妄想型精神分裂症的治疗

精神科医生的工作旨在实现稳定的缓解，即消除限制个人自由程度的痛苦表现，而这其中的必要条件是与患者及其亲属建立信任关系，并与他们合作（即所谓的依从性）。这有助于提高治疗效果，因为患者能够独立、自觉地遵循推荐的药物治疗方案，并在生活方式和行为方面进行必要的限制，并且亲近的人能够支持和监督他。

精神分裂症的早期治疗更为有效，即在首次发作时进行高质量的治疗，可以快速消除精神病理学上的致幻症状——妄想和幻觉，并获得长期缓解。如果治疗开始时间延迟，则很难阻止妄想-幻觉性精神病的后续发作。这需要更大剂量的抗精神病药物，症状变得难以治疗，功能障碍的增加更加明显，而且患者住院治疗的需求也会增加，其快速致残的风险也会增加。

目前，精神分裂症尚无特效治疗方案。药物和剂量需根据病情具体情况选择，并根据病情分期采用不同的治疗方法。

每次复发都会降低良好预后的机会，并增加对药物治疗产生耐药性的可能性。因此，预防复发是治疗的主要目标。[ 1 ]

谵妄发作的初期症状出现后，必须立即开始缓解症状。通常，医生会开具与上次发作时有效的相同药物，但剂量要大一些。

在前驱期确诊后进行治疗，预后尤其良好。通常不开药物治疗，但患者会接受精神科医生的观察和配合，以确保在最初症状出现期间及时开药。在我们这里，这些症状是谵妄和幻觉，即所谓的“生产性症状”，目前需要使用抗精神病药物来应对。

尽管近年来许多精神科医生认为，早期治疗应在精神病首次发作前至少一年开始，但实际上，目前尚无明确的标准来识别疾病的前兆，因此在出现首发症状时开始治疗至关重要，因为它决定了疾病后续进展的预后。如何消除精神分裂症患者的妄想性幻觉？只有药物治疗。

现代精神分裂症的治疗观点主张单一疗法，即仅使用一种药物治疗。这种方法可以最大限度地减少副作用，而副作用对于精神药物来说非常显著，并且如果联合使用，可能会导致不良的相互作用。使用单一药物的另一个理由是，无需定期监测心血管功能。[ 2 ]

全球大多数精神科医生认为非典型抗精神病药物是初始治疗的首选药物。它们更容易耐受，作用谱广，并能中和精神障碍症状的形成。经典抗精神病药物也有使用，但主要用作二线药物。不建议同时使用两种或两种以上此类药物，大多数专家认为联合疗法存在危险性。心血管并发症的风险会增加，而且联合用药的镇静作用、血小板功能障碍和其他副作用也令人担忧。

在每种具体情况下，药物的选择均由医生自行决定。作为遵从医嘱的一部分，目前建议让患者及其亲属以及相关专家参与药物的选择过程，当然，这不是在停止急性精神病发作时，而是在长期预防性使用时。药物的处方取决于治疗阶段（急性精神病的缓解、病情的稳定、维持或预防阶段）、主要症状的严重程度、结构和严重程度、患者是否存在伴随疾病以及禁忌症。如果患者服用其他药物，则应分析其作用特点，以排除药物相互作用引起的不良反应。

与传统抗精神病药物相比，所谓的非典型抗精神病药物对患者的运动功能没有那么强的疗效。由于缺乏明显的锥体外系疾病，它们的作用被称为非典型，但它们也有很多副作用。使用这些药物会导致心血管系统疾病、血象异常、肥胖和其他代谢紊乱。甚至还可能引发运动障碍。尽管如此，治疗通常从第二代抗精神病药物开始。

研究表明，奥氮平、利培酮、氨磺必利等非典型抗精神病药物在缓解阳性症状（尤其是妄想-幻觉综合征）方面比传统抗精神病药物更有效。它们还能减轻阴性症状，甚至有助于恢复认知能力和情绪。

奥氮平可用于治疗严重的妄想-幻觉综合征，尤其是在伴有情感障碍的情况下，因为该药具有很强的镇静作用。服用奥氮平后，患者会出现食欲增加，并伴有体重迅速增加，并可能引发相应的并发症，例如糖尿病。然而，该药的典型副作用并不常见，包括血液中中性粒细胞（可吸收细菌的“神风特攻队”细胞）数量减少、肝转氨酶活性的短期变化以及迟发性运动障碍。

与之前的药物相比，利培酮具有中等程度的抗精神病活性，但仍高于传统药物。它常用于预防疾病发作。长期使用最常见的副作用是高催乳素血症和癫痫发作。开始治疗后，可能会立即出现过度兴奋、失眠和头痛，但这些症状最终会消失。[ 3 ]

氨磺必利用于高剂量（0.6-1克）以减轻排尿症状。该药物可有效治疗传统上难治的疾病，例如慢性系统性谵妄和强迫观念。第一周结束时即可观察到统计学显著的疗效，第二至第三周结束时妄想体验的相关性显著降低。氨磺必利的抗精神病作用与抗抑郁和抗精神分裂症作用相结合，且副作用极小，因为它具有高选择性，能够选择性阻断边缘系统的多巴胺能（D2和D3）受体并平衡多巴胺平衡，这与上述两种对血清素受体具有高亲和力的药物不同。它对胆碱能受体没有亲和力，因此该药物通常不会引起抗胆碱能作用，例如口干、视力模糊、便秘、吞咽困难等。服用后，睡眠基本会受到影响，食欲也会增高，甚至可能出现焦虑、兴奋过度等反常现象。与其他抗精神病药物一样，阿米舒必利可能会升高催乳素水平，从而引发性功能障碍。

典型的抗精神病药物也用于治疗精神分裂症，尤其是偏执型精神分裂症，因为它们能有效减轻妄想-幻觉症状。当疾病表现为精神运动性激越且病因尚不明确时，通常会开具此类药物。如果这些药物对特定患者有效且耐受性良好，也可在维持治疗阶段使用。在没有充分理由的情况下，不建议更换药物。

典型的抗精神病药物可以预防妄想-幻觉综合征的复发，但实际上并不能减轻缺陷变化。然而，在偏执型疾病中，这些变化几乎难以察觉，尤其是在疾病初期。此外，经典药物不具有抗抑郁作用，甚至可能加剧焦虑、情绪低落和出现负面症状。在典型的抗精神病药物中，氟哌噻吨、珠氯哌噻吨和氟哌啶醇被认为是最安全的——它们在阻止谵妄和幻觉方面最有效，但也会引起许多副作用，尤其是锥体外系反应，尤其是在大剂量使用时。

除严重暴发性过敏症外，精神分裂症患者使用神经阻滞剂并无绝对禁忌症。相对禁忌症包括妊娠、失代偿性心血管疾病、严重肝肾衰竭、低血压、催乳素依赖性肿瘤、青光眼、白细胞减少症、前列腺腺瘤、白细胞减少症、中枢性药物急性中毒以及恶性神经阻滞剂综合征。

副作用的发展因人而异，取决于患者的年龄、对某些疾病的遗传易感性、伴随病症的存在以及特定患者的药效动力学特征。

神经安定剂可引起许多副作用，近三分之一的患者会出现相当严重的副作用。[ 4 ]

服用抗精神病药物最常见的神经系统并发症是锥体外系疾病。由于这些并发症会严重加剧这种本已严重的疾病，降低患者的生活质量，同时也是患者拒绝接受治疗的原因，因此人们不断寻求新的药物。这些并发症可以表现为此类疾病的任何症状：四肢及全身震颤；肌肉痉挛和抽搐；出现内外运动不安、混乱、抽搐，这些症状与静坐不能、抽搐、手足徐动症和舞蹈症的症状相似；刻板行为；有时还会出现一系列神经系统症状——药物引起的帕金森综合征。这种副作用最严重的表现是恶性抗精神病综合征。新出现的运动障碍综合征与大脑多巴胺能活性的改变有关，服用第一代抗精神病药物，尤其是氟哌啶醇，通常会导致锥体外系并发症。然而，服用新药也不能保证不会出现这种副作用。当将神经安定药与抗抑郁药、拟胆碱药、抗惊厥药、抗心律失常药以及其他用于缓解谵妄和幻觉伴随症状的中枢作用药物合用时，发生这种副作用的风险会更大，因为这些药物本身也可能导致运动障碍的出现。[ 5 ]

后期药物的主要副作用是对心血管系统的负面影响，对代谢过程和激素代谢的影响更明显，导致肥胖、高催乳素血症、性功能障碍和糖尿病的发展。

对患者的调查显示，他们难以忍受过度镇静、体力丧失、嗜睡、困倦、健忘和注意力难以集中等影响。

抗胆碱能作用也无法改善生活——例如口干、视力问题、膀胱排空直至排尿困难。神经安定剂（尤其是氯氮平）会改变血象，导致其他躯体疾病——药品说明书中列出了一系列可能出现的并发症。有时，精神分裂症治疗过程中出现的躯体疾病非常严重，但根据调查，患者更担心精神障碍方面的副作用。短期服用苯二氮卓类药物（苯并西泮、地西泮）可以缓解躁动、失眠和焦虑。

考虑到治疗的副作用以及治疗应持续且长期进行的事实，药物的处方和剂量是最重要的任务，需要根据每位患者的具体情况进行个性化治疗。目前，精神分裂症尚无法完全治愈；治疗的主要任务是达到并维持长期疗效。如果精神病频繁发作，建议终身使用有效的抗精神病药物。

研究人员的观察发现，突然自发停药（这种情况经常发生——出现痛苦的副作用、不愿改变生活方式和戒掉不良习惯等）和病情恶化，在大多数情况下不会持续很长时间，而是在接下来的几周内发生。因此，在精神分裂症的治疗中，培养长期治疗的动力和遵守医疗建议被认为非常重要。

影响患者意识的方法多种多样——各种心理治疗方法，患者家属、社会服务和医务人员的持续支持，他们必须竭尽全力维持或恢复患者的社会和劳动地位。

已发现，与仅接受药物治疗的患者相比，获得全方位支持的精神分裂症患者对神经安定剂的需求更少，尤其是在高剂量给药的情况下。同时，也观察到一种反比关系：接受充分药物治疗的患者更倾向于配合并遵守限制条件，同意接受心理治疗师的治疗，并且不会拒绝各种形式的帮助，因此，他们的治疗效果也更高。

心理治疗对于建立依从性、治疗、康复以及预防精神分裂症发作至关重要。心理治疗以不同的形式开展——个人、家庭和团体。心理治疗应尽早开始，主要任务是帮助患者克服对精神分裂症患者的污名化或标签。与精神分裂症患者的治疗方式通常以指导性为主，但医生应尽量避免对患者施加明显的压力，以免引起排斥、焦虑和恐惧的反应。更换已经建立信任关系的心理治疗师是不可取的。[ 6 ]

我们采用多种方法与患者合作：精神分析导向、存在主义、来访者中心、认知行为疗法、催眠疗法、职业疗法、动物疗法及其组合。这种综合方法与社会支持（教育、就业援助、改善住房条件）相结合，确保了相当高的治疗效果。