足部神经病：糖尿病、酒精性、周围性、感觉性、中毒性

任何腿部神经系统疾病，定义为下肢神经病变，都与支配肌肉和皮肤运动和感觉的神经受损有关。这会导致感觉减弱或完全丧失，以及肌肉纤维收缩和张力的能力丧失，即失去肌肉骨骼系统的运动能力。

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流行病學

在糖尿病患者中，下肢神经病变的发病率超过60%。美国疾病控制与预防中心（CDC）的统计数据显示，4150万美国人（占美国总人口的近14%）患有周围神经病变。这样的数字可能看起来不切实际，但美国国家糖尿病研究所的专家指出，大约一半的患者甚至不知道自己患有这种疾病，因为疾病处于早期阶段，他们甚至不会向医生抱怨脚趾麻木带来的不适。

据专家介绍，20%-50%的艾滋病病毒感染者会出现周围神经病变，30%以上的癌症患者在化疗后会出现周围神经病变。

夏科-马里-图斯遗传性神经病影响着全球280万人，而格林-巴利综合征的发病率要低40倍，多发性骨髓瘤的发病率也是如此。

酒精性神经病变（感觉和运动）的发病率为10%至50%，在酗酒者中不等。然而，如果使用电生理诊断方法，90%的长期酒精依赖患者可以检测到腿部神经系统问题。

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原因 下肢神经病

在现代神经病学中，下肢神经病变最常见的原因是：

• 骨折或其紧密石膏固定（夹板、夹板）会直接对运动神经施加压力的损伤；
• 椎管狭窄（变窄），脊神经主干位于其中，以及其腹支受压或个别神经根发炎；
• 创伤性脑损伤、中风、脑肿瘤（主要在锥体外系、小脑和皮层下运动核区域）；
• 感染，包括由水痘带状疱疹病毒引起的疱疹性脊髓炎、格林-巴利综合征（由感染丙型疱疹病毒亚科 IV 型疱疹病毒引起）、白喉、丙型肝炎、莱姆病（蜱传疏螺旋体病）、艾滋病、麻风病（由麻风分枝杆菌引起）、各种病因的脑膜脑炎；
• 代谢和内分泌疾病——两种类型的糖尿病、卟啉症、淀粉样变性、甲状腺功能减退症（甲状腺激素缺乏）、肢端肥大症（生长激素过多）；
• 自身免疫性疾病：类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，多发性硬化症（伴有神经髓鞘破坏），急性播散性脑脊髓炎；
• 遗传性疾病：夏科-马里-图斯神经病、弗里德赖希神经退行性共济失调、遗传性鞘脂沉积症或法布里病；糖原合成缺陷症 2 型（庞贝病，由溶酶体酶麦芽糖酶基因缺陷引起）；
• 运动神经元疾病——肌萎缩侧索硬化症；
• 皮质下动脉粥样硬化性脑病，伴有脑白质萎缩性改变（宾斯旺格病）；
• 多发性骨髓瘤或多发性浆细胞骨髓瘤（其中恶性转化影响血浆 B 淋巴细胞）；
• Lambert-Eaton综合征（常见于小细胞肺癌）、神经母细胞瘤。在这些情况下，神经病变被称为副肿瘤性神经病变；
• 系统性血管炎（血管炎症），可引发结节性肩周炎，并导致下肢神经支配受损；
• 恶性肿瘤的放射和化学疗法；
• 乙醇、二恶英、三氯乙烯、丙烯酰胺、除草剂和杀虫剂、砷和汞、重金属（铅、铊等）的毒性作用；
• 某些长期药物的副作用，例如抗结核药物异烟酸、乙内酰脲类抗惊厥药物、氟喹诺酮类抗生素、降脂他汀类药物和吡哆醇（维生素 B6）过量；
• 体内氰钴胺和叶酸（维生素 B9 和 B12）含量不足，导致脊髓索硬化症的发展。

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風險因素

医生一致认为，免疫力下降（影响身体对细菌和病毒感染的抵抗力）以及遗传（家族病史）是下肢神经病变的危险因素。

此外，肥胖和代谢综合征、肾脏和肝功能不佳会导致糖尿病、多发性硬化症 - 糖尿病、肠道问题和甲状腺病变。

系统性血管炎的危险因素包括艾滋病毒、肝炎和疱疹病毒，以及身体对各种病因的敏感性增加。超重或酒精依赖者更容易患上浆细胞骨髓瘤。

在大多数情况下，脑部血液供应不足会导致脑组织坏死，但当神经纤维的髓鞘得不到足够的氧气时，就会逐渐发生退化。这种情况在脑血管疾病患者中很常见。

原则上，上面列出的所有疾病都可以归因于增加发生运动功能神经障碍的可能性的因素。

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發病

腿部神经问题的发病机制取决于其发病原因。身体损伤可能伴有神经纤维受压，超出其伸展能力，从而破坏其完整性。

葡萄糖对神经系统的病理影响尚未明确，然而，随着血糖水平长期过高，运动神经信号传导的障碍是不争的事实。胰岛素依赖型糖尿病不仅会导致碳水化合物代谢紊乱，还会引发许多内分泌腺功能障碍，从而影响整体代谢。

莱姆病神经病变的病理生理成分有两种：伯氏疏螺旋体细菌可以引发免疫介导的神经攻击，或者用其毒素直接损害神经细胞。

在肌萎缩侧索硬化症的发展中，主要的发病机制是大脑相应结构的死亡运动神经元被无法感知神经冲动的神经胶质细胞节点所取代。

脱髓鞘性神经病（其中最常见的是遗传性腓骨肌萎缩症或腓骨肌萎缩症）的发病机制已被证实与神经纤维鞘物质髓鞘的遗传性疾病有关，髓鞘由施万细胞合成，由 75% 的脂质和 25% 的神经调节蛋白组成。髓鞘遍布整个神经（除小型无髓鞘郎飞氏结节外），保护着神经细胞。如果没有髓鞘，由于轴突的退行性变化，神经信号传递就会中断或完全停止。在腓骨肌萎缩症（腓神经受损，将神经冲动传递到下肢腓骨肌，导致足部伸展）病例中，在 17 号染色体短臂上发现了突变（基因 PMP22 和 MFN2）。

多发性骨髓瘤会影响从淋巴结生发中心分化出来的B淋巴细胞，使其增殖受到干扰。这是由于免疫球蛋白重链基因（50%的病例位于14号染色体q32位点）与致癌基因（11q13、4p16.3、6p21）发生染色体易位所致。该突变导致致癌基因失调，不断生长的肿瘤克隆产生异常的免疫球蛋白（副蛋白）。而本例中产生的抗体会导致周围神经淀粉样变性和多发性神经病，表现为腿部截瘫。

砷、铅、汞、磷酸三甲苯酯的中毒机制是血液中丙酮酸含量的增加，硫胺素（维生素B1）的平衡被破坏，胆碱酯酶（一种确保神经信号突触传递的酶）的活性降低。毒素会引发髓鞘的初始分解，从而引发自身免疫反应，表现为髓鞘纤维和神经胶质细胞的肿胀及其随后的破坏。

在酒精性下肢神经病变中，乙醛会降低肠道对维生素B1的吸收，并降低硫胺素焦磷酸辅酶的水平，从而导致多种代谢过程紊乱。因此，乳酸、丙酮酸和D-酮戊二酸的水平升高；葡萄糖吸收能力下降，维持神经元功能所需的ATP水平降低。此外，研究表明，酗酒者神经系统在轴突节段性脱髓鞘和长神经远端髓鞘缺失的水平上存在损伤。酒精中毒相关的肝损伤，尤其是硫辛酸缺乏的代谢影响，也起着一定作用。

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症狀 下肢神经病

下肢神经病变的典型临床症状与受影响的神经类型有关。

如果感觉神经受损，最初的迹象就是皮肤刺痛和爬行感，这些都是感觉异常（麻木）的症状。

此外，还可能出现以下症状：皮肤灼热感和敏感性增加（感觉过敏）；无法感觉到温度和疼痛的变化，或者相反，疼痛感觉过度增强（痛觉过敏、痛觉增生或异常性疼痛）；运动协调性丧失（共济失调）和四肢位置定向丧失（本体感觉）。

运动神经病会影响肌肉并表现为：

• 肌肉抽搐和痉挛；
• 单个肌肉纤维的周期性不自主收缩（肌束震颤）；
• 股二头肌、髌腱和跟腱反射减弱或消失；
• 腿部肌肉无力、萎缩，导致不稳定和运动困难；
• 单侧或双侧弛缓性部分瘫痪（轻瘫）；
• 单侧偏瘫或双侧腿部完全瘫痪（截瘫）。

缺血性神经病的症状包括：急性疼痛、肿胀、皮肤充血、足背感觉丧失，然后蔓延至肢体近端。

症状可能快速发展（例如格林-巴利综合征），也可能缓慢发展，持续数周至数月。症状通常双足均有发生，并始于脚趾。

形式

在神经系统疾病中，下肢神经病变有以下几种类型。

下肢运动神经病，即运动神经病，是由于传出神经的传导功能受到破坏而引起的，传出神经负责将信号从中枢神经系统传递到周围神经，并确保肌肉收缩和腿部运动。

下肢感觉神经病发生于

传入（感觉）纤维分布在许多周围神经中，它们的受体（属于周围神经系统）位于皮肤和软组织中，提供机械感受（触觉）、热感受（对热和冷的感觉）和伤害感受（疼痛敏感性）

下肢感觉运动神经病是指运动神经和感觉纤维传导同时受损，由于累及周围神经系统，故有“下肢周围神经病”的定义。它可以仅影响一条神经（单神经病），也可以同时影响多条神经（多发性神经病）。当身体不同部位的两个或多个神经受累时，称为多灶性（多发性）神经病。

神经系统综合征可能是 1 型和 2 型糖尿病的并发症，在临床神经病学中，会诊断为下肢糖尿病神经病变（最常见的是感觉神经病变，但也可以是感觉神经病变和感觉运动神经病变）。

糖尿病患者中最常见的单神经感觉功能进行性丧失类型是下肢远端感觉神经病变，即影响神经最远端部位，并伴有双足对称性麻木（感觉异常）。近端神经病变患者小腿、大腿和臀肌区域会出现机械和温度感受的丧失。

下肢创伤性或缺血性神经病通常在股骨和胫骨骨折的情况下诊断出来，是由神经纤维和运动神经尾支受压、血流受损和下肢肌肉受损引起的。

当病理与酒精滥用相关时，就会检测到下肢酒精性神经病。

下肢毒性神经病变是多种物质（已在上文列出）的神经毒性作用的结果。

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並發症和後果

下肢神经系统病变可能会产生负面后果和并发症，特别是：

• 因感觉神经功能丧失而导致的烧伤和皮肤损伤；
• 软组织感染性病变（糖尿病患者）;
• 足部肌肉无力和协调性丧失会导致行走时踝关节承受不平衡的压力，久而久之就会变形。

周围神经病变会影响运动神经，并可能导致肌肉纤维部分或完全无法收缩和张力以提供肌肉骨骼功能。

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診斷 下肢神经病

下肢神经病变的综合诊断包括：

• 进行身体检查（包括检查腱反射）、详细的病史和详细的症状分析；
• 实验室检查——血液检查（一般检查和生化检查，包括血糖和胰高血糖素水平检查、抗体检查、各种酶的含量检查、促甲状腺激素和一些其他激素检查）；血液和尿液的副蛋白检查。

仪器诊断包括：肌电图（确定肌肉的电活动）、神经肌电图（研究神经传导）、脊柱X 光检查、对比脊髓造影、脊髓 CT 和脑部 MRI、脑血管超声造影。

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鑑別診斷

根据症状、标准实验室检查和附加检查（神经和肌肉活检以及研究周围神经的活检），进行鉴别诊断。

治療 下肢神经病

针对神经病变的根本病因进行治疗或许可以防止神经损伤进一步发展，但并非总是可行。治疗方案包括对症治疗以及维持下肢肌肉张力和生理功能的方法。

例如，在麻风病或莱姆病等细菌感染病例中，使用抗生素。

糖尿病引起的下肢神经病变可以通过监测血糖水平来治疗，包括使用硫辛酸制剂（Thioctacid、Octolipen、Thiogamma等）。这些药物也用于治疗酒精性和中毒性神经病变。阅读更多 -糖尿病性神经病变的治疗

当因缺乏维生素而出现病理时，肌肉注射维生素B1和B12，口服维生素A、E、D以及钙和镁。

对于伴随自身免疫性疾病、多发性运动神经病的周围神经病以及格林-巴利综合征的初期，进行血浆置换，并通过静脉注射皮质类固醇和免疫球蛋白。

含有IgG抗体的人免疫球蛋白（商品名包括Intraglobin、Pentaglobin、Sandoglobin、Cytopect、Imbiogam等）通过静脉滴注给药（剂量根据个人情况而定）。此类药物禁用于肾功能衰竭、严重过敏和糖尿病患者。免疫球蛋白的副作用可能包括发冷、发热、头痛、全身乏力和嗜睡加剧；也可能出现伴有咳嗽和支气管痉挛的过敏反应，以及恶心和呕吐。

如果患者没有患支气管哮喘、心绞痛或癫痫，则可以使用可逆性胆碱酯酶抑制剂类药物：奥沙齐、阿米里定、神经肽、氢溴酸加兰他敏等。因此，奥沙齐口服（0.01克，每日三次），1%加兰他敏溶液皮下注射 - 每日一到两次。

止痛药用于治疗下肢神经病变：三环类抗抑郁药（去甲替林）、非甾体抗炎药（萘普生、酮洛芬、美洛昔康或布洛芬 - 每天一片）。

局部使用软膏和凝胶来缓解下肢神经病变引起的疼痛：酮洛芬（Fastum gel、Bystrumgel）；双氯芬酸（Diklak、Diclofen、Voltaren emulgel）；尼美舒利凝胶（Nise gel）。医生还推荐使用含辣椒提取物辣椒素的软膏（Kapsikam、Espole、Finalgon），这些软膏不仅可以缓解疼痛，还可以改善组织营养。

如果因压迫或肿瘤造成神经损伤，则采用手术治疗。

几乎所有情况下，药物治疗都会辅以下肢神经病变的物理治疗：电泳、针灸、磁疗、臭氧疗法、按摩治疗、浴疗。下肢神经病变的物理治疗和锻炼有助于维持肌肉张力和肌肉骨骼系统的功能。

此外，每天进行下肢神经病变锻炼或一小时的散步有助于控制血糖水平和促进血液循环。

民间疗法

一些患者可能会发现，周围神经病变的症状可以通过民间疗法缓解：

• 口服月见草油，其中含有α-硫辛酸和γ-亚麻酸脂肪酸；
• 每天食用 4 克鱼油（ω-3 脂肪酸的来源）或一汤匙亚麻籽油；
• 葡萄籽提取物（用于神经脱髓鞘）；
• 猴头菇 (Hericium еrinaceus) 提取物，可促进神经纤维髓鞘的正常形成；
• 用蓖麻油进行足部按摩（每隔一天）。

推荐的草药治疗包括圣约翰草、牛蒡、蓝莓或越橘叶、彩叶草 (Coleus forskohlii) 和黄栌 (Cotini coggygriae) 叶以及印度醋栗 (Emblica officinalis) 提取物的煎剂和浸剂。

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下肢神经病变的营养

神经科医生不会为下肢神经病变开出特殊饮食，但必须考虑适当营养的建议。

例如，有必要食用富含欧米茄脂肪酸的食物：新鲜鱼类（鲭鱼、金枪鱼、鲑鱼、鲱鱼、沙丁鱼、鳟鱼）、坚果、花生、橄榄油。

顺便说一句，鱼和肉类副产品可以补充维生素 B12 储备，豆类、大米、荞麦、燕麦、大蒜、葵花籽和南瓜籽可以补充维生素 B1 储备。

为了让身体充满左旋肉碱，饮食中应该包括红肉和乳制品（主要是奶酪和白软干酪）。

預防

糖尿病神经病变的预防方案包括饮食（显著减少碳水化合物的摄入量）和增加体力活动——晨练。

只有避免引发周围神经病变的疾病，才能预防周围神经病变。人们可以采取的预防措施包括接种疫苗，以预防导致神经病变的疾病，例如脊髓灰质炎和白喉。

建议在使用某些化学品和药物时采取预防措施，以防止神经毒性作用。控制糖尿病等慢性疾病也可以降低患周围神经病变的风险。

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預測

下肢神经病变的进展和结果预后取决于潜在病因和神经损伤——从可逆性问题到潜在致命的并发症。在轻微病例中，受损神经可以再生。死亡的神经细胞无法替代，但它们在受损后可以再生。而对于先天性脱髓鞘性神经病变，完全康复是不可能的。

评估酒精性神经病患者的前景很困难，因为很难说服慢性酒精中毒者戒酒，尽管他们腿部的神经问题可能导致严重残疾。

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