预防乙型肝炎

乙肝预防应积极寻找传染源，断绝自然和人为的传染途径，通过针对性的预防，提高免疫力。

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乙肝的非特异性预防

消除传染源，就是及时识别所有病人和病毒携带者，组织对他们进行治疗和观察，彻底杜绝疾病在病人中传播的可能性。

乙肝早期诊断应遵循上述原则，为了积极识别病毒携带者和潜伏性乙肝病毒感染者，建议定期对高危人群进行乙肝标志物检查。这些人群首先包括经常输血的患者、患有血小板增多症和其他慢性疾病的患者，以及血液透析中心、输血中心、牙医等的专科医生。高危人群还应包括家庭疫源地、儿童之家和其他封闭式儿童机构中与传染源密切接触的人群。

如果乙肝标志物检测结果呈阳性，则应向居住地卫生防疫站发出紧急通知（表格编号58），并在所有与该患者相关的医疗文件上进行特殊标记，并对其进行医学观察。此类患者必须遵守个人防护规定，防止传染他人。只有在反复进行乙肝表面抗原（HBsAg）血液检测呈阴性后，才能将其从登记册中除名。

在旨在消除传染源的措施体系中，至关重要的是对所有类别的献血者进行彻底检查，每次献血时必须进行血液检测，使用高灵敏度的 ELISA 或 RIA 方法检测是否存在 HBsAg 和抗 HB 核心抗体，以及测定 ALT 活性。

病毒性肝炎患者、慢性肝病患者、与乙肝患者有过接触者或过去六个月内接受过血液及其成分输血者均不得献血。禁止使用未经乙肝标志物检测的献血者血液及其成分进行输血。需要注意的是，即使采用高灵敏度方法对献血者进行检测，也无法完全排除其作为传染源的危险，因为即使血液中未检测到乙肝病毒抗原，也可能在此类人群的肝组织中检测到。因此，为了提高血液制品的安全性，建议不仅对献血者进行乙肝表面抗原 (HBsAg) 检测，还应进行抗-HBe 检测。将抗-HBe 阳性者（即 HBsAg 的潜在携带者）排除在献血之外，实际上可以排除输血后感染乙肝的可能性。

为预防新生儿感染，所有孕妇均需接受两次高灵敏度的乙肝表面抗原（HBsAg）检测：孕期登记时（孕8周）和产假时（孕32周）。如果检测出乙肝表面抗原（HBsAg），是否继续妊娠应根据个体情况严格决定。需要注意的是，如果孕妇携带乙肝e抗原（HBeAg），胎儿宫内感染的风险尤其高；如果孕妇没有携带乙肝e抗原（HBeAg），即使检测出高浓度的HBsAg，风险也几乎可以忽略不计。剖腹产分娩可显著降低婴儿感染的风险。

为了防止患有乙肝病毒或乙肝病毒携带者的孕妇感染乙肝，她们必须住院治疗，并接受妇产医院、妇产科站专门科室（病房）的严格防疫管理。

通过使用个人注射器、针头、划痕器、探针、导管、输血系统以及其他涉及损害皮肤和粘膜完整性的程序中使用的医疗器械和设备来阻断感染传播途径。

如果需要重复使用，则所有医疗器械和设备在每次使用后都必须彻底清洁和消毒。

器械清洗的质量通过联苯胺或氨基比林检测来确定，该检测可以检测出血液痕迹。如果检测结果呈阳性，则器械需要重新处理。

清洗后的器械的灭菌可以从煮沸状态开始煮沸30分钟，或在1.5个大气压下高压灭菌30分钟，或在160°C的干热室中灭菌1小时。目前，医疗器械的灭菌工作由中央灭菌部门（CSD）进行，中央灭菌部门设在所有医疗和预防机构，并在地区卫生和流行病学站以及医疗机构管理部门的监督下运作。

严格遵守血液治疗的适应症对于预防输血后肝炎至关重要。仅在有生命危险的情况下才输注保存的血液及其成分（红细胞团、血浆、抗凝血酶、浓缩液VII、VIII），并应在病史中反映。

有必要全面转为输注血液代用品，或在极端情况下转为输注血液成分（白蛋白、特制洗涤红细胞、蛋白质、血浆）。这是因为，例如，等离子体巴氏灭菌系统（60°C，10小时）虽然不能保证完全灭活乙肝病毒，但仍可降低感染风险；输注白蛋白、蛋白质的感染风险更低，输注免疫球蛋白的感染风险可忽略不计。

为了预防乙型肝炎，以下几点很重要：将一安瓿瓶中的血液或其成分输给一名接受者、直接从父母或献血前立即检测出 HBsAg 的献血者输血、在手术前使用预先准备好的自身血液进行自体输血等。

在乙肝感染高危科室（血液透析中心、复苏室、重症监护室、烧伤中心、肿瘤医院、血液科等），通过最严格地执行防疫措施来预防乙肝，包括广泛使用一次性器械、将每台器械分配给固定的患者组、彻底清除复杂医疗器械上的血液、最大限度地隔离患者、限制肠外干预等。在所有这些情况下，均采用高灵敏度的方法进行 HBsAg 鉴定，并且至少每月进行一次。

为防止职业感染，所有专科医生在接触血液时必须佩戴一次性橡胶手套，并严格遵守个人卫生规定。

为防止乙肝病毒（HBV）患者和携带者家庭成员之间感染传播，需进行常规消毒，并严格按照个人卫生用品（牙刷、毛巾、床单、浴巾、梳子、剃须用具等）进行个性化定制。所有家庭成员均需了解可能发生感染的情况以及遵守个人卫生规则的必要性。慢性乙肝患者和乙肝表面抗原（HBsAg）携带者的家庭成员需接受医疗监督。

乙肝的特异性预防

通过对感染高风险儿童进行被动和主动免疫来实现具体的预防。

被动免疫

被动免疫时，使用高滴度抗乙肝表面抗原（HBsAg）抗体的特异性免疫球蛋白（被动血凝反应滴度为十万分之一到二十万分之一）。通常使用血液中检测出高滴度抗-HBs抗体的献血者血浆作为制备此类免疫球蛋白的起始材料。建议使用免疫球蛋白进行预防：

• 母亲为 HBsAg 携带者或在怀孕最后几个月患有急性乙型肝炎的儿童（出生后立即注射免疫球蛋白，然后在 1、3 和 6 个月后再次注射）；
• 病毒物质进入体内后（输入乙肝患者或乙肝病毒携带者的血液或其成分、意外割伤、疑似被病毒污染的注射等）。在这些情况下，应在疑似感染后数小时内以及1个月后注射免疫球蛋白；
• 如果存在长期感染威胁（血液透析中心的患者、血肿患者等），则以不同的时间间隔反复进行（每 1-3 个月或每 4-6 个月）。

被动免疫的效果主要取决于免疫球蛋白的注射时机。感染后立即注射，预防效果可达90%，2天内可达50-70%，5天后，免疫球蛋白预防效果几乎失效。肌肉注射免疫球蛋白，血液中抗-HBs浓度在2-5天后达到峰值。为了尽快获得保护效果，可以静脉注射免疫球蛋白。

还需注意的是，免疫球蛋白的消除期为2至6个月，但仅在给药后的第一个月内才能产生可靠的保护作用，因此，为了获得更长时间的效果，需要再次给药。此外，仅在低感染剂量的乙型肝炎病毒（HBV）感染时才观察到免疫球蛋白的效果。在大规模感染（输血、血浆等）的情况下，免疫球蛋白预防无效。

显然，只有通过大规模免疫才能解决乙肝问题。

乙肝疫苗的特点

乙肝疫苗有两种类型。

1. 从HBsAg携带者血浆中提取的灭活疫苗，每剂（1毫升）含20 μg HBsAg（蛋白质）。目前此类疫苗已停用。
2. 重组疫苗的生产采用重组技术，将负责产生乙肝表面抗原（HBsAg）的乙肝病毒基因亚基插入酵母或其他细胞中。酵母培养完成后，产生的蛋白质（HBsAg）需从酵母蛋白中彻底纯化。氢氧化铝用作吸附剂，硫柳汞用作防腐剂。

俄罗斯已研发出一种乙肝重组疫苗，并由“康宝泰克”股份公司科学生产公司生产。首个国产乙肝重组酵母疫苗于1992年研发完成，并在俄罗斯塔拉塞维奇州立皮肤和血液病研究所完成全周期国家试验后，被列入国家药品名录。该疫苗有两种规格：1毫升装，含20微克乙肝表面抗原（成人剂量）和0.5毫升装，含10微克乙肝表面抗原（儿童剂量）。防腐剂为0.005%硫柳汞。疫苗有效期为3年。该疫苗的特性符合世界卫生组织（WHO）的要求，且不逊于在俄罗斯市场上注册的外国同类疫苗。

近期，又有两款国产乙肝疫苗获得注册：

• 联邦国家单一企业科学与生产协会 Virion（托木斯克）生产的乙肝疫苗 DNA 重组体；
• Regevak B 由 ZAO“医疗技术控股”生产，

此外，还有几种国外疫苗制剂已获得注册：

• 葛兰素史克（比利时）生产的 Engerix B；
• Euvax B 疫苗（韩国）；
• 乙肝疫苗，重组HB VAX II，由默克夏普和多姆公司（美国）生产；
• Shanta-Biotechnologies PVTLTD（印度）生产的 Shanvak-V 疫苗。

近年来，俄罗斯研发并批准使用新的相关疫苗：乙肝、白喉和破伤风联合疫苗（bubo-M）、甲肝和乙肝联合疫苗、乙肝、白喉、破伤风和百日咳联合疫苗（bubo-Kok）。

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乙肝疫苗接种时间表

为了获得强效免疫力，需要接种三剂疫苗。前两剂可作为初始剂量，第三剂用于增强抗体生成。接种时间表可能存在很大差异，第二剂通常在第一剂接种后1个月进行，第三剂在第二剂接种后3个月或6个月进行。在某些情况下，可以使用加速接种计划，例如按照0-1-2个月或0-2-4个月的接种计划。在这种情况下，更多患者可以更早地形成具有保护作用的抗体。如果采用第二剂和第三剂间隔较长的接种计划（例如0-1-6个月或0-1-12个月），在相同数量的患者中会发生血清转化，但抗体滴度会高于加速接种计划。疫苗剂量是根据年龄计算的，并考虑了所用药物。

在许多国家，乙肝疫苗接种已纳入免疫计划，出生后立即开始，并按照0-1-6个月的接种程序进行。在一些国家，疫苗接种仅针对高危人群（医护人员，主要是外科医生、牙医、产科医生、输血服务人员、接受血液透析或经常接受血液制品的患者等）。母亲为乙肝病毒携带者的儿童必须接种疫苗。在这种情况下，建议在出生后立即（不迟于48小时）注射0.5毫升针对乙肝病毒的免疫球蛋白（近年来已不再强制），并按照0-1-6个月的接种程序进行三次疫苗接种。

乙肝疫苗仅可肌肉注射；成人及较大儿童应注射至三角肌；幼儿及新生儿则建议注射至大腿前外侧。由于免疫力下降，不建议将疫苗注射至臀部区域。

目前，根据国家历法，高危人群新生儿按照0-1-2-12个月的时间表进行疫苗接种。

非高危人群儿童按照0-3-6程序接种乙肝疫苗（第一剂在开始免疫时接种，第二剂在第一次免疫后3个月接种，第三剂在开始免疫后6个月接种）。

接种疫苗后的免疫力

根据我们诊所的数据，在出生后 24 小时内按照 0-1-2 个月时间表接种重组 Engerix B 疫苗并在 12 个月时重新接种的新生儿中，95.6% 的病例发生了血清阳转，而第三次接种后的抗 HB 水平为 1650+395 IU/l，重新接种前为 354+142 IU/l。在引入重新接种剂量后，抗体水平增加了 10 倍或更多。完成 Engerix B 疫苗接种疗程一个月后，在不同群体（新生儿、医护人员、学生等）中 92.3%-92.7% 的接种婴儿、医护人员、学生等检测到了保护性抗体滴度。一年后，抗体滴度下降，但仍有 79.1%-90% 的接种婴儿具有保护性。

疫苗接种效果指数为7.8至18.1，但血液透析科患者的疫苗接种效果指数仅为2.4。

世卫组织基于40个国家使用Engerix B疫苗的普遍经验，得出结论：0-1-2个月或0-1-6个月接种方案，接种3剂后血清阳转率接近100%。与6个月接种的第三剂相比，2个月接种的第三剂最终导致的抗体滴度增幅较小，因此可建议常规接种0-1-6个月方案，而0-1-2个月方案则建议用于需要快速达到足够免疫水平的情况。未来，这些儿童可以通过在12个月后接种加强剂来获得更可靠的抗体水平。

接种疫苗后免疫力持续时间的问题更难回答。根据大多数文献资料，接种三剂疫苗后的抗体水平在接种后的前 12 个月内迅速下降，之后下降速度较慢。大多数作者倾向于认为，血清转化率高（超过 100 IU/天）的患者很可能无需重新接种疫苗。同时，也有人认为，人体的免疫记忆与定期接种维持剂量的疫苗一样，是预防 HBV 感染的可靠手段。英国卫生部认为，在接种疫苗后免疫力持续时间的问题最终得到澄清之前，应认为对保护水平低于 100 IU/l 的患者重新接种疫苗是合适的。

乙肝疫苗接种后的反应和并发症

重组乙肝疫苗反应原性较低。仅有少数患者出现注射部位反应（轻度充血，少数出现水肿）或全身反应，表现为体温短期升高至37.5-38.5°C。

接种国外重组疫苗（Engerix B等）后，共计16.7％的接种者出现局部反应（疼痛、过敏、瘙痒、红斑、瘀斑、肿胀、结节）；一般反应中，乏力占4.2％，不适占1.2％，体温升高占3.2％，恶心占1.8％，腹泻占1.1％，头痛占4.1％；还可能出现出汗增多、发冷、低血压、血管性水肿、食欲下降、关节痛、肌痛等。

国内疫苗kombiotekh的引入也描述了类似的副作用。所有这些反应都不会对健康产生显著影响，且是短期的，很可能是由于重组疫苗中存在酵母蛋白杂质引起的。

乙肝疫苗接种的注意事项和禁忌症

接种乙肝疫苗没有永久性的禁忌症。但是，对疫苗任何成分（例如，面包酵母蛋白）过敏的人，以及患有严重传染病的人，应推迟或取消接种疫苗。

对于严重心血管功能不全、慢性肾脏、肝脏和中枢神经系统疾病患者，应谨慎接种乙肝疫苗。然而，这些情况并非重组疫苗接种的禁忌症，而且考虑到这些患者在检查和治疗期间的各种肠外操作中尤其容易感染乙肝病毒，因此，他们显然应该优先接种疫苗。

必须考虑到，对于免疫缺陷状态（恶性肿瘤、血肿、先天性和获得性免疫缺陷等）的患者以及接受免疫抑制治疗的患者，需要增加疫苗接种频率以产生强烈的免疫力（方案0-1-3-6-12个月）。

只有当潜在益处大于对胎儿的潜在风险时，才应为孕妇接种疫苗。

关于乙肝疫苗与其他疫苗的联合接种

俄罗斯从新生儿时期开始实施乙肝疫苗接种计划，这必然会引发儿科医生对疫苗与其他疫苗（首先是卡介苗）联合接种的担忧。从科学角度来看，对这些疫苗不相容性的担忧完全没有根据，因为众所周知，接种卡介苗时保护水平的提高是通过形成接种后过敏类型的细胞免疫来实现的，而接种乙肝疫苗时则形成体液免疫。

研究表明，酵母重组疫苗Engerix B在出生后24-48小时内接种，并在接种后第4-7天接种结核病疫苗，未观察到任何不良的相互依赖效应。同时，95.6%的儿童对乙肝产生了保护性免疫，且结核病保护水平未明显下降，这可以通过开展大规模乙肝疫苗接种后结核病发病率的稳定水平来判断。

另一方面，只有在婴儿在分娩过程中或出生后立即感染乙肝疫苗的风险较高的情况下，即母亲为乙肝病毒携带者或患有乙肝病毒的婴儿，以及乙肝病毒传播率较高的地区，才有必要在婴儿出生后立即接种乙肝疫苗。这些地区包括西伯利亚、远东、图瓦共和国、卡尔梅克共和国等。

当然，理论上可以假设，如果孕妇没有乙肝标志物（HBsAg、抗-HBcоrу），那么新生儿的疫苗接种可以推迟到以后的阶段。但这种方法无法保证新生儿在产后阶段不会感染：例如在妇产医院、新生儿病理科等。因此，在 HBsAg 携带率较高的地区，无论母亲体内是否检测到乙肝标志物，都必须在婴儿出生后立即接种疫苗。

有 HBsAg 携带者或乙肝患者家庭的儿童也应优先接种乙肝疫苗。研究表明，在有传染源的家庭中，90% 的母亲、78.4% 的父亲和 78.3% 的儿童被发现有 HBV 感染标志物。在孤儿院和寄宿学校等存在密切接触且很可能通过所谓的接触途径（如微创伤、家居用品等）传播感染的机构中也观察到了类似的情况。最好在对这类疫区儿童进行乙肝标志物大规模检查后，再开始为血清阴性儿童接种疫苗。如果由于某种原因无法确定乙肝标志物，则可以不等检查结果就进行接种。同时，不应夸大对感染后免疫力甚至活动性感染的儿童（和成人）接种疫苗的负面后果。以重组疫苗的形式引入额外剂量的免疫抗原应被视为积极因素而不是消极因素，因为已知额外剂量的免疫抗原具有加强作用，并且实际上不存在副作用。

因此，人们正在尝试通过接种乙肝疫苗来治疗慢性乙肝或乙肝表面抗原（HBsAg）携带者。美国儿科医生表示，检测乙肝标志物的费用可能比疫苗接种本身更昂贵，因为接种疫苗只能预期产生积极效果；因此，不进行昂贵的初步实验室检测就接种疫苗更为合理。

卫生部《关于开展乙肝预防性疫苗接种工作的通知》规定，定期接受血液及其制品注射的患者以及接受血液透析的患者必须接种乙肝疫苗。这些患者的疫苗接种应按照0-1-2-6个月的接种方案进行四次，而接受血液透析的患者疫苗剂量则加倍。

患有肿瘤血液病的儿童接种乙肝疫苗

众所周知，患有血母细胞瘤、实体瘤和血友病的患者在治疗期间特别容易感染乙肝病毒。

根据研究数据，在单次筛查检查中，60.2％的血母细胞瘤患者、36.5％的实体瘤患者、85.2％的血友病患者和仅6％的急性肠道感染患者可检测到乙肝标志物，而居家儿童中这一比例仅为4.3％。看来，血母细胞瘤、实体瘤和血友病患者应首先接种疫苗，但已知在免疫缺陷的情况下，对疫苗的免疫力发展会显著减慢，或者根本不形成保护性抗体。我们的数据证实，血母细胞瘤患者对乙肝疫苗的保护水平较低，但考虑到感染风险过高以及感染乙肝病毒的后果，建议在诊断出癌症后立即接种乙肝疫苗。此类患者的疫苗接种应按照下列时间表进行，直至出现保护性免疫：0-1-3-6-12或0-1-2-3-6-12个月。