乳牙：萌出和脱落

乳牙在出生后按照特定的顺序萌出。

牙齿起源于双重胚层：上皮和下层间充质。牙釉质由上皮胚层发育而成，牙本质由间充质发育而成。牙齿的形成始于胎儿宫内发育的第二个月末。牙板形成后，牙板内出现突起，牙釉质冠由此形成。乳牙的牙冠（第11周）最先出现，随后恒牙出现。

上下颌同名的乳牙同时萌出。通常情况下，下牙比上牙萌出得早。唯一的例外是侧门牙——上牙比下牙萌出得早。

乳牙形成阶段

牙齿	钙化		出牙，几个月		损失，年
	怀孕初期	生命的终结， 几个月	上颌	下颌	上颌	下颌
门牙
中央	5	18-24	6-8	5-7	7-8	6-7
侧	5	18-24	8-11	7-10	8-9	7-8
尖牙	6	30-36	16-20	16-20	11-12	11-12
臼齿：
第一个	5	24-30	10-16	10-16	10-11	10-12
第二	6	三十六	20-30	20-30	10-12	11-13

乳牙萌出时间（月）（据 S. Horowitz 和 E. Hixon，1966 年）

颚	牙齿	很早	提前 10%	正常 30%	正常 50%	后期 90%
降低	中切牙	4	5	6	7.8	11
上	中切牙	5	6	8	9.6	12
上	侧门牙	6	7	10	11.5	15
降低	侧门牙	6	7	11	12.4	18
上	磨牙优先	8	10	十三	15.1	20
降低	磨牙优先	8	10	14	15.7	20
降低	方	8	11	16	18.2	24
上	方	8	11	17	18.3	24
降低	磨牙 2	8	十三	24	26.0	31
上	磨牙 2	8	十三	24	26.2	31

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乳牙和咬合形成

一次已经形成（即完成）的乳咬至少会经历两个时期。根据AI Betelman的研究，第一个时期通常发生在2岁半至3岁半之间，其特点是：

• 牙齿排列紧密，彼此之间没有缝隙；
• 没有牙齿磨损；
• 上下牙弓远中面位于同一额状面上；
• 正颌咬合。

在乳牙的生物学存在中，第一个时期可以被认为是年轻的，或初始的。

因此，第二个阶段是最后一个阶段，发生在3岁半至6岁之间。其特点是：

• 出现牙间隙或距离，在牙科中称为牙间隙（门牙之间）或牙间间隙（其他牙齿之间）；上颌的宽度自然大于下颌的宽度；
• 牙齿磨损明显；
• 下排和上排牙齿额平面错位；
• 正颌咬合向直颌咬合的转变。

这两个时期特征的差异也可以用来判断幼儿和学龄前儿童的生物学年龄。乳咬合的第二个亚时期，牙齿结构正在为恒牙的萌出进行密集的准备，恒牙的宽度明显大于乳咬合时期。牙槽突的出现反映了颌骨生长的强度。

在分析儿童乳咬情况时，应注意，6岁时缺乏生理性牙间隙和牙槽嵴，表明颌骨发育不良，且儿童尚未做好恒牙萌出的准备。在这种情况下，应咨询儿童正畸医生；在某些情况下，可能需要进行手术治疗。

在生理条件下，乳牙磨损是咬合即将发生变化的表现之一。应通过加强牙齿在咀嚼过程中的使用来确保这一点。为此，有必要在儿童的饮食中加入生蔬菜和水果、黑粗面包等产品。

乳牙的生物学作用极其重要。由于处于牙列的中间阶段，为牙列系统、咬合系统以及整个面颅的发育提供了广阔的空间。乳牙的出现为后续恒牙的生长提供了空间，咀嚼时乳牙的积极使用促进了颌骨的生长，最大限度地延长了第二牙列的发育周期，而第二牙列的发育周期通常只在颌骨和面颅的生长达到一定阶段才会出现。乳牙的过早脱落或拔除会导致恒牙的过早萌出，导致颌骨各部分生长不同步，从而对邻牙的萌出造成不利条件，进而损害其长期健康功能的发挥。发音和语音的形成很大程度上取决于乳牙。如果乳牙发育不良，10-18个语音成分的发音就会受到影响。乳咬对于孩子性格和面部特征的发育也具有重要意义。后者很大程度上取决于咬合和咀嚼力在面部肌肉及其韧带结构的张力和质量发育中的作用。

乳牙保留和恒牙萌出的时期称为混合牙列期。乳牙被恒牙取代（混合牙列）时，通常在乳牙脱落后3-4个月，恒牙萌出。第一颗恒牙在5岁左右萌出。它们通常是第一磨牙。之后恒牙的萌出顺序与乳牙萌出顺序大致相同。乳牙被恒牙取代后，第二颗磨牙在11岁左右萌出。第三颗磨牙（“智齿”）在17-25岁萌出，有时萌出时间会更晚。女孩的牙齿萌出时间略早于男孩。无论性别如何，要大致估算恒牙的数量，可以使用以下公式：

X = 4n - 20，其中X是恒牙数量；n是儿童的年龄。

儿童乳牙和恒牙的形成是衡量儿童生物成熟度的重要指标。因此，“牙龄”的概念用于评估儿童的生物成熟度。对于学龄前儿童和小学儿童，由于其他标准难以应用，确定牙龄尤为重要。

儿童恒牙萌出的正常顺序（无 R. Lo 和 R. Moyers，1953）

数字	下颌	数字	上颌
1	第一磨牙	2	第一磨牙
3	中切牙	5	中切牙
4	侧门牙	6	侧门牙
7	方	8	第一前磨牙
9	第一前磨牙	10	第二前磨牙
11	第二前磨牙	12	方
十三	第二磨牙	14	第二磨牙

通过“牙龄”评估年龄发育水平。恒牙数量

年龄， 岁	地面	发展缓慢	平均发展速度	加速 发展
5.5	男孩们	0	0-3	超过 3
	女孩们	0	0-4	超过 4
6	男孩们	0	1-5	超过 5
	女孩们	0	1-6	超过 6
6.5	男孩们	0-2	3-8	超过8
	女孩们	0-2	3-9	超过 9
7	男孩们	少于 5	5-10	超过10
	女孩们	少于 6	6-11	超过 11
7.5	男孩们	少于 8	8-12	超过 12
	女孩们	少于 8	8-13	超过 13

牙齿萌出的年龄模式。儿童恒牙咬合公式的建立（恒牙咬合）

年龄， 岁	女孩们	男孩们
6	61 16 61 16 621 126	6 6 61 16 621 126
7	621 126 621 126	621 126 621 126
8	621 126 65421 12456	621 126 6421 1246
9	64321 12346 654321 123456	64321 12346 654321 123456
10	654321 123456 7654321 1234567	654321 123456 654321 123456
11	7654321 1234567 7654321 1234567	7654321 1234567 7654321 1234567
12	7654321 1234567	7654321 1234567

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乳牙检查

检查头骨面部时，应注意上下颌的位置特征、咬合特征、牙齿数量及其状况。主要的病理体征是咬合和牙齿的变化：

• 牙齿发育不全或少牙；
• 牙齿过早萌出或延迟萌出；
• 门牙突出，牙间隙持续存在；
• 牙釉质发育不良，早期龋齿；
• 上颌和下颌 - 上颌小颌畸形、上颌突颌；下颌后缩、小颌畸形或无颌畸形（小颌畸形）、下颌突颌。

颅底骨变形会导致鼻梁凹陷、眼球突出，上颌横向尺寸减小，并形成高哥特式腭。上颌前部向前突出，而下颌向后移动，这被称为下颌前突。这种颌骨位置会导致咬合不正。

检查乳牙时，需要确定上下颌乳牙的数量、乳牙和恒牙的比例、乳牙的形状、生长方向、牙釉质的完整性和颜色。

检查时，可以重点关注乳牙和恒牙的一些显著特征。乳牙具有以下特点：

• 更小的尺寸；
• 颜色为蓝白色（永久性的颜色为黄色）；
• 更加垂直的排列；
• 明显的曲率符号；
• 门牙牙冠与牙根界限清晰；
• 切割和咀嚼表面的磨损；
• 有些松散。

在尝试区分第二颗乳磨牙和第一颗恒磨牙时会出现很多困难，但如果考虑到第二颗乳磨牙位于第五位，而第一颗恒磨牙位于第六位，则可以更容易地进行区分。

预计乳牙的大致数量可以通过公式 n - 4 确定，其中 n 是儿童的月龄。牙齿萌出时间不一致（通常为延迟）通常与营养特征有关，通常与佝偻病有关。

恒牙和乳牙疾病

牙齿过早萌出或出生即出现的情况较为少见，并非该病的诊断体征。乳牙发育异常包括多生牙（出现多余的牙齿）、先天性缺失、生长方向错误（牙齿可能被推出牙弓、绕其轴线旋转、明显分离）。上门牙呈桶状畸形，前牙边缘有月牙状缺口（哈钦森门牙），是先天性梅毒的体征之一。

儿童在牙齿钙化期患上某些伴随矿物质和蛋白质代谢紊乱的疾病，可能会导致牙釉质发育不全。乳牙会失去自然光泽，并出现大小不一、形状各异的凹陷。遗传性疾病或药物治疗并发症可能会导致牙釉质颜色异常（黄色、棕色、粉色、琥珀色）。

龋病是乳牙的常见疾病，对儿童的健康有重大影响。口腔卫生不良和营养障碍是儿童早期广泛龋病发生的重要原因，这一点已被证实。

龋齿的主要病因是食物中的碳水化合物与牙釉质表面的口腔黏膜细菌（主要是变形链球菌）相互作用。食物中的碳水化合物被微生物沉积在牙齿表面或牙间隙中，发酵过程中产生的有机酸会使牙釉质脱矿，使微生物容易进入牙齿深层结构引发炎症，从而形成蛀牙、破坏牙髓，甚至可能侵入牙槽骨形成脓肿。乳牙龋齿对恒牙咬合的发育有极其不利的影响。乳牙多发龋齿对恒牙的发育和长期功能构成非常大的风险。此外，龋病灶中活性和毒性细菌的积聚可导致心脏膜及其瓣膜的淋巴源性感染。即使是有限的龋齿局部感染也是细菌致敏的来源，导致风湿病、系统性血管炎、肾小球肾炎和其他潜在严重疾病的发展。

儿童龋齿有一些特殊形式，其发生机制类似，但由于特殊情况而加剧。这些龋齿包括龋齿，以及经常出现的咬合改变，这些改变发生在儿童不加控制地喂食甜食混合物、果汁或茶的情况下。通常，这只是一个奶瓶（带奶嘴的角状物），在夜间或白天睡眠时留在孩子身边。在这种情况下，甜食混合物不断渗漏到口腔的某个部位，导致睡眠期间唾液分泌和吞咽活动减少。这会导致牙齿局部损伤，最常见的是上颌门牙，这是由同样的细菌-酸中毒机制引起的。患有胃食管反流或习惯性反流的儿童会出现一种特殊且通常严重的龋齿临床症状。酸化的胃内容物进入口腔会导致牙釉质的独立酸性破坏，随后在细菌作用下会加剧这种破坏。

预防乳牙早期龋齿是预防儿科的一大课题。它包括监测孕妇在牙齿形成期间的营养状况。建议从6个月大开始，在儿童营养中添加氟化物。

根据饮用水中的氟化物含量和儿童年龄确定的每日氟化物剂量（毫克）（美国儿科学会）

年龄	水中氟化物浓度
	小于0.3	0.3-0.6	超过0.6
6个月-3岁	0.25	0	0
3-6岁	0.5	0.25	0
6-16岁	1.0	0.5	0

广泛推广和使用含氟牙膏来预防儿童龋齿，也带来了一些负面影响——缺乏严格的刷牙技巧，牙膏的宜人口感也导致儿童频繁吞咽少量牙膏。这种剂量足以导致近年来氟中毒的普遍发生——氟中毒是一种毒性过量的牙膏，其主要负面表现是蛀牙。因此，对于幼儿来说，使用不含氟的牙膏更为合理。

儿童龋齿的预防不仅仅局限于氟和钙的平衡问题。它还包括遵循多种维生素和盐的完全营养平衡原则，限制高致龋性的简单碳水化合物（蔗糖），饮用加水的果汁，限制碳酸饮料，在饮食中添加复合碳水化合物，以及对颌骨施加适当的机械负荷。

牙龈和牙齿的常见疾病包括牙龈炎和牙周炎。牙龈炎几乎完全是由口腔卫生不良导致的牙菌斑（由食物残渣和细菌组成）在口腔内积聚引起的。临床表现为牙龈边缘黏膜发红和牙间乳头肿胀。牙槽骨结构通常不参与这一过程。

牙周炎的诊断依据是感染过程中牙齿周围的结缔组织结构（韧带）和骨骼的参与。该过程通常会导致不可逆的病变和组织破坏。在这种情况下，厌氧链球菌和放线菌起着重要作用。由于骨质破坏通常发生在牙龈边缘以下，因此必须对疑似受累区域的颌骨进行X射线检查以进行诊断。

乳牙过早脱落的原因多种多样，但通常都很严重。这些原因包括盐中毒或汞蒸气中毒、肿瘤放射治疗、严重形式的低磷酸血症、低磷酸血症、糖尿病、白血病、组织细胞增生症以及免疫缺陷症。坏血病（维生素C缺乏症）也可能导致乳牙脱落。

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