血管性痴呆 - 治疗

从公共卫生角度来看，治疗血管性痴呆最有效的措施是一级预防措施。

解释控制风险因素重要性的教育项目可以降低中风及其并发症（包括血管性痴呆）的发病率。一旦出现血管性痴呆，针对血管性风险因素和相关躯体疾病进行治疗可以降低痴呆的进展速度。在某些情况下，使用抗血小板药物（阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷）或间接抗凝剂（华法林）可能具有一定作用。

对风险因素的影响。减少中风风险因素或可降低脑梗死复发的可能性。使用降压药降低动脉高血压时应密切监测，因为血压过度下降可能导致相对低灌注，从而加重脑缺血、全身无力、意识模糊和认知功能下降。脑栓塞是另一个可治疗的中风风险因素。因此，有必要进行仔细检查，使用动态心电图监测发现发作性心律失常，并使用CT和MRI血管造影、多普勒超声和超声心动图确定脑栓塞的性质。未经治疗的心房颤动可能导致心输出量下降、脑灌注低下，并可能发展为脑缺血甚至梗死。

目前，已证实阿司匹林（剂量为325毫克/天）和华法林（剂量维持国际标准化比率在2-4.5水平）能够降低卒中复发风险。为了降低卒中风险（以及随之而来的血管性痴呆风险），非风湿性房颤患者应在无禁忌症的情况下服用华法林或阿司匹林（《房颤中风预防研究者》，1991年）。抗凝治疗也能降低心肌梗死后卒中的风险。抗凝治疗最严重的潜在并发症是颅内出血，如果将国际标准化比率维持在不超过4的水平，则可以降低颅内出血的可能性。

罹患心肌梗死或缺血性中风的男性，其全身炎症标志物C反应蛋白水平升高。阿司匹林治疗期间C反应蛋白水平降低与中风和心肌梗死风险降低相关，提示抗炎药物在预防这些疾病方面具有潜在疗效。对于血流动力学显著的颈动脉狭窄（北美症状性颈动脉内膜切除术试验合作者，1991）和溃疡性颈动脉斑块患者，建议进行颈动脉内膜切除术。糖尿病控制不佳和血脂升高会降低脑灌注，引起微血管病，进而导致腔隙性梗死，最终导致血管性痴呆。因此，降低甘油三酯水平和控制血糖水平可能会增加脑血流量，降低后续发生脑梗死的风险。

戒烟可以改善脑血流量和认知功能。所有吸烟者，无论是否患有血管性痴呆，都应被建议戒烟。在某些情况下，使用尼古丁皮肤贴剂逐步戒烟可能有所帮助。

关于雌激素替代疗法降低血管性痴呆风险的效果的数据相互矛盾。雌激素替代疗法目前用于治疗骨质疏松症、血管舒缩性更年期症状、萎缩性阴道炎和雌激素水平低下。雌激素在心血管疾病、缺血性中风和血管性痴呆中的有效性可以通过其降低血小板粘附、降低血脂水平以及减弱血栓素A2的溶栓和血管收缩作用来解释。然而，有证据表明雌激素存在负面影响。

阿司匹林。低剂量阿司匹林可降低血小板聚集，从而抑制血栓形成。阿司匹林还能阻断血栓素A2的血管收缩作用。阿司匹林可降低卒中复发和心血管并发症的风险。一项研究表明，每日服用325毫克阿司匹林并结合针对卒中风险因素的干预措施，可改善或稳定轻度至中度多发性梗塞性痴呆患者的脑灌注和认知功能。尽管这些结果需要更大规模的研究来证实，但建议血管性痴呆患者服用低剂量阿司匹林（每日50-325毫克），除非存在禁忌症（例如，有胃或十二指肠溃疡或胃出血病史）。

噻氯匹定。噻氯匹定通过抑制二磷酸腺苷诱导的血小板与纤维蛋白原结合来抑制血小板聚集。噻氯匹定-阿司匹林卒中研究 (TASS) 发现，噻氯匹定（每日两次，每次250毫克）在预防致命和非致命卒中方面比阿司匹林（每日两次，每次650毫克）更有效。噻氯匹定的副作用包括腹泻、皮疹、出血和严重中性粒细胞减少症。噻氯匹定的皮肤和胃肠道副作用通常会自行缓解。中性粒细胞减少症的可能性需要定期监测白细胞计数。

氯吡格雷通过直接抑制二磷酸腺苷 (ADP)受体结合和抑制 ADP 介导的糖蛋白 IIb/IIIa 复合物的活化来减少血小板聚集。多项研究表明，氯吡格雷（75 毫克，每日一次）能够降低有中风、心肌梗死或外周动脉粥样硬化病史的患者中风、心肌梗死和心血管死亡的发生率。一项研究表明，氯吡格雷比阿司匹林更能降低复发性血管事件的风险 8.7%。氯吡格雷耐受性良好。与噻氯匹定不同，它不会引起中性粒细胞减少症，胃肠道出血和消化不良的发生率低于阿司匹林。同时，服用氯吡格雷的患者腹泻、皮疹和瘙痒的发生率高于服用阿司匹林的患者。

己酮可可碱。一项为期9个月的双盲安慰剂对照研究表明，对于根据DSM-III标准诊断的多发性梗塞性痴呆患者，己酮可可碱与安慰剂相比，在认知功能方面有所改善（采用标准化量表进行评估）。己酮可可碱的剂量为每日3次，每次400毫克（欧洲己酮可可碱多发性梗塞性痴呆研究，1996年）。

胆碱酯酶抑制剂。双盲、安慰剂对照研究表明，加兰他敏和多奈哌齐可以改善血管性痴呆和混合性痴呆患者的认知功能和日常活动能力，并减轻其行为障碍的严重程度。

美金刚：根据对照研究，20 毫克/天剂量的美金刚可降低轻度至中度血管性痴呆患者的认知障碍严重程度，尤其是与脑小血管损伤相关的患者。

非认知障碍。大多数关于该问题的研究都是针对中风后遗症患者进行的。然而，本文概述的药物和非药物干预的一般原则也适用于其他形式的血管性痴呆。

中风后抑郁症。10% 的中风患者会患上重度抑郁症。另一项研究表明，25% 的中风住院患者符合重度抑郁症的诊断标准。如果将抑郁症状考虑在内，无论是否符合重度抑郁症的诊断标准，中风后不超过两年的患者中重度抑郁症的患病率会上升至 40%。

中风患者的重度抑郁症往往伴随左半球额叶皮质和基底神经节的损害而发生，并且病变越靠近额叶极部，抑郁症状越明显。

未得到及时发现和治疗的抑郁症会对患者康复期间的活动能力、康复措施的有效性以及最终丧失功能的恢复程度产生负面影响。即使抑郁症消退后，这种情况依然存在。左半球受损的抑郁症患者比右半球受损的抑郁症患者更容易伴有认知障碍。

在检查过程中，重要的是排除除中风外其他可能导致情感障碍的疾病。抗抑郁药已被证明可以治疗中风后抑郁症。因此，在一项为期6周的双盲安慰剂对照研究中，去甲替林比安慰剂更有效。然而，由于该药物副作用的发生率较高，包括谵妄、晕厥、头晕和嗜睡增加，因此应谨慎使用。一项为期6周的双盲对照研究也证明了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西酞普兰的有效性。此外，西酞普兰和安慰剂之间的差异在晚发型抑郁症患者（中风后7周）中尤为明显。许多早发型抑郁症患者可以自行康复。此外，氟西汀在对照试验中也对中风后抑郁症有效。

中风后焦虑。中风患者的焦虑与抑郁症密切相关。一项研究显示，27%的中风患者被诊断患有广泛性焦虑症，其中75%伴有抑郁症状。这表明，有必要发现并充分治疗中风后焦虑患者的抑郁症。此外，还需考虑到焦虑可能是伴随疾病的表现，也可能是药物的副作用。

目前尚无系统性对照研究评估药物治疗卒中后焦虑症的疗效。苯二氮卓类药物尤其常用于治疗无器质性脑损伤患者的焦虑症。卒中患者应谨慎使用这些药物。在这种情况下，建议使用不形成活性代谢物的短效药物（例如劳拉西泮或奥沙西泮），以降低嗜睡、共济失调、意识模糊或脱抑制等副作用的可能性。丁螺环酮也可有效治疗卒中后焦虑症，但其起效时间需数周。同时，使用丁螺环酮不会产生依赖性、嗜睡，跌倒风险也不会显著增加。对于广泛性焦虑症，使用三环类抗抑郁药可取得良好效果。在这种情况下，需要谨慎调整剂量并密切监测可能出现的抗胆碱能作用。目前尚无临床对照研究来指导药物的选择和剂量。 SSRI类药物不存在耐受性风险，滥用风险较低。这类药物尤其适用于治疗共病抑郁症，而抑郁症通常伴随中风后焦虑症。

中风后精神病。中风患者的精神病可能由药物或伴随疾病引发。不到1%的中风患者会出现幻觉。中风后精神病更常见于右半球病变累及顶颞皮质的患者，以及脑萎缩和癫痫发作的患者。

对于谵妄症患者，第一步是尝试确定病因并选择正确的治疗方法。首先，临床医生必须排除躯体疾病或精神病与特定物质摄入之间的联系。因此，治疗可能包括纠正原发疾病、停用毒性药物以及使用抗精神病药物进行对症治疗（如果精神病症状对患者生命构成威胁或妨碍检查和治疗）。

神经安定剂。目前仅有少数对照研究评估了神经安定剂治疗卒中患者精神病的疗效。选择神经安定剂、确定有效剂量和调整剂量的一般原则与治疗阿尔茨海默病患者精神病的原则相同。应在彻底查明精神病病因后再开具神经安定剂。如果精神病对患者生命或治疗构成威胁，则使用神经安定剂的益处应大于其相关风险。神经安定剂的选择取决于其副作用，而非疗效。如果患者有帕金森病的征兆，应开具中等强度的药物（例如奋乃静或洛西坦）或新一代药物（利培酮、奥氮平、思瑞康），这些药物不太可能引起锥体外系副作用。处方具有显著抗胆碱能作用的神经安定剂时应谨慎，尤其对于患有前列腺增生、直立性低血压或有尿潴留倾向的患者。这些药物的抗胆碱能作用可能会加重此类患者的认知障碍。在出现躁动和吞咽障碍的情况下，可能需要肠外给药。许多传统的神经安定剂可以肌肉注射的形式提供，一些高效药物也可以静脉注射。静脉注射氟哌啶醇时应谨慎，因为存在发生尖端扭转型室性心动过速的风险。同时，许多新一代神经安定剂不提供肠外给药的形式。给有中风病史的患者处方神经安定剂时，应考虑到发生迟发性运动障碍或较罕见的迟发性静坐不能的风险。在这方面，应不时尝试减少剂量或停止使用精神安定剂。

中风后躁狂症。躁狂症在中风患者中非常罕见。一项研究表明，这类患者的患病率不到1%。与其他与痴呆症相关的非认知障碍一样，需要仔细评估以排除疾病或与特定药物的使用之间的关联，因为这些因素都可能引发或加重躁狂症。躁狂症的药物治疗包括使用丙戊酸、卡马西平、加巴喷丁和锂。

锂。锂对卒中后躁狂症的疗效尚未在对照试验中得到研究。一些报告指出，锂对继发性躁狂症的疗效较低。由于治疗指数低，使用锂制剂治疗卒中后躁狂症时需谨慎。器质性脑损伤患者对锂的副作用尤其敏感。锂中毒可引起神经系统症状，例如震颤、共济失调、构音障碍、锥体外系和小脑症状、眼球震颤、谵妄，甚至躁狂。在开具锂处方前，应进行心电图、促甲状腺激素（TSH）测定、电解质水平、全血细胞计数以及肾功能检查。还需要考虑药物相互作用的可能性——某些利尿剂和非甾体类抗炎药会升高血液中的锂浓度。在锂治疗期间，应定期监测血液中的药物浓度、心电图以及合并用药情况。虽然目前还没有经过科学验证的关于中风后躁狂症治疗药物浓度的数据，但临床经验表明，治疗浓度可能在0.5至0.7 mEq/L之间。

卡马西平。目前尚无关于卡马西平治疗卒中后躁狂症疗效的临床研究。一些数据显示，因器质性脑损伤而导致的双相情感障碍患者对卡马西平的疗效优于锂盐。开始服用卡马西平前，需进行临床血液检查，包括血小板计数、心电图、肝功能检查、血钠含量和促甲状腺激素（TSH）水平。此外，还需测量经CYP3A4酶代谢的其他药物的血药浓度。卡马西平具有自身代谢功能，因此至少每6个月、每次调整剂量或添加可能与卡马西平相互作用的药物时，需测量血药浓度。目前尚无关于卡马西平在卒中后躁狂症治疗中应达到的治疗浓度的科学建议。因此，应根据临床疗效，根据经验选择药物剂量。卡马西平的副作用包括低钠血症、心动过缓、房室传导阻滞、白细胞减少、血小板减少、共济失调、眼球震颤、意识模糊和嗜睡。理论上，如果白细胞计数降至不超过3000/μl，则可以继续使用卡马西平。对于对卡马西平副作用敏感的个体，初始剂量应少于100毫克，建议使用液体剂型。剂量调整应缓慢进行，因为中风患者通常为老年人，肝脏清除率和血浆蛋白与药物结合的能力较低，因此活性物质的浓度较高。

丙戊酸是另一种用于治疗中风后躁狂症的抗惊厥药。然而，目前尚无临床研究支持其对中风后躁狂症的有效性。治疗前和治疗期间应评估血液和肝功能。不良反应包括嗜睡、共济失调、认知障碍、血小板减少、肝转氨酶升高、震颤、胃肠道紊乱和脱发。该药可能与其他与血浆蛋白结合的药物发生相互作用。脱发可用含锌和硒的复合维生素治疗。只要白细胞计数不低于3,000/µL且肝功能检查结果不超过正常上限的三倍，就可以继续服用该药。丙戊酸可以抑制自身代谢，在稳定剂量服用期间，其血药浓度可能会升高。中风后躁狂症患者中该药的治疗血清浓度尚未确定。治疗，尤其是对副作用敏感的患者，可从少于100毫克的液体剂型开始。随着剂量逐渐增加，发生胃肠道副作用的可能性会降低。

加巴喷丁。加巴喷丁可增强GABA能传递，用于增强其他抗惊厥药物的疗效。目前尚未开展加巴喷丁治疗卒中后躁狂症的临床研究。加巴喷丁是一种相对安全的药物，其主要副作用是嗜睡。加巴喷丁不与其他药物相互作用，也不会形成活性代谢物。

其他药物。苯二氮卓类药物和抗精神病药物也可用于治疗中风后躁狂症。这些药物将在中风后焦虑症和中风后精神病章节中详细讨论。