妄想型精神分裂症

精神分裂症患者几乎总是会表现出谵妄，即使是在初期进展迅速的恶性疾病中也是如此，随着病情逐渐“自我封闭”并变得越来越迟钝，谵妄便会消失。一级精神分裂症症状的作者库尔特·施耐德将其称为最完整意义上的妄想症。系统性慢性谵妄（言语性，基于对真实事实的错误解读）是该疾病最常见形式——偏执型——的特征，这种症状比其他症状更符合“妄想型精神分裂症”的定义。

在典型的精神分裂症中，其产出性症状——谵妄和幻觉——表现得最为明显。通常，首发症状是对与现实不符的事物产生妄想性信念。这种妄想可能基于真实事实，也可能以现成的情节形式出现。起初，谵妄相对容易理解，它代表着一系列逻辑上相互关联的结论，有时甚至能够非常合理地解释当时的情况。之后，随着病情发展，思维明显瓦解，通常会出现幻听。在精神分裂症患者中，大脑、身体其他部位出现内心的声音、暗示性的“外来”想法和强迫性陈述，以及被盗想法的感觉，这些都会转化为幻觉性谵妄，并开始出现妄想性混乱。

在其他类型的疾病中，积极症状的表现程度要轻得多，甚至根本不明显。然而，许多临床医生认为，对内外事件的妄想感知是精神分裂症患者的典型特征。病态大脑中隐藏的“妄想活动”并不总是导致明显的精神病症状，但却是导致悲观情绪、焦虑情绪、对环境的敌意以及不可避免的灾难感不断增加的根本原因，迫使患者自我封闭，与世隔绝。

情感偏执综合征的特征包括抑郁、受迫害妄想、自责以及带有强烈控诉意味的幻觉。此外，该综合征还可表现为对宏伟壮丽、高贵起源的狂热，以及赞美、颂扬和认可性质的幻觉。

流行病學

妄想型或偏执型精神分裂症约占该类型患者的70%，与其他类型的精神分裂症相比，该类型被认为是最容易被接受的。统计数据显示，25至35岁年龄段的典型精神分裂症患者最多。该疾病的首次发作通常发生在较晚的年龄，甚至在老年时期。

原因 妄想型精神分裂症

世界卫生组织在其关于这种精神疾病的信息公报中指出，现有的研究数据（以及对精神分裂症的研究已有一百多年）并不能可靠地证实任何强制性的病因。然而，关于精神分裂症的可能病因存在许多假设。大多数研究人员倾向于认为，这种疾病发生在易感人群中，并受到多种相互交织的内外因素的影响，也就是说，现代精神病学认为它是一种多病因的精神病理学。[ 1 ]

風險因素

风险因素涉及多个领域。其中一个非常重要的原因是遗传。偏执型精神分裂症患者中，有家族病史的几率相当高。诚然，目前尚未发现精神分裂症特有的基因突变，但它们也可能出现在其他精神疾病中。

现代诊断设备使得精神分裂症患者在一生中就能检测出其大脑某些部位的结构性异常，即使这些异常并非特异性的。患者的近亲也经常会检测到类似的异常，尽管程度较轻。

精神分裂症样人格特质（焦虑、容易陷入困境、多疑、猜疑、孤立、对批评敏感）不仅患者自身存在，其亲属也存在。一些遗传学家认为，这些特质也由遗传决定。这些特质的加重，加上不利的社会心理环境压力，可能成为疾病发展的诱因。童年时期生活在充满暴力的家庭、社会地位低下、孤独、频繁搬家、缺乏亲人的理解和支持，甚至都市生活节奏，都可能诱发精神分裂症样症状。

与激素和社会心理状态变化有关的年龄危机被认为是精神分裂症发病和加重风险增加的时期：青春期、怀孕和分娩、更年期、退休。

然而，在大多数精神分裂症患者的病史中，某种外源性因素与疾病表现之间的联系并不明确。
在存在先天性倾向的情况下，宫内感染、不良生活环境条件、孕妇使用精神活性物质都可能诱发精神分裂症。神经生理学家的研究表明，在精神分裂症发作时，大脑结构已经存在异常，这些异常在出生后立即发育，并且在以后的年龄不会改变。这表明病变发生在大脑发育的早期阶段，随着疾病的进展，越来越多的神经化学成分参与到病理过程中。其结果是主要神经递质发生病理性相互作用，不同神经递质系统中的几种功能代谢过程同时受到破坏，从而导致患者的行为改变，出现类似精神分裂症的症状。关于精神分裂症发病机制的最现代的神经发生理论出现得相对较晚，当时人们可以对大脑的电生理活动进行非侵入性的活体研究，并对其结构进行可视化。

神经内分泌学假说出现较早，其基础在于：精神科医生注意到该病主要在青少年时期发病，女性在妊娠期和分娩后复发，性功能减退期病情加重，以及精神分裂症患者中常见的内分泌病变。

神经内分泌假说的支持者认为，精神病理学是在内部因素（内分泌腺功能障碍导致的自身中毒）和外部不利因素的影响下形成的，而内分泌系统功能低下又使其易受这些因素的影响。然而，尽管大多数研究人员认识到激素变化在发病机制中起着一定作用，但尚未发现精神分裂症特有的内分泌器官疾病。[ 2 ]

精神分裂症患者存在细胞免疫和体液免疫的变化，这为神经免疫学理论的发展奠定了基础；一些作者发展了精神分裂症病毒起源的理论；但目前，提出的所有理论都不能完全解释该病的发病机制。

精神分裂症的主要精神病表现之一是谵妄。4/5的精神分裂症患者会出现谵妄，或至少是对周围世界的妄想感知。这种思维障碍现象在偏执型精神分裂症中表现得最为明显。

發病

不同精神病学流派和思潮的代表对精神分裂症谵妄的发病机制也有不同的解释。一些人认为，谵妄源于患者的生活经历，并被解释为与对周围世界的意识变化有关的某种特殊含义。例如，患者回忆中的胃肠道病变可能导致中毒妄想。另一些人则认为，妄想观念与患者的真实事件和个人特征的依赖性较弱。首先，意识分裂，在此背景下，精神分裂症患者的存在发生了转变，然后出现妄想感知（异常感觉），谵妄本身由此发展，试图解释这些感觉及其起源，而这些解释可能是最令人难以置信的。

目前认为，妄想症的形成机制需要特定人格类型和大脑皮层病变，尤其是额叶病变。额叶皮层神经元的显著萎缩会导致各种感觉的感知过程发生扭曲。感知受损在妄想观念形成中的作用被认为极其重要，并且迄今为止已得到证实。

症狀 妄想型精神分裂症

精神分裂症的妄想症表现为患者的言语和行为，患者会顽固地捍卫自己的错误信念。该疾病最显著的特征是阶段性慢性谵妄。[ 3 ]

德国精神病学家K. Conrad将精神分裂症谵妄的形成动力学分为几个阶段。其发展的最初迹象（震颤期）以患者出现意识混乱和焦虑等症状为特征。患者学会接受新的意识改变，并被新的、难以解释的、有时难以理解的感觉所困扰，这会导致紧张和恐惧。根据最初妄想的情节发展，患者可能会出现内疚感，并在此基础上产生自杀念头。处于此阶段的患者很少会经历情绪高涨。[ 4 ]

妄想形成的下一个发展阶段是（幻想性错觉），即妄想的“顿悟”。妄想开始具体化——患者的妄想观念变得更加具体，他发现自己被这些观念所束缚。与此同时，情况对他来说变得更加明确，疑虑消失，困惑和紧张感减弱。处于此阶段的患者常常觉得自己是“宇宙的中心”，是唯一拥有真正知识的人。此阶段的妄想通常合乎逻辑，并且相当可信。

末日期或末日启示期的特征是语无伦次的幻觉性谵妄。并非每个人都会出现此阶段。其特征是严重的思维混乱、言语障碍，以及不可逆的负面症状的出现。

谵妄症并非总是分阶段发展。它可以表现为急性偏执爆发，也可以源于基于现实生活事实的过度重视的想法，患者由此得出与实际经验相悖的结论。谵妄症具有信念的特征；患者无需证明其正确性。他对此深信不疑。

在正式的精神病学中，妄想发展的初始阶段被称为偏执。在此阶段，妄想尚未伴有幻觉，且结构清晰。患者能够相当合理地解释周围人的事件和行为。通常，在此阶段，妄想症状尚未达到显著的程度，并不特别明显。周围的人会将其解读为性格怪癖。患者有时会咨询医生，但并非精神科医生，而是治疗师、神经科医生或心脏病专家，主诉体力不支、头痛或心痛、入睡困难、身体不同部位感觉异常。患者可能存在一些怪癖、强迫观念、易怒、注意力不集中、在焦虑背景下健忘，或者较少见的是过度快乐的情绪。但在初始阶段，患者的症状通常被诊断为植物血管疾病、神经官能症或骨软骨病的表现。即使是精神科医生，在妄想形成过程中，也无法在早期就准确诊断出精神分裂症。这需要对患者进行长期观察。

精神科医生也熟悉所谓的“康定斯基症状”，这是精神分裂症早期的特征，据推测是由前庭器官和自主神经系统功能紊乱引起的。患者会抱怨剧烈的类似麦尔根的头痛，难以维持空间协调能力，并出现失重感，甚至感觉脚下失去平衡，就像“阿姆斯特朗登上月球”。

更引人注目的首发症状是急性精神病。它表现为症状突然迅速加重。除了明显的思维混乱外，在大多数情况下，患者可能异常兴奋、具有攻击性、容易做出破坏性行为，或者在少数情况下，过度热情，并沉迷于某个想法，通常是全局性的。患者会出现精神运动性躁动，需要紧急住院治疗。患者在专科医生的监督下，更有可能及时开始治疗。

妄想症的逐渐形成会导致患者的行为发生持续的、不太明显的变化。他越来越不关心现实生活、家庭和工作问题。他逃避现实，变得越来越孤僻。然而，在这种普遍的疏离感的背景下，患者表现出了聪明才智和积极性，试图实现自己的想法：他给各种权威人士写信，追踪竞争对手，试图揭露恶意者，或将自己视为改革者。没有任何逻辑论证和证据能够说服他承认自己的错误，或将他的精力转向另一个更现实的方向。[ 5 ]

精神分裂症谵妄的典型症状是漫无目的地进行哲学思考，或称精神分裂性言语。患者无法停止，滔滔不绝，条理清晰，没有使用任何填充词。然而，他的独白毫无意义。

偏执阶段可以持续很长时间，但与分裂型精神障碍不同，精神分裂症是一种进行性疾病，随着时间的推移，或多或少会出现妄想的系统化结构混乱，通常是单一主题的，缺陷变化也会增加。

偏执型谵妄逐渐演变为妄想——新的话题不断出现，话题多向性，脱离现实，谵妄状态愈发混乱。患者思维碎片化，并伴有言语障碍：突然停顿、突然转换话题、前后矛盾、唯心论、抽象的陈述，使言语明显失去意义。词汇量也会减少，患者经常不使用介词和/或连词，在谈话中缺乏主动性，回答简短且不着边际，但一旦谈到自己喜欢的话题，就会停不下来。患者言语中充满重复，使用难以理解的新词，语法结构混乱。上述所有症状并非必然出现，其表现取决于患者精神损伤的程度。

精神科医生根据对患者的观察，指出精神分裂症患者谵妄症具有以下特征：它几乎无法反映患者患病前的人格特质，因为在病理过程的影响下，患者会呈现出全新的人格特质（A.Z.罗森伯格），OV.克尔比科夫也证实了这一点，并将这种现象称为“退化性谵妄”。精神科医生还注意到，患者妄想判断的系统化过程缓慢，自命不凡，充斥着抽象概念和象征，与现实存在巨大差距。

在偏执阶段，谵妄会伴随假性幻觉和真性幻觉——一种对现实中不存在的物体的无意识感知。精神分裂症患者经常出现假性幻觉，患者理解这些幻觉的不真实性，但无法对其表现出批判性的态度。他会毫不犹豫地服从并相信他用“内耳”听到的声音。妄想型精神分裂症患者主要会出现听觉幻觉，最典型的是一些没有言语表达的、发出命令、指责、威胁的声音，或者仅仅是一些侵入性的声音（例如呼啸的风声、倾盆大雨或滴水声、吱吱作响、吹口哨声、跺脚声）。其他类型的幻觉（视觉、嗅觉、触觉）也可能出现，但它们在临床表现中并不占主要地位。幻觉出现后，谵妄会“结晶”，变得更加清晰，其内容变得更加复杂，并呈现出一种奇幻的色彩。

随后，该疾病可能进入妄想阶段。其特征是所谓的“病态智力创造力”（MI Rybalsky）。妄想性谵妄的特点是情节的反复无常和多变性，首先是情节的个别组成部分，然后是某些事件，最终导致整个情节的改变。在此阶段，患者感觉好转，开始“回忆”过去的生活，感觉疾病正在消退。妄想综合征患者的情绪通常高涨，言语情绪化且系统化。他们富有魅力，并且令人信服，尤其是在谵妄情节非常真实的情况下。但在大多数情况下，妄想性谵妄的特点是内容荒诞离奇。患者常常会发展出自大狂。他觉得自己像个救世主，能够改变人类历史，拥有伟大的发现，与外星人或其他力量联系。

老年妄想型精神分裂症患者通常始于妄想综合征。这类患者通常以抑郁型病程和“小规模”妄想为特征——老年精神分裂症患者主要认为，想象中的恶意者（通常是亲戚或邻居）压迫他们、不爱他们、想要摆脱他们、试图欺骗和伤害他们（例如毒害、伤害他们、剥夺他们的住房）。即使存在夸大妄想，患者也往往是悲观的：低估自己，恶意者四处“捣乱”，等等。[ 6 ]

在偏执或妄想阶段，心理结构会发生深层病理变化，其特征不仅包括幻觉，还包括精神自动化。这些自动化可分为：运动性——患者声称自己的行动并非出于自愿，而是听从外界指令；观念性——涉及思维过程（思想从外部传入，并用其取代自身思想）；感觉性——外部强加的感觉。据患者所述，外部影响的来源极其奇特——外国情报机构、外星人、女巫，以及通常来自老熟人、同事或邻居。根据患者的想法，影响可以通过波辐射的方式进行，例如通过无线电插座或内置于电灯泡中的发射器。精神自动化与影响妄想在精神病学中被称为康定斯基-克莱兰博综合征，这种综合征最常见于发展性精神分裂症的症状群。

精神分裂症的一般临床表现是，除了谵妄之外，还会出现各种情绪障碍：抑郁的精神状态、躁狂发作、惊恐发作、冷漠或攻击行为。

真正的精神分裂症必须发展并导致特定的精神分裂症缺陷的出现，否则该疾病将被诊断为分裂型人格障碍。通过适当的治疗，可以减缓阴性症状的发展，使疾病进程缓慢。一般而言，偏执妄想型精神分裂症并不以言语不连贯、联想不足、情感贫乏、感觉冷漠、紧张性精神障碍和显著的行为紊乱等明显症状为特征。尽管如此，阴性症状虽然不太明显，但会在疾病的长期过程中出现，或者每次发作都会导致一些损失——沟通能力和兴趣的缩小，以及运动能力的下降。

並發症和後果

精神分裂症中的妄想本身就意味着感知和思维过程的障碍。即使在疾病的早期阶段，妄想的存在也会阻碍患者建立沟通、解决家庭和工作问题。精神分裂症患者的注意力和记忆力会受到影响，言语和运动技能也会受损，情绪和智力缺陷也会缓慢但稳定地加剧。[ 7 ]

精神分裂症最常见的共病是抑郁症。抑郁情绪通常从前驱期就伴随精神分裂症患者。在疾病初期，持续的感知障碍导致的焦虑加剧，最终导致自杀意图和行为的发生。精神分裂症通常被认为是一种高自杀风险的疾病。在首次精神病发作后六个月内出现的抑郁症尤其危险。

精神分裂症患者容易滥用酒精和其他精神活性物质，导致病程异常、频繁复发和耐药性。精神分裂症患者的酗酒或吸毒成瘾很快就会变成永久性的。患者会停止工作，逃避治疗，过着反社会的生活，甚至经常违法。

研究表明，大约三分之一的患者会出现惊恐发作；他们的症状可能出现在前驱期、精神病发作期间以及发作后。

与一般人群相比，精神分裂症患者更常出现许多躯体病理，尤其是肥胖症和心血管病理。

精神分裂症常常导致残疾，患者的预期寿命平均缩短10至15年。人们认为，这并非由精神分裂症本身引起（有些患者寿命很长），而是由不良习惯的成瘾和自杀倾向造成的。

診斷 妄想型精神分裂症

精神分裂症的明确临床诊断标准仍未得到明确，而且总体而言，许多精神科医生并不认为它是一种独立的精神疾病。不同国家对这个问题的处理方式也各不相同。

如果怀疑患有精神分裂症，初步诊断需要收集患者完整的躯体神经系统病史。医生不仅要与患者本人交谈，还要与其亲属沟通。

患者躯体健康检查包括实验室检查和全面的心脏检查。实验室诊断无法确诊精神分裂症，目前尚无此类分析，但它可以了解患者的总体健康状况，避免诊断错误，并区分精神分裂症的症状与类似症状，例如内分泌疾病、胶原病、神经感染、伴有神经退行性病变等。

医生会为患者安排各种检查，从常规血液和尿液检查，到测定血糖、甲状腺激素、垂体激素、皮质类固醇和性激素、血浆电解质、C反应蛋白、尿素、钙、磷水平以及生化检查。此外，还会进行药物和HIV感染检测、瓦瑟曼反应以及脊髓脑脊液检查。

仪器诊断有多种方法，可以用于评估身体所有系统的功能。神经生理学检查是强制性的，包括脑电图、双功能血管扫描和磁共振成像。虽然硬件检查可以揭示形态学和神经退行性脑疾病的存在，但它们也无法准确确诊精神分裂症。[ 8 ]

欧洲精神科医生遵循ICD-10中的诊断标准。如果患者有明显的妄想症状，即可诊断为妄想型精神分裂症。特定内容（影响、占有、关系、迫害、思想开放）的妄想症状必须持续较长时间（至少一个月），无论患者在此期间是否接受过治疗。妄想或幻觉妄想症状不应由任何类型的中毒或神经系统病变引起，并且对患者的观察应揭示行为发生质变的迹象——兴趣和社交圈缩小、日益被动、孤立、对外表漠不关心。

使用各种病理心理学和神经心理学测试来确定神经认知（注意力、想象力、记忆力、语言能力）和执行功能的缺陷变化。

鑑別診斷

妄想型精神分裂症与其他具有明显妄想成分的精神障碍的鉴别相当困难。建议对患者进行长期观察——至少六个月后才能确诊精神分裂症。

首先，排除负责思维过程和情绪状态的脑结构中的器质性病变，尤其是垂体肿瘤、脑额叶结构病变、血管畸形、脓肿、囊肿、血肿。既往及慢性神经感染——疱疹、神经梅毒、结核病、艾滋病毒、其他病毒、胶原病后遗症、颅脑损伤、神经退行性疾病、代谢紊乱（恶性贫血、叶酸缺乏症、异染性脑白质营养不良、肝脑营养不良、鞘磷脂沉积症）。如果存在明显的中枢神经系统疾病、感染或中毒（包括酒精、药物对脑部的损伤）、精神分裂症，则不予诊断，除非能明确证明其症状先于感染性疾病、损伤或滥用精神活性物质而出现。[ 9 ]

诊断时会考虑精神分裂症样症状的持续时间。如果症状持续时间少于一个月，且可自行缓解或通过药物缓解，则患者的病情（根据ICD-10）被归类为分裂型或分裂情感性精神病。

孤立的妄想综合征本身，即使伴有精神分裂症特有的妄想表现（例如迫害、人际关系、互动），也仅表明中枢神经系统存在病变，并非绝对的诊断标准。尽管妄想结构和情节完全一致，但仍存在一些特征。在癫痫、神经梅毒、严重感染后脑炎、动脉粥样硬化病变伴躯体中毒、抑郁症、创伤后、酒精中毒和药物性精神病中，谵妄通常更为简单且更具特异性。此外，人们注意到，流行性脑炎患者会表达治愈疾病的愿望，甚至会为此“纠缠”医务人员；癫痫和抑郁症患者在朦胧意识状态下会出现谵妄，而精神分裂症患者则不会出现意识改变。他们的谵妄和谵妄陈述以矫揉造作和复杂多变为特征。此外，在精神分裂症中，谵妄与其说是身体上的影响，不如说是患者的主观体验，反映了其意志领域和思维受到的入侵和控制。[ 10 ]

精神分裂症与妄想症也有区别。精神分裂症患者会出现单一或多主题的慢性妄想，其结构和情节与精神分裂症患者相同。妄想症患者也会出现相同的主题——迫害、嫉妒、自身的丑陋、抱怨、伴有周期性抑郁发作的自大、嗅觉和触觉幻觉，老年患者还会出现幻听，这些都是精神分裂症的临床表现。有些患者终生受此困扰，但这些患者从未出现过慢性命令性声音、持续的影响力妄想，甚至没有轻微的阴性症状。除了与谵妄直接相关的行为外，妄想症患者的情绪、言语和行为都与实际情况相符，并未超出正常范围。[ 11 ]

因此，在妄想型人格障碍中，谵妄是唯一或最显著的症状。它非常符合逻辑，符合现实，通常由生活情境引发，并且应持续观察三个月或更长时间，具有个人特征，不仅在情感障碍发作期间持续，也应在发作之外持续。不应出现影响妄想、传递妄想和思维开放妄想，允许出现罕见的短暂性幻听。此外，不应出现任何原因的器质性脑损伤迹象。

精神分裂症的主要诊断标准仍然是精神活动逐渐减弱。

治療 妄想型精神分裂症

阅读本文了解妄想型精神分裂症的详细治疗方法。

預防

遗传负担无法改变，但它不是导致疾病发展的唯一风险因素；外部条件也是必要的，必须努力将其最小化。

如果有遗传倾向，最好提前计划怀孕。即使在发病前，也需要进行检查并治疗已有疾病，以避免药物对胎儿产生影响。重要的是，准妈妈的体重要正常，并且在怀孕前和怀孕期间戒掉不良习惯——不吸烟、不喝酒。均衡的饮食、适度的体育锻炼、稳定和谐的家庭关系，都是孕育健康孩子的因素。关注孩子的身心健康、提供积极的情感支持以及在家庭中培养健康的生活方式，将使孩子尽可能健康地成长，并最大限度地降低患妄想性精神分裂症的风险。

青春期应避免过度的情绪表达，控制孩子的行为、活动和交往圈子，遵循“黄金”平衡，避免过度依赖和缺乏控制。如果出现抑郁情绪或其他情感变化，孩子可以去看心理治疗师，接受一些特殊的训练，帮助孩子形成抵御压力因素影响的内部机制。

在任何年龄，预防精神障碍发展的重要预防措施被认为是接受自己、与他人沟通和寻找可以提供帮助的人的能力；“说出来”的能力；身体活动，最好是团体活动；管理对压力源的反应的能力；减少或更好的是完全戒掉酒精和其他精神活性物质；获得新技能、创造性和精神活动、参与社交生活、拥有好朋友和强大的家庭。

預測

精神分裂症是否真的是一种单一疾病，这个问题至今仍悬而未决，不同国家的精神医学院对该疾病的诊断标准也存在很大差异。但总体而言，无论妄想型精神分裂症如何称呼，它都属于严重且无法治愈的疾病。然而，早期治疗、持续治疗以及避免污名化，可以提高患者预后。研究发现，与在诊断不明的情况下接受治疗的患者相比，污名化会导致精神分裂症症状更加明显。

良好的预后是指取得长期治疗效果，有时甚至患者无需服药。治疗成功完全取决于处方治疗的充分性以及患者人格的个体优势。现代精神病学采用综合治疗方法，拥有丰富的工具来稳定患者的病情。