吸入麻醉剂
該文的醫學專家
最近審查:04.07.2025
全身麻醉被定义为药物引起的中枢神经系统可逆性抑制,导致身体对外界刺激失去反应。
吸入麻醉剂作为全身麻醉剂的应用历史始于1846年首次公开演示的乙醚麻醉。20世纪40年代,一氧化二氮(Wells,1844年)和氯仿(Simpson,1847年)开始应用于全身麻醉。这些吸入麻醉剂一直使用到20世纪50年代中期。
1951年,氟烷被合成,并开始在包括俄罗斯在内的许多国家的麻醉实践中使用。大约在同一时间,甲氧氟烷被获得,但由于其在血液和组织中的溶解度过高、诱导缓慢、消除时间长且有肾毒性,该药物目前具有历史意义。氟烷的肝毒性迫使人们继续寻找新的含卤素麻醉剂,这导致了20世纪70年代三种药物的诞生:恩氟烷、异氟烷和七氟烷。尽管后者成本高昂,但由于其在组织中的溶解度低、气味宜人、耐受性好、诱导迅速,因此得到了广泛应用。最后,该类药物的最后一种药物——地氟烷于1993年投入临床实践。地氟烷的组织溶解度甚至低于七氟烷,因此可以很好地控制麻醉的维持。与该组其他麻醉剂相比,地氟烷麻醉效果最快。
早在20世纪末,一种新的气体麻醉剂——氙气,就已应用于麻醉实践。这种惰性气体是空气重组分的天然成分(每1000立方米空气中含有86立方厘米氙气)。此前,氙气在医学上的应用仅限于临床生理学领域。放射性同位素127Xe和111Xe曾用于诊断呼吸系统、循环系统和器官血流疾病。NV Lazarev于1941年预测了氙气的麻醉特性,并于1946年证实了其麻醉特性。氙气首次应用于临床可追溯到1951年(S. Cullen和E. Gross)。在俄罗斯,氙气的使用及其作为麻醉剂的进一步研究与LA Buachidze、VP Smolnikov(1962)以及后来的NE Burova等人的名字联系在一起。NE Burova(与VN Potapov和GA Makeev合作)于2000年出版的专著《氙气在麻醉学中的应用》(临床和实验研究)是世界麻醉实践中的第一部专著。
目前吸入麻醉主要用于麻醉维持期。吸入麻醉仅用于儿童麻醉诱导。目前,麻醉师的常用麻醉药物有两种气体吸入麻醉药——一氧化二氮和氙气,以及五种液体麻醉药——卤烷、异氟烷、恩氟烷、七氟烷和地氟烷。大多数国家的临床实践中已不使用环丙烷、三氯乙烯、甲氧氟烷和乙醚。俄罗斯联邦的一些小型医院仍在使用乙醚。现代麻醉学中,各种全身麻醉方法占麻醉总数的 75%,其余 25% 为各种局部麻醉方法。全身麻醉以吸入麻醉为主。静脉注射全身麻醉约占 20-25%。
在现代麻醉学中,吸入麻醉剂不仅用作单药麻醉,也作为全身平衡麻醉的组成部分。这种理念本身——使用小剂量的药物,使其相互增强,从而达到最佳临床效果——在单药麻醉时代具有革命性的意义。事实上,正是在那时,多组分现代麻醉的原理得以实现。平衡麻醉解决了当时的主要问题——由于缺乏精确的蒸发器而导致的麻醉物质过量。
一氧化二氮被用作主要麻醉剂,巴比妥类药物和东莨菪碱具有镇静作用,颠茄和阿片类药物可抑制反射活动,阿片类药物可引起镇痛。
如今,平衡麻醉除了使用一氧化二氮外,还使用氙气或其他现代吸入麻醉剂,苯二氮卓类药物已被巴比妥类药物和东莨菪碱取代,老式镇痛药已被现代镇痛药(芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)取代,新的肌肉松弛剂也已出现,这些药物对重要器官的影响较小。神经安定药和可乐定开始用于植物神经抑制。
吸入麻醉剂:在治疗中的地位
使用一种或另一种吸入麻醉药的单一麻醉时代正在成为过去。尽管这种技术仍在儿科实践和成人小型手术中使用。自 20 世纪 60 年代以来,多组分全身麻醉一直在麻醉学实践中占主导地位。吸入麻醉药的作用仅限于实现和维持第一个成分 - 在手术期间关闭意识并维持麻醉状态。麻醉深度应对应于所选药物的 1.3 MAC,同时考虑所有影响 MAC 的其他辅助药物。麻醉师应牢记,吸入成分对全身麻醉的其他成分(例如镇痛、肌肉松弛、神经植物抑制等)具有剂量依赖性影响。
麻醉学简介
如今,麻醉诱导问题可以说已经得到解决,倾向于使用静脉麻醉药,随后过渡到使用吸入麻醉药来维持麻醉。当然,这一决定的依据是患者的舒适度和诱导速度。然而,应该记住,在从麻醉诱导到维持期的过渡阶段,存在一些与麻醉不充分相关的陷阱,以及由此导致的身体对气管插管或皮肤切口的反应。当麻醉师使用超短效巴比妥类药物或缺乏镇痛特性的催眠药进行麻醉诱导,并且没有时间让身体充满吸入麻醉药或强效镇痛药(芬太尼)时,通常会出现这种情况。伴随这种情况的血液循环高动力反应对于老年患者来说极其危险。术前注射肌肉松弛剂,可以隐匿患者的剧烈反应。然而,监测器显示心血管系统出现了“植物性风暴”。正是在此期间,患者常常会醒来,并承受着这种状态带来的所有负面影响,尤其是在手术已经开始的情况下。
有几种方法可以防止意识激活并顺利完成维持期。例如,及时用吸入麻醉药使身体饱和,以便在静脉注射麻醉药作用结束时达到MAC或更好的EDC5。另一种选择是联合使用吸入麻醉药(一氧化二氮+异氟烷、七氟烷或氙气)。
苯二氮卓类药物与氯胺酮、一氧化二氮与氯胺酮的联合应用效果良好。芬太尼和肌松剂的联合应用增强了麻醉师的信心。吸入麻醉药与静脉注射联合应用是联合应用的常见方法。最后,使用强效吸入麻醉药七氟烷和地氟烷,由于其血溶性较低,即使在诱导麻醉药停止起效之前,也能快速达到麻醉浓度。
作用机制和药理作用
尽管距离第一次使用乙醚麻醉已经过去了大约 150 年,但吸入麻醉剂的麻醉作用机制仍未完全清楚。19 世纪末和 20 世纪初提出的现有理论(凝固、脂质、表面张力、吸附)无法揭示全身麻醉的复杂机制。同样,两届诺贝尔奖获得者 L. Pauling 的水微晶理论也未能回答所有问题。根据后者的说法,麻醉状态的发展是通过全身麻醉剂在组织的水相中形成特殊晶体的特性来解释的,这会对阳离子穿过细胞膜的运动造成障碍,从而阻止去极化过程和动作电位的形成。在随后的几年中,研究表明并非所有麻醉剂都具有形成晶体的特性,而那些有晶体形成的麻醉剂在浓度超过临床浓度时就会形成晶体。 1906年,英国生理学家C. Sherrington提出全身麻醉药主要通过突触发挥其特异性作用,对突触兴奋传递具有抑制作用。然而,麻醉药抑制神经元兴奋性和抑制突触兴奋传递的机制尚未完全阐明。一些科学家认为,麻醉药分子在神经元膜上形成一种“斗篷”,阻碍离子穿过,从而阻止膜去极化过程。另一些研究人员则认为,麻醉药改变了细胞膜阳离子“通道”的功能。显然,不同的麻醉药对突触的主要功能环节有不同的影响。其中一些主要在神经纤维末梢水平抑制兴奋传递,而另一些则降低膜受体对介质的敏感性或抑制其形成。全身麻醉药在神经元间接触区的主要作用可以通过身体的抗伤害系统来证实,从现代意义上讲,抗伤害系统是一组调节疼痛敏感性并对一般伤害性冲动有抑制作用的机制。
在麻醉物质作用下,神经元,尤其是突触的生理不稳定性会发生变化,这一概念使我们更接近于理解,在全身麻醉的任何特定时刻,大脑不同部位的功能抑制程度并不相同。这一理解得到了以下事实的证实:与大脑皮层一样,网状结构的功能最容易受到麻醉物质的抑制作用,这构成了“麻醉网状理论”发展的前提。该理论得到了数据证实,即网状结构某些区域的破坏会导致接近药物诱导的睡眠或麻醉状态。如今,人们已经形成了这样一种观点:全身麻醉的效果源于大脑网状物质水平上反射过程的抑制。在这种情况下,其上行激活作用被消除,从而导致中枢神经系统高级部分的去传入神经。尽管“网状麻醉理论”很流行,但它并不被认为是普遍适用的。
必须承认,我们在这方面已经取得了很多成果,但仍有一些问题没有可靠的答案。
最低肺泡浓度
“最低肺泡浓度”(MAC)这一术语由Eger等人于1965年提出,作为麻醉药效价(强度、效力)的标准。该值是指吸入麻醉药的MAC值,当给予疼痛刺激时,50%的受试者无法活动。每种麻醉药的MAC值并非固定值,可能会因患者年龄、环境温度、与其他药物的相互作用、酒精含量等因素而变化。
例如,使用麻醉性镇痛药和镇静剂会降低MAC。从概念上讲,MAC与平均有效剂量(ED50)可以类比,就像ED95(95%的患者对疼痛刺激无运动反应)相当于1.3 MAC。
吸入麻醉药的最低肺泡浓度
- 一氧化二氮 - 105
- 氙气-71
- 哈波坦-0.75
- 恩氟烷 - 1.7
- 异氟烷 - 1.2
- 七氟烷 - 2
- 地氟烷 - 6
要达到 MAC = 1,需要高压条件。
将70%的氧化亚氮(N20)添加到恩氟烷中,可使后者的MAC从1.7降低至0.6;将氟烷添加到异氟烷中,可使MAC从1.15降低至0.50;将七氟烷添加到七氟烷中,可使MAC从1.71降低至0.66;将地氟烷添加到地氟烷中,可使MAC从6.0降低至2.83。除上述原因外,代谢性酸中毒、缺氧、低血压、α2-激动剂、低体温、低钠血症、低渗透压、妊娠、酒精、氯胺酮、阿片类药物、肌肉松弛剂、巴比妥类药物、苯二氮卓类药物、贫血等也会导致MAC降低。
以下因素不影响MAC:麻醉持续时间、PaCO2 = 21-95 mm Hg范围内的低碳酸血症和高碳酸血症、代谢性碱中毒、高氧血症、动脉高血压、高钾血症、高渗性血症、普萘洛尔、异丙肾上腺素、纳洛酮、氨茶碱等。
对中枢神经系统的影响
吸入麻醉剂会在中枢神经系统层面引起非常显著的变化:意识丧失、电生理紊乱、脑血流动力学变化(脑血流量、脑耗氧量、脑脊液压力等)。
吸入麻醉药时,随着剂量增加,脑血流量与脑氧耗之间的关系会发生紊乱。需要注意的是,这种效应是在颅内动脉压(BP)正常(50-150 mm Hg)的背景下,脑血管自身调节功能完好的情况下观察到的。脑血管扩张增强,随之而来的脑血流量增加,导致脑氧耗降低。这种效应会随着血压下降而减弱或消失。
每次强效吸入麻醉药都会降低脑组织代谢,引起脑血管扩张,增加脑脊液压力和脑血容量。一氧化二氮适度增加全身和局部脑血流量,因此颅内压不会显著升高。氙气也不会升高颅内压,但与70%一氧化二氮相比,它几乎使脑血流速度增加了一倍。停止供气后,参数会立即恢复到之前的水平。
在清醒状态下,脑血流量与脑氧耗量明显相关。如果脑氧耗量减少,脑血流量也会减少。异氟烷比其他麻醉药更能维持这种相关性。麻醉药引起的脑血流量增加往往会逐渐恢复到初始水平。尤其是在使用氟烷进行诱导麻醉后,脑血流量在2小时内即可恢复正常。
吸入麻醉药对脑脊液量有显著影响,既影响脑脊液的生成,也影响脑脊液的重吸收。因此,虽然恩氟烷会增加脑脊液的生成,但异氟烷几乎不会影响脑脊液的生成和重吸收。氟烷会降低脑脊液的生成速率,但会增加脑脊液重吸收的阻力。在中度低碳酸血症的情况下,与氟烷和恩氟烷相比,异氟烷不太可能导致危险的脊髓压升高。
吸入麻醉药对脑电图(EEG)有显著影响。随着麻醉药浓度的增加,生物电波的频率降低,电压升高。在极高浓度的麻醉药下,可以观察到电静默区。氙气与其他麻醉药一样,浓度为70-75%时,会导致α和β波活动抑制,脑电图振荡频率降低至8-10赫兹。吸入33%氙气5分钟以诊断脑血流状态,可导致多种神经系统疾病:欣快感、头晕、屏气、恶心、麻木、头部沉重感。此时观察到的α和β波振幅下降是暂时的,停止供氙后脑电图会恢复正常。据NE Burov等人报道。 (2000) 研究发现,氙气对脑结构或代谢没有负面影响。与其他吸入麻醉药不同,恩氟烷可引起高振幅重复性尖锐波活动。这种活动可以通过减少恩氟烷剂量或增加二氧化碳分压 (PaCOa) 来中和。
对心血管系统的影响
所有强效吸入麻醉药都会抑制心血管系统,但其血流动力学效应各不相同。心血管抑制的临床表现是低血压。尤其是使用氟烷时,这种效应主要是由于心肌收缩力及其收缩频率的降低,而总血管阻力的下降则很小。恩氟烷既会抑制心肌收缩力,又会降低总外周阻力。与氟烷和恩氟烷不同,异氟烷和地氟烷的作用主要是由于血管阻力的降低,并且具有剂量依赖性。随着麻醉药浓度增加至 2 MAC,血压可下降 50%。
负性变时性作用是卤烷的特征,而恩氟烷则更常引起心动过速。
Skovster 等人于 1977 年进行的实验研究数据表明,异氟烷会同时抑制迷走神经和交感神经功能,但由于迷走神经结构受到的抑制程度更大,因此观察到心率加快。需要注意的是,正性变时性效应在年轻受试者中更常见,而在 40 岁以上的患者中,其严重程度会降低。
心输出量减少主要由于使用氟烷和恩氟烷时每搏输出量的减少,而使用异氟烷时,心输出量减少的程度较小。
氟烷对心律的影响最小。地氟烷引起的心动过速最为明显。由于血压和心输出量下降或保持稳定,心脏做功和心肌耗氧量会降低10-15%。
一氧化二氮对血流动力学的影响各不相同。在心脏病患者中,一氧化二氮,尤其是与阿片类镇痛药合用时,会导致低血压和心输出量下降。这种情况在心血管系统功能正常的年轻受试者中不会发生,因为交感肾上腺系统的激活会中和一氧化二氮对心肌的抑制作用。
一氧化二氮对肺循环的影响也各不相同。对于肺动脉压力升高的患者,添加一氧化二氮可能会进一步升高肺动脉压力。值得注意的是,异氟烷对肺血管阻力的降低幅度小于对全身血管阻力的降低幅度。七氟烷对血流动力学的影响小于异氟烷和地氟烷。文献报道,氙气对心血管系统有益。研究发现,氙气可能会引起心动过缓和血压略有升高。
麻醉药对肝脏循环和肝脏血管阻力有直接影响。具体来说,异氟烷会导致肝血管扩张,而氟烷则不会。两者都会减少肝脏总血流量,但异氟烷麻醉的需氧量较低。
在卤烷中添加一氧化二氮可进一步减少内脏血流量,而异氟烷可防止与躯体或内脏神经刺激相关的肾脏和内脏血管收缩。
对心律的影响
超过60%接受吸入麻醉和手术的患者可能会出现心律失常。恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷、一氧化二氮和氙气引起的心律失常的可能性低于氟烷。成人接受氟烷麻醉时,与高肾上腺素血症相关的心律失常比儿童更明显。高碳酸血症会导致心律失常。
几乎所有麻醉剂吸入时,可能除了氙气外,都常观察到房室结性节律。在使用恩氟烷和一氧化二氮麻醉时,房室结性节律尤为明显。
冠状动脉自身调节功能使冠状动脉血流与心肌氧需求达到平衡。对于缺血性心脏病 (IHD) 患者,尽管全身血压下降,但在异氟烷麻醉下,冠状动脉血流不会减少。如果低血压是由异氟烷引起的,那么在实验性犬冠状动脉狭窄的情况下,就会发生严重的心肌缺血。如果可以预防低血压,异氟烷不会引起盗血综合征。
同时,在强效吸入麻醉剂中添加一氧化二氮可以扰乱冠状动脉血流的分布。
在全身吸入麻醉下,肾脏血流量不会发生变化。这得益于自身调节,当全身血压下降时,肾脏血管的总外周阻力会降低。由于血压下降,肾小球滤过率会降低,从而导致尿量减少。当血压恢复正常后,一切恢复到原来的水平。
对呼吸系统的影响
所有吸入麻醉药均对呼吸有抑制作用。随着剂量增加,呼吸变得浅而频繁,吸入量减少,血液中的二氧化碳分压升高。然而,并非所有麻醉药都会增加呼吸频率。例如,异氟烷仅在存在一氧化二氮的情况下才能增加呼吸频率。氙气也会减慢呼吸频率。当浓度达到70-80%时,呼吸频率减慢至每分钟12-14次。需要注意的是,氙气是所有吸入麻醉药中最重的气体,密度系数为5.86克/升。因此,在氙气麻醉期间,当患者自主呼吸时,不宜添加麻醉性镇痛药。根据Tusiewicz等人(1977年)的研究,呼吸效率40%由肋间肌提供,60%由膈肌提供。吸入麻醉药对上述肌肉具有剂量依赖性的抑制作用,当与麻醉性镇痛药或具有中枢肌肉松弛作用的药物合用时,这种作用会显著增强。吸入麻醉时,尤其是当麻醉药浓度足够高时,可能会发生呼吸暂停。此外,不同麻醉药的 MAC 与引起呼吸暂停的剂量之间的差异各不相同。恩氟烷的差异最小。吸入麻醉药对气道张力具有单向影响 - 它们通过扩张支气管来降低气道阻力。这种影响在卤烷中的表现程度大于异氟烷、恩氟烷和七氟烷。因此,可以得出结论,所有吸入麻醉药对支气管哮喘患者均有效。然而,它们的作用不是由于阻止组胺的释放,而是由于阻止了后者的支气管收缩作用。还应该记住,吸入麻醉剂在一定程度上抑制粘膜纤毛活动,这与气管插管和吸入干燥气体等负面因素一起,为术后支气管肺部并发症的发展创造了条件。
对肝功能的影响
由于卤烷在肝脏中的代谢率相对较高(15-20%),因此一直有观点认为卤烷有肝毒性。虽然文献中描述了肝损伤的个别病例,但这种危险确实存在。因此,后续吸入麻醉药的合成主要目标就是降低新型含卤素吸入麻醉药的肝脏代谢率,将肝毒性和肾毒性降至最低。如果甲氧氟烷的代谢率为40-50%,卤烷为15-20%,那么七氟烷的代谢率为3%,恩氟烷为2%,异氟烷为0.2%,地氟烷为0.02%。所提供的数据表明,地氟烷没有肝毒性作用,异氟烷仅具有理论上的可能,而恩氟烷和七氟烷的肝毒性极低。日本实施的一百万次七氟烷麻醉中,仅报告了两例肝损伤病例。
[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]
对血液的影响
吸入麻醉剂会影响造血、细胞成分和凝血功能。尤其是一氧化二氮的致畸和骨髓抑制作用已为人所知。长期接触一氧化二氮会导致贫血,这是由于参与维生素B12代谢的蛋氨酸合成酶受到抑制所致。重症患者吸入临床浓度的一氧化二氮105分钟后,仍检测到骨髓巨幼细胞改变。
有迹象表明,吸入麻醉药会影响血小板,从而通过影响血管平滑肌或影响血小板功能来促进出血。有证据表明,氟烷会降低血小板聚集的能力。使用氟烷麻醉时,出血量会略有增加。吸入异氟烷和恩氟烷时则不会出现这种现象。
对神经肌肉系统的影响
人们早已知道吸入麻醉药会增强肌松药的作用,尽管其机制尚不清楚。具体而言,研究发现异氟烷对琥珀胆碱阻滞的增强作用比氟烷更强。同时,研究也发现吸入麻醉药对非去极化肌松药的增强作用程度更大。不同吸入麻醉药的作用之间存在一定的差异。例如,异氟烷和恩氟烷对神经肌肉阻滞的增强作用持续时间比氟烷和七氟烷更长。
对内分泌系统的影响
在麻醉期间,葡萄糖水平会由于胰岛素分泌减少或外周组织利用葡萄糖的能力下降而升高。
在所有吸入麻醉剂中,七氟烷能维持血糖浓度在初始水平,因此建议糖尿病患者使用七氟烷。
吸入麻醉药和阿片类药物会导致抗利尿激素分泌的假设并未得到更精确的研究方法的证实。研究发现,抗利尿激素的大量释放是手术刺激应激反应的一部分。吸入麻醉药对肾素和血清素水平的影响也很小。同时,研究发现,氟烷会显著降低血液中的睾酮水平。
已经注意到,诱导期间吸入麻醉药对激素(促肾上腺皮质激素、皮质醇、儿茶酚胺)释放的影响比静脉麻醉药物更大。
氟烷比恩氟烷更能提高儿茶酚胺的水平。由于氟烷会增加心脏对肾上腺素的敏感性,并导致心律失常,因此恩氟烷、异氟烷和七氟烷更适合用于嗜铬细胞瘤的切除。
对子宫和胎儿的影响
吸入麻醉药可引起子宫肌层松弛,从而增加围产期失血量。与一氧化二氮麻醉联合阿片类药物相比,氟烷、恩氟烷和异氟烷麻醉后的失血量明显较高。然而,使用小剂量0.5%氟烷、1%恩氟烷和0.75%异氟烷辅助一氧化二氮和氧气麻醉,一方面可避免术后苏醒,另一方面对失血量无显著影响。
吸入麻醉药会穿过胎盘并影响胎儿。尤其是1MAC的氟烷,即使孕妇出现轻微的低血压和心动过速,也会导致胎儿低血压。然而,这种胎儿低血压会伴随外周阻力的降低,因此外周血流仍保持在充足的水平。然而,异氟烷对胎儿更安全。
药代动力学
将气体或蒸气麻醉剂直接输送到患者的肺部,可促进药物从肺泡快速扩散到动脉血中,并进一步分布到重要器官,使药物在重要器官中达到一定的浓度。其效果最终取决于吸入麻醉剂在脑中达到的治疗浓度。由于脑是一个灌注极好的器官,吸入麻醉剂在血液和脑中的分压会相当快地平衡。吸入麻醉剂通过肺泡膜的交换非常有效,因此经肺循环循环的血液中吸入麻醉剂的分压与肺泡气体中的分压非常接近。因此,吸入麻醉剂在脑组织中的分压与同一种药物的肺泡分压差别不大。患者在吸入开始后没有立即入睡,并且在吸入结束后没有立即醒来的原因主要是吸入麻醉药在血液中的溶解度。药物渗透到其作用部位可以用以下阶段的形式表示:
- 蒸发并进入呼吸道;
- 穿过肺泡膜并进入血液;
- 从血液通过组织膜进入大脑和其他器官和组织的细胞。
吸入麻醉药从肺泡进入血液的速度不仅取决于麻醉药在血液中的溶解度,还取决于肺泡血流量以及肺泡气体和静脉血的分压差。在达到麻醉浓度之前,吸入麻醉药的路径如下:肺泡气体->血液->脑->肌肉->脂肪,即从血管丰富的器官和组织流向血管稀疏的组织。
血气比越高,吸入麻醉药的溶解度越高(表2.2)。具体而言,显而易见的是,如果氟烷的血气比为2.54,地氟烷的血气比为0.42,则地氟烷的麻醉诱导起效速度是氟烷的6倍。如果将后者与血气比为12的甲氧氟烷进行比较,就不难理解为什么甲氧氟烷不适合用于麻醉诱导了。
经肝脏代谢的麻醉药量明显少于经肺部呼出的麻醉药量。甲氧氟烷的代谢率为40-50%,氟烷为15-20%,七氟烷为3%,恩氟烷为2%,异氟烷为0.2%,地氟烷为0.02%。麻醉药经皮肤的扩散率极低。
麻醉药停止供应后,其消除过程与诱导过程相反。麻醉药在血液和组织中的溶解系数越低,苏醒速度越快。高氧流量和相应的高肺泡通气量有助于麻醉药的快速消除。一氧化二氮和氙气的消除速度过快,可能导致弥散性缺氧。可以通过吸入纯氧8-10分钟,并控制吸入空气中麻醉药的百分比来预防弥散性缺氧。当然,苏醒速度取决于麻醉药的使用时间。
停药期
在现代麻醉学中,如果麻醉师对所用药物的临床药理学有足够的了解,那么麻醉恢复是相当可预测的。恢复速度取决于许多因素:药物剂量、药代动力学、患者年龄、麻醉持续时间、失血量、输注胶体渗透压溶液的量、患者和环境温度等。特别是,使用地氟烷和七氟烷时的恢复速度比使用异氟烷和卤烷时快 2 倍。后者也优于乙醚和甲氧氟烷。然而,最可控的吸入麻醉剂的作用时间比某些静脉麻醉剂(如丙泊酚)更长,患者在停止吸入麻醉后 10-20 分钟内就会醒来。当然,麻醉期间使用的所有药物都应考虑在内。
麻醉维持
仅使用吸入麻醉剂即可维持麻醉。然而,许多麻醉师仍然倾向于在吸入麻醉剂中添加辅助药物,尤其是镇痛药、肌肉松弛剂、降压药、强心剂等。麻醉师拥有各种不同特性的吸入麻醉剂,他们可以根据自身需求选择合适的药物,不仅能发挥其麻醉特性,还能发挥其降压或支气管扩张等作用。例如,在神经外科手术中,异氟烷是首选,它能够维持脑血管径对二氧化碳分压的依赖性,降低脑部耗氧量,并对脑脊液动力学产生有益影响,降低脑脊液压力。需要注意的是,在麻醉维持期间,吸入麻醉剂可以延长非去极化肌肉松弛剂的药效。尤其在恩氟烷麻醉中,维库溴铵的肌松作用增强作用远强于异氟烷和氟烷,因此,若使用强效吸入麻醉药,应提前减少肌松药的剂量。
禁忌症
所有吸入麻醉药的常见禁忌症是缺乏精确计量相应麻醉药(剂量计、蒸发器)的特定技术手段。许多麻醉药的相对禁忌症是严重低血容量、可能出现的恶性高热和颅内高压。此外,禁忌症取决于吸入麻醉药和气体麻醉药的性质。
一氧化二氮和氙气具有较高的扩散能力。由于气体会充满封闭的腔体,因此限制了它们在闭合性气胸、空气栓塞、急性肠梗阻、神经外科手术(气脑)、耳膜整形手术等患者中的应用。这些麻醉剂扩散到气管插管套囊内会导致套囊内压力升高,并可能导致气管黏膜缺血。不建议在灌注后以及患有心脏缺陷且血流动力学受损的患者手术期间使用一氧化二氮,因为这类患者可能会出现心脏抑制作用。
一氧化二氮不适用于肺动脉高压患者,因为它会增加肺血管阻力。孕妇禁用一氧化二氮,以免产生致畸作用。
使用氙气的禁忌症是需要使用高氧混合物(心脏和肺部手术)。
对于所有其他麻醉药(异氟烷除外),与颅内压升高相关的情况均为禁忌症。严重低血容量是使用异氟烷、七氟烷、地氟烷和恩氟烷的禁忌症,因为它们具有血管扩张作用。如果存在发生恶性高热的风险,则禁用卤烷、七氟烷、地氟烷和恩氟烷。
氟烷会导致心肌抑制,因此限制其在严重心脏病患者中的使用。不明原因的肝功能障碍患者不应使用氟烷。
肾脏疾病和癫痫是恩氟烷的其他禁忌症。
耐受性和副作用
一氧化二氮通过不可逆地氧化维生素Bi2中的钴原子,抑制维生素B12依赖性酶的活性,例如髓鞘形成所必需的蛋氨酸合成酶和DNA合成所必需的胸苷合成酶。此外,长期接触一氧化二氮会导致骨髓抑制(巨幼细胞性贫血),甚至神经功能缺损(周围神经病变和脊髓索硬化症)。
由于氟烷在肝脏中氧化为主要代谢产物三氟乙酸和溴化物,术后可能出现肝功能障碍。虽然氟烷肝炎罕见(每35,000例氟烷麻醉中出现1例),但麻醉师应注意这一点。
已证实免疫机制在氟烷的肝毒性作用(嗜酸性粒细胞增多、皮疹)中起着重要作用。在三氟乙酸的作用下,肝微粒体蛋白发挥触发抗原的作用,引发自身免疫反应。
异氟烷的副作用包括中度β-肾上腺素能刺激、骨骼肌血流增加、总外周血管阻力 (TPVR) 和血压下降 (DE Morgan 和 MS Mikhail, 1998)。异氟烷还会抑制呼吸,其程度略高于其他吸入麻醉药。异氟烷还会减少肝脏血流并增加利尿作用。
七氟烷会被用于填充麻醉呼吸机吸收器的钠石灰降解。在低气流条件下,七氟烷在封闭回路中与干燥的钠石灰接触时,最终产物“A”的浓度会升高。发生肾小管坏死的风险会显著增加。
特定吸入麻醉剂的毒性作用取决于药物代谢的百分比:该百分比越高,药物的毒性越严重。
恩氟烷的副作用包括抑制心肌收缩力、降低血压和氧耗、增加心率 (HR) 和外周血管阻力 (TPVR)。此外,恩氟烷会使心肌对儿茶酚胺敏感,因此应注意,不应使用 4.5 微克/千克剂量的肾上腺素。其他副作用包括:服用 1 MAC 剂量的恩氟烷会导致呼吸抑制——自主呼吸时二氧化碳分压 (pCO2) 升高至 60 毫米汞柱。不应使用过度换气来消除恩氟烷引起的颅内高压,尤其是在高浓度给药的情况下,因为可能会引发癫痫样发作。
氙气麻醉的副作用在酒精成瘾者中较为常见。在麻醉初期,患者会出现明显的精神运动症状,可通过使用镇静剂来缓解。此外,由于氙气快速排出并充盈肺泡,还可能引发弥散性缺氧综合征。为避免出现弥散性缺氧综合征,应在关闭氙气后,持续4-5分钟为患者肺部供氧。
在临床剂量下,卤烷可能会引起心肌抑制,尤其是对于患有心血管疾病的患者。
相互作用
在维持麻醉期间,吸入麻醉药能够延长非去极化肌松药的作用时间,显著减少其消耗。
由于其麻醉特性较弱,一氧化二氮通常与其他吸入麻醉剂联合使用。这种组合可以降低呼吸混合气中第二种麻醉剂的浓度。一氧化二氮与卤烷、异氟烷、乙醚和环丙烷的组合是众所周知且流行的。为了增强镇痛效果,一氧化二氮与芬太尼和其他麻醉剂联合使用。麻醉师应该注意另一种现象,即使用高浓度的一种气体(例如,一氧化二氮)会促进另一种麻醉剂(例如,卤烷)在肺泡中的浓度增加。这种现象称为二次气体效应。在这种情况下,通气(尤其是气管中的气流)和肺泡水平的麻醉剂浓度会增加。
由于许多麻醉师使用吸入麻醉的联合方法,当蒸气药物与一氧化二氮结合时,了解这些组合的血流动力学效应非常重要。
具体来说,当一氧化二氮添加到氟烷中时,心输出量会降低,并因此激活交感肾上腺系统,导致血管阻力增加和血压升高。当一氧化二氮添加到恩氟烷中时,血压和心输出量会轻微或不显著地下降。在麻醉药的MAC水平下,一氧化二氮与异氟烷或地氟烷联合使用会导致血压轻微升高,主要与全身外周血管阻力增加有关。
一氧化二氮与异氟烷联合使用,在氧耗显著降低的背景下,冠状动脉血流显著增加。这表明冠状动脉血流的自身调节机制被破坏。将一氧化二氮添加到恩氟烷中也观察到了类似的情况。
氟烷与β受体阻滞剂和钙拮抗剂合用时,会加重心肌抑制。单胺氧化酶 (MAO) 抑制剂和三环类抗抑郁药与氟烷合用时需谨慎,因为可能会引发血压不稳定和心律失常。氟烷与氨茶碱合用也存在危险性,因为可能会引发严重的室性心律失常。
异氟烷与一氧化二氮和镇痛药(芬太尼、瑞芬太尼)结合良好。七氟烷与镇痛药结合良好。它不会使心肌对儿茶酚胺的致心律失常作用敏感。七氟烷与钠石灰(一种二氧化碳吸收剂)相互作用时会分解形成一种肾毒性代谢物(一种A-烯烃化合物)。该化合物在呼吸气体高温下会积聚(低流量麻醉),因此不建议使用低于每分钟2升的新鲜气体流量。
与其他一些药物不同,地氟烷不会引起心肌对儿茶酚胺的心律失常作用的敏感化(肾上腺素的用量最高可达 4.5 mcg/kg)。
氙气还会与镇痛药、肌肉松弛剂、神经安定剂、镇静剂和吸入麻醉剂发生良好的相互作用。上述药物会增强吸入麻醉剂的作用。
注意!
為了簡化對信息的理解,本指令使用了藥物 "吸入麻醉剂",並根據藥物的醫療用途官方說明。 使用前請閱讀直接用於藥物的註釋。
描述僅供參考,不適用於自我修復指導。 這種藥物的需求,治療方案的目的,藥物的方法和劑量僅由主治醫師確定。 自我藥療對你的健康有危害。