塞性疾病（如动脉粥样硬化、狭窄）、肾血管收缩（恶性高血压）以及与水肿相关的疾病（如心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征）。心力衰竭时醛固酮分泌可能正常，但肝血流和醛固酮代谢降低，因此循环激素水平升高。

原发性醛固酮增多症的诊断

患有高血压和低钾血症的患者应怀疑该诊断。实验室检查包括血浆醛固酮和血浆肾素活性 (PRA)。患者应在停用影响肾素-血管紧张素系统的药物（例如噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂）4 至 6 周后进行检查。PRA 通常在早晨测量，患者取仰卧位。原发性醛固酮增多症患者的血浆醛固酮水平通常高于 15 ng/dL (> 0.42 nmol/L)，且 PRA 水平较低，血浆醛固酮（单位：ng/dL）与 PRA（单位：ng/(mL-hr)）之比大于 20。

血浆肾素释放激素（PRA）和醛固酮水平低提示非醛固酮性盐皮质激素增多症（例如，摄入甘草、库欣综合征、利德尔综合征）。血浆肾素释放激素（PRA）和醛固酮水平高提示继发性醛固酮增多症。儿童巴特综合征与原发性醛固酮增多症的区别在于，巴特综合征患者没有高血压和肾素升高。

如果影像学检查结果提示原发性醛固酮增多症，应进行 CT 或 MRI 检查，以确定病因是肿瘤还是增生。患者清晨醒来时测量醛固酮水平，并在醒来后 2-4 小时站立时测量，也有助于鉴别诊断：腺瘤醛固酮水平较低，增生醛固酮水平较高。对于存在疑问的病例，可进行双侧肾上腺静脉插管，以测量皮质醇和醛固酮水平。单侧醛固酮水平过高提示肿瘤，双侧醛固酮水平过高提示增生。

原发性醛固酮增多症的诊断

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原发性醛固酮增多症的治疗

肿瘤可通过腹腔镜切除。腺瘤切除后，所有患者的血压均会下降；50%-70%的患者可完全缓解。对于肾上腺增生症，70%的患者在双侧肾上腺切除术后仍存在高血压；因此不建议手术治疗。这些患者的醛固酮增多症可用螺内酯控制，起始剂量为每日一次口服300毫克，逐渐减量至维持剂量，通常每日一次约100毫克，疗程超过1个月；或使用阿米洛利（5-10毫克）或其他保钾利尿剂。约一半的患者需要额外的抗高血压治疗。

原发性醛固酮增多症的治疗