腰椎管狭窄症的临床表现分析

腰椎管狭窄症（LSS）从形态学角度来看已明确，但临床表现具有异质性。腰椎管狭窄症患者临床综合征的多态性提示椎管结构形态改变的弥漫性及其不明确性。

椎管壁由脊髓硬脑膜外板覆盖，并由骨性结构（椎体后部、椎弓根部、小关节）和韧带结构（后纵韧带、黄韧带）以及椎间盘构成。每个结构都可能在腰椎管狭窄症的临床症状中发挥作用。

腰椎管狭窄症的临床核心症状包括各种疼痛、神经营养不良和植物血管疾病，这些症状通常无法得到有效补偿，对患者的生活质量影响甚微。LA Kadyrova 认为，从临床和解剖学角度来看，腰椎管狭窄症仍然是现代神经骨科领域的“灰姑娘”。

根据我们分析的磁共振成像数据，腰椎管狭窄症形成的机制基础是脊柱的增生和脱位过程：椎间盘高度降低，椎骨前移、后移和侧移，小关节脱位，椎体骨赘，椎弓和关节突增生变形，关节面骨赘，后纵韧带和黄韧带肥大和骨化，导致椎管中央部分及其侧囊袋的尺寸减小。

显然，为了揭示腰椎管狭窄症临床表现的形成机制，有必要将最大数量的临床综合征与腰椎放射和磁共振研究数据进行比较。

我们的研究目的是分析腰椎管狭窄症患者的临床表现特点。

共纳入317名年龄在48至79岁之间的患者。这些患者于2008年至2011年期间在乌克兰国家医学科学院MI Sitenko矫正后外科研究所接受治疗，并经临床、放射学和MRI检查确诊为腰椎管狭窄症。患者被分为两组：第一组（n = 137）为腰椎管狭窄症伴持续性神经功能障碍患者；第二组（n = 180）为腰椎管狭窄症伴客观性短暂性神经功能障碍患者。

所有研究对象均接受全面的临床及神经系统检查，研究采用神经系统疾病严重程度定量评估量表(Z量表)、治疗前后残疾总体严重程度量表(Oswestri量表)、JOA量表(日本骨科协会量表)、ASIA量表、Barthel ADL指数进行评估。

使用Statistica v. 6.1程序（美国StatSoft公司）对结果进行统计处理。采用配对和多重相关分析方法计算各指标之间的相关度。差异的可靠性采用学生t检验确定。

首发症状最常见的是腰部疼痛，严重程度不一（94.95% 的患者），然后放射至下肢（78.86% 的患者）。腰痛持续时间不等 - 从几天到几年不等，然后出现一条腿或两条腿的根性疼痛。通过详细收集病史，我们可以区分两组患者：进行性缓解型患者和复发型患者。在第一种情况下，疼痛症状稳步增加，每次加剧都伴有行走距离的减少，即出现跛行症状。在复发型患者中，疼痛症状交替出现，但根据患者的说法，这并不影响行走时间。我们认为一个有趣的事实是，大多数进行性缓解型疼痛症状的患者属于第一组。

我们的观察结果表明，腰椎管狭窄症的早期症状之一是疼痛性痉挛——这是一种特殊且研究较少的腰椎管狭窄症症状，与周围神经系统阵发性紊乱有关。在我们的研究中，I组和II组患者分别有39.41%和21.11%的患者出现疼痛性痉挛，但在侧椎管狭窄和单侧多根神经受损的患者中更为常见。痉挛通常与单个肌肉群的首次疼痛感同时出现，腓肠肌更常见，臀肌和大腿内收肌较少见。

组 II 患者的 JOA 评分较高，我们认为这是完全合理的，因为此类患者没有神经功能缺损的体征。ADL 量表显示各组日常活动水平下降，但无统计学差异。中央狭窄患者组的神经系统疾病总体严重程度平均值最低，组 I 患者的 Z 量表平均值显示侧向狭窄患者的神经系统病变更严重。在研究 Oswestry 指数问卷中的指标对观察组的依赖性时发现，正如预期的那样，神经系统疾病的存在会降低腰椎管狭窄症患者的幸福感，从而降低生活质量。

ASIA 量表的感觉和运动部分的平均分数与患者存在的神经根尾部功能障碍水平局部相对应，并表明侧向和混合性腰椎管狭窄症亚组中马尾神经根的损伤更为严重。

根据文献，腰椎管狭窄症的典型且最常见的表现是神经源性间歇性跛行（NIC）。我们的研究证实了这一点。根据既往病史，几乎所有患者均表现出神经源性间歇性跛行的临床前期症状，表现为疼痛加剧或短暂性脱垂症状，行走时腿部出现疼痛、麻木和无力；当患者停止行走并向前倾斜时，症状会消退。

神经源性间歇性跛行在I组患者中发生率为81.02%，在II组患者中发生率为76.66%。本研究根据临床和局部解剖特征，将神经源性间歇性跛行分为尾源性跛行和根源性跛行。最常见的跛行类型是尾源性间歇性跛行，在I组患者中发生率为64.86%，在II组患者中发生率为70.29%；单侧根源性跛行发生率分别为35.14%和29.71%。尾源性跛行最常见于合并椎管狭窄的患者，在1C亚组和2C亚组患者中分别发生率为36.93%和40.58%。

严重跛行（< 100 米）在 I 组患者中占 24.32%，在 II 组患者中占 30.43%。行军测试中，100 至 200 米的距离被评估为严重跛行（分别为 28.82% 和 28.98% 的患者）。大多数患者（观察组中分别为 46.85% 和 40.58% 的患者）出现中度跛行（200-500 米）。各亚组间差异无统计学意义。

在54岁以下的人群中，严重跛行的病例最多，占15.67%。在55至71岁的人群中，各种程度的跛行发生率大致相同。在72岁以上的患者中，中度跛行的发生率更高（16.06%）。

我们观察到NPH与超重和下肢慢性静脉功能不全之间存在直接相关性（p < 0.0005，r = 0.77）。NPH与高血压之间存在较弱但具有统计学意义的相关性（p < 0.0021，r = 0.64）。然而，各亚组之间无统计学显著差异。

我们的数据显示，在所观察的患者中，神经根综合征比其他综合征更常见——I 组有 125 名（91.24%）患者。单神经根综合征在 IB 亚组中更常见（30%），双神经根病在 IA 和 1C 亚组中同样常见（24.14% 和 24.49%），1C 亚组患者中压迫症状更常见于多神经根（18.97%）；在 IB 亚组中未观察到多神经根病。

敏感性改变并不因观察组而异。I组86.13%的患者出现运动障碍。最常见的症状是足部伸肌肌力下降（25.55%）和屈肌肌力下降（18.98%），14.59%的患者出现大脚趾长伸肌和股四头肌无力，10.94%的患者出现小腿三头肌无力，这些症状与腰椎管狭窄程度相符。在I组中央型狭窄患者中，轻瘫严重程度通常局限于3-4分（84.44%）。同时，在混合型狭窄患者中，中度和重度运动障碍的发生率相同（分别为42.25%和40.84%）。侧支狭窄患者中，72.41%的患者出现轻瘫，而中度与重度轻瘫的比例无统计学差异（35.71%和38.09%）。

分别有30.61%、63.33%和55.17%的患者出现植物神经功能障碍，表现为患肢冰冷感和多汗。小腿和臀肌萎缩程度适中，且均与患侧神经根的神经支配区相对应，且无论组别如何，在侧向狭窄患者中更常见（占66.67%）。

侧向狭窄患者未出现括约肌障碍，而合并腰椎管狭窄症的患者组出现括约肌障碍的几率更高（37.93%）。

我们发现小关节肥大与负荷测试时疼痛加剧呈正相关（p < 0.05，r = 0.884）。此外，我们观察到脊柱关节病患者的JOA评分显著低于无脊柱关节病改变的患者（p < 0.05）（5.9±1.13），即这些患者的腰椎功能状态较差（p < 0.05）。

因此，我们的研究证实了腰椎管狭窄症患者临床综合征的多态性。腰椎管狭窄症的复杂诊断结果让我们确信，只有对患者进行全面检查，不仅要运用可视化研究方法，还要进行详细的临床分析，才能制定合理的治疗策略并预测疾病预后。为了揭示腰椎管狭窄症临床表现的形成机制，有必要比较临床数据和可视化数据，并考虑其中发现的相关性。

PhD IF Fedotova.腰椎管狭窄症临床表现分析//国际医学杂志2012年第4期

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