格林-巴利综合征

格林-巴利综合征（急性特发性多发性神经炎；兰德里麻痹；急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病）是一种急性、通常进展迅速的炎症性多发性神经病，其特征是肌肉无力和远端感觉中度丧失。自身免疫性疾病。诊断基于临床数据。格林-巴利综合征的治疗：血浆置换、丙种球蛋白，如有需要可进行人工呼吸。重症监护病房的充分支持治疗和现代免疫调节疗法可显著改善该综合征的预后。

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流行病學

格林-巴利综合征的发病率为每年每十万人0.4至4例。格林-巴利综合征可发生在所有年龄段，但30-50岁人群中更为常见，男性和女性的发病率相同。格林-巴利综合征的发病率通常不因种族、地域和季节差异而有所差异，但急性运动轴突神经病可能是一个例外。急性运动轴突神经病在中国最为常见，通常与空肠弯曲杆菌引起的肠道感染有关，因此在夏季发病率略高。

40岁以后，格林-巴利综合征的发病率显著上升。在美国，每年平均有600人死于格林-巴利综合征。因此，格林-巴利综合征是一个非常重要的公共卫生问题，尤其对老年人群体而言。

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原因 格林-巴利综合征

最常见的获得性炎症性神经病。其自身免疫机制尚不完全清楚。已知有几种变体：有些以脱髓鞘病变为主，有些则以轴突受损为主。

约三分之二的病例在感染传染病、手术或接种疫苗后5天至3周出现该综合征。50%的病例与空肠弯曲菌、肠道病毒、疱疹病毒（包括巨细胞病毒和导致单核细胞增多症的病毒）以及支原体感染有关。1975年，一场疫情与猪流感疫苗接种计划有关。

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發病

脊神经根和近端神经的脱髓鞘和炎症浸润可能可以解释格林-巴利综合征的临床症状。人们认为体液免疫和细胞免疫都参与了该疾病的发病机制。静脉周围区淋巴细胞和巨噬细胞的存在及其与髓鞘轴突的相互作用首先表明自身免疫反应可能在脱髓鞘过程中发挥作用。早期的观察结果证实了这一点，即用佐剂对实验动物进行外周髓鞘免疫会引起实验性过敏性神经炎。虽然后来证明纯化的髓鞘蛋白（例如髓鞘碱性蛋白 P2 或 P2 和蛋白 PO 的肽片段）能够引起实验性神经病变，但在格林-巴利综合征中很少检测到针对这些化合物的抗体。从经P2合成肽53-78免疫的大鼠脾脏和淋巴结中分离的T细胞，可在同基因小鼠中实验性地重现严重的实验性过敏性神经炎。因此，细胞免疫机制，甚至体液免疫机制，可能介导建立周围神经炎症损伤的实验模型。

最近的研究集中于髓鞘、雪旺细胞膜或轴突膜中的葡萄糖缀合物和脂多糖作为引发格林-巴利综合征炎症/免疫反应的主要抗原的作用。在日本进行的一项详细研究中，在患者中发现了空肠弯曲菌抗原。在本研究中，Penner 方法用于检测热稳定性脂多糖，Lior 方法用于检测热不稳定性蛋白质抗原。与由空肠弯曲菌引起的散发性肠炎患者（分别为 5% 和 3%）相比，格林-巴利综合征患者中分离出空肠弯曲菌的 PEN 19 和 LIO 7 抗原的频率更高（分别为 52% 和 45%），并且与 GM1 抗体滴度增加有关（可能是由于存在 GM1 样脂多糖抗原）。根据其他国家的报告，空肠弯曲菌感染很少在格林-巴利综合征（GBS）发生之前出现。此外，抗神经节苷脂抗体患者的比例差异更大，范围从5%到60%。此外，抗神经节苷脂1抗体的存在与该疾病的临床和电生理表现之间没有相关性。

在米勒-费希尔综合征中，经常检测到GQlb抗体。免疫组织化学方法已在支配眼部的人脑神经的节旁区域检测到GQlb。已证实GQlb抗体可以阻断小鼠神经肌肉系统的传递。

在格林-巴利综合征的轴突运动变体中，疾病通常在空肠弯曲菌感染之前发生，并且神经节苷脂 GM1 和补体激活产物 C3d 的抗体与运动纤维的轴膜有关。

抗GMI抗体也能与郎飞氏结结合，从而干扰神经冲动传导。此外，这些抗体可导致运动纤维终末和肌内轴突的退化，正如近期在急性运动轴突性多发性神经病患者中证实的那样。空肠弯曲菌引起的肠炎可通过增强γ-δT细胞的产生来诱发格林-巴利综合征，而γ-δT细胞可积极参与炎症/免疫过程。血清中肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 水平升高，而非白细胞介素-1β或可溶性白细胞介素-2受体水平升高，与格林-巴利综合征的电生理变化相关。尸检标本检查表明，补体至少与部分经典急性炎症性脱髓鞘型格林-巴利综合征病例有关，这可通过在施万细胞外表面检测到膜攻击复合物的C3d和C5d-9成分来证实。

因此，免疫介导疾病发病机制中常见的大多数成分都存在于格林-巴利综合征中。尽管抗糖缀合物抗体可能参与了几种不同临床类型的格林-巴利综合征的发病机制，但其确切作用尚不清楚。即使存在抗糖缀合物抗体，它们也可能不仅与糖缀合物抗体结合，还可能与其他具有类似碳水化合物部分的其他糖脂或糖蛋白结合。因此，炎症/免疫反应所针对的特定雪旺细胞或轴突膜抗原，以及免疫球蛋白的可能作用，都需要阐明。此外，许多格林-巴利综合征病例缺乏既往或合并空肠弯曲菌感染的证据、抗糖缀合物抗体，或其他可能引发免疫反应（例如通过分子模拟）的病原体的证据。

神经活检和尸检研究表明，细胞免疫机制也参与了格林-巴利综合征的发生发展。在严重的格林-巴利综合征病例中，淋巴细胞和巨噬细胞遍布于运动纤维从根部到末梢的整个长度，其中活化的巨噬细胞与髓鞘紧密接触或吞噬髓鞘。尽管炎症性神经病变的实验模型已显示T淋巴细胞参与神经损伤的证据，但尚无令人信服的证据表明这种情况发生在格林-巴利综合征患者中。迄今为止积累的数据支持活化的T淋巴细胞穿过血脑屏障并启动脱髓鞘，同时还存在针对特定神经纤维抗原的抗体、细胞因子（如TNF-α和干扰素-γ）、补体成分（可能包括膜攻击复合物）以及活化的巨噬细胞。需要进一步研究来阐明每个元素的作用，以及它们参与格林-巴利综合征发病机制的顺序。

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症狀 格林-巴利综合征

格林-巴利综合征的症状以弛缓性瘫痪为主（越近端，瘫痪越深），感觉障碍较不明显。通常情况下，几乎对称的无力感伴感觉异常始于腿部，较少见于手臂或头部。90% 的病例在发病第三周无力感达到顶峰。深腱反射消失。括约肌功能保留。在严重病例中，一半病例会出现明显的面部和口咽肌无力。5-10% 的病例由于呼吸肌麻痹需要插管和人工呼吸。

有时（似乎是变异型）会出现严重的自主神经功能障碍，表现为血压波动、抗利尿激素分泌异常、心律失常、肠停滞、尿潴留以及瞳孔对光反射减弱。Fisher综合征是格林-巴利综合征的一种罕见变异型，表现为眼肌麻痹、共济失调和反射消失。

最初症状、出现顺序和动态

典型病例中，格林-巴利综合征始于下肢肌肉无力和/或感觉障碍（麻木、感觉异常），几小时或几天后蔓延至上肢。

格林-巴利综合征的首发症状是感觉障碍，例如足部感觉异常。虽然感觉障碍的客观体征经常出现，但通常较为轻微。该病早期极其令人不适的表现包括深部背部疼痛和四肢疼痛性感觉减退。瘫痪可能首先累及下肢，然后在数小时或数天内迅速向上蔓延至上肢、面部肌肉、脉管肌肉和呼吸肌。然而，也可能出现其他发展，即疾病始于面部肌肉和上肢无力，然后累及下肢。从一开始，症状通常是对称性的，瘫痪伴有肌腱和骨膜反射的丧失或减弱。格林-巴利综合征常累及植物神经纤维。约50%的病例会出现植物神经症状，但括约肌功能通常不受影响。该病的病程呈单相性：症状逐渐加重，持续数天或数周，之后进入持续数天至数月的平台期，之后数月内逐渐恢复。1976-1977年，接种猪流感疫苗后，格林-巴利综合征的发病率略有上升，但在1980-1988年，接种其他流感疫苗后，并未出现类似现象。

典型病例表现为基于脱髓鞘性多发性神经根病的运动、感觉和自主神经症状，因此诊断格林-巴利综合征并不困难。然而，也有以运动障碍为主要特征的轴突型格林-巴利综合征，以及急性运动感觉轴突性神经病。急性轴突型通常伴有更严重的功能缺陷，预后也更差。眼肌麻痹、共济失调和反射消失是另一种格林-巴利综合征的特征，即米勒-费希尔综合征。从诊断的角度来看，在没有脑神经损伤症状的情况下，即使括约肌功能完好，也需要通过神经影像学检查排除脊髓压迫。在鉴别诊断中，考虑急性间歇性卟啉症、可引起急性多发性神经病的金属中毒以及传染性单核细胞增多症、副肿瘤综合征或各种代谢紊乱等全身性疾病也至关重要。HIV感染者易患多发性神经病或多发性神经根神经病，这可能与格林-巴利综合征、巨细胞病毒性多发性神经根神经病或淋巴瘤有关。仅凭临床表现难以区分这些疾病，但HIV相关多发性神经根神经病的脑脊液检查通常可发现中性粒细胞增多和病毒复制的证据。

自主神经功能障碍（包括调节障碍、腹痛和胸痛、动脉低血压、心动过速）可显著加重患者的病情，并且是预后不良的征兆。一项研究发现，通过自主神经功能测试发现，绝大多数患者均存在交感神经系统和副交感神经系统受累的亚临床体征。

北美运动缺陷严重程度量表

程度	症状
0	规范
我	轻微运动障碍
二	无需支撑即可行走5米
三	可在支撑下行走 5 米
四	无法在支撑或协助下行走 5 米（卧床或坐轮椅）
五	人工呼吸的必要性

• 三分之一的患者出现呼吸衰竭。
• 在大多数情况下，浅表感觉障碍表现为轻度或中度多神经炎型（类似“袜子手套型”）感觉减退或过敏。常伴有髋部、腰部和臀区疼痛。这些疼痛既可能是伤害性疼痛（肌肉性），也可能是神经性疼痛（由感觉神经受损引起）。大约一半的患者会患上深层感觉障碍（尤其是振动觉和肌肉关节觉），这些症状可能非常严重（直至完全丧失）。
• 大多数患者均有脑神经病变。任何脑神经均可受累（第一、第二对脑神经除外），但以第七、第九和第十对脑神经病变最为常见，表现为面肌麻痹和延髓功能障碍。
• 超过一半的患者出现植物性疾病，并可表现为以下疾病。
  • 暂时性或持续性动脉高血压，或不太常见的动脉低血压。
  • 心律失常，最常见的是窦性心动过速。
  • 出汗障碍[局部（手掌、脚、脸）或全身多汗症]。
  • 胃肠道疾病（便秘、腹泻，极少数情况下出现肠梗阻）。
  • 盆腔器官功能障碍（通常是尿潴留）很少见，并且通常是轻微和短暂的。
• 米勒-费希尔综合征的临床表现以共济失调为主，通常表现为小脑性共济失调，少数情况下为混合性（小脑-感觉性）共济失调，以及部分或完全性眼肌麻痹，也可能出现其他脑神经（VII、IX、X）损伤。轻瘫通常较轻，四分之一的病例伴有感觉障碍。

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格林-巴利综合征的诊断标准

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诊断所需的格林-巴利综合征体征

• A. 多个肢体出现进行性肌肉无力
• B. 反射消失（腱反射消失）

支持诊断的格林-巴利综合征体征

• A. 临床症状（按重要性排序）
  • 进展：肌肉无力症状迅速发展，但在发病后 4 周内停止进展。
  • 相对对称性：对称性很少是绝对的，但如果一个肢体受到影响，则对侧肢体也会受到影响（评论：患者在疾病开始时经常报告症状不对称，但到客观检查时，病变通常是对称的）。
  • 感觉障碍的主观和客观症状。
  • 脑神经损伤：面部肌肉麻痹。
  • 恢复：通常在疾病停止进展后2-4周开始，但有时可能会延迟数月。大多数患者的功能可完全恢复。
  • 植物神经疾病：心动过速和其他心律失常、体位性动脉低血压、动脉高血压、血管舒缩障碍。
  • 发病时无发热（有些情况下，发病时发热可能是由于并发疾病或其他原因引起的；发热并不能排除格林-巴利综合征，但会增加其他疾病的可能性，特别是脊髓灰质炎）。
• B. 选项
  • 伴有疼痛的严重感觉障碍。
  • 4周内病情进展。有时，病情可能持续数周或出现轻微复发。
  • 病情停止进展且随后未恢复，或持续存在严重的残留症状。
  • 括约肌功能：通常括约肌不会受到影响，但在某些情况下可能会出现排尿障碍。
  • 中枢神经系统受累：格林-巴利综合征影响周围神经系统，目前尚无可靠证据表明中枢神经系统受累的可能性。部分患者可出现严重的小脑性共济失调、病理性伸肌足征、构音障碍或感觉功能障碍程度不明（提示传导性障碍），但若出现其他典型症状，则不能排除格林-巴利综合征的诊断。
• C.脑脊液改变证实诊断
  • 蛋白质：发病1周后，脑脊液中蛋白质浓度增高（第1周内可能正常）。
  • 细胞增多症：脑脊液中单核白细胞含量高达10/1μl（如果白细胞含量为20/1μl或以上，则需要进行全面检查。如果其含量超过50/1μl，则无法诊断格林-巴利综合征；艾滋病毒感染和莱姆疏螺旋体病患者除外）。

格林-巴利综合征的症状使诊断产生疑问

1. 明显持续性轻瘫不对称。
2. 持续性盆腔疾病。
3. 疾病发作时存在盆腔疾病。
4. 脑脊液中单核白细胞含量每1μl＞50个。
5. 脑脊液中存在多形核白细胞。
6. 明显程度的敏感性障碍

排除格林-巴利综合征诊断的体征

1. 目前挥发性有机溶剂的滥用（物质滥用）。
2. 卟啉代谢紊乱，意味着急性间歇性卟啉症的诊断（尿液中卟啉原或氨基乙酰丙酸排泄增加）。
3. 最近患了白喉。
4. 存在因铅中毒引起的神经病变症状（上肢肌肉麻痹，有时不对称，手部伸肌严重无力）或铅中毒的证据。
5. 存在纯粹的感觉障碍。
6. 对另一种疾病的可靠诊断，其症状与格林-巴利综合征（脊髓灰质炎、肉毒中毒、中毒性多发性神经病）相似。

最近，一些作者认为，仅表现为感觉障碍的急性感觉神经病是格林-巴利综合征的一种罕见的非典型形式。

形式

目前，格林-巴利综合征主要有四种临床变体。

• 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病是格林-巴利综合征最常见的典型形式（85-90％）。
• 轴突型格林-巴利综合征的发病率较低（10-15%）。急性运动轴突性神经病的特征是孤立的运动纤维损伤，在亚洲国家（中国）和南美洲最为常见。急性运动-感觉轴突性神经病则同时累及运动纤维和感觉纤维，且病程迁延，预后不良。
• 米勒-费希尔综合征（不超过 3% 的病例）的特征是眼肌麻痹、小脑共济失调和反射消失，通常伴有轻度瘫痪。

除了主要类型外，最近还发现了几种更非典型的疾病形式 - 急性全自主神经功能障碍，急性感觉神经病和急性颅脑多发性神经病，这些形式非常罕见。

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診斷 格林-巴利综合征

收集病史时，需要明确以下几个方面。

• 存在诱发因素。约80%的格林-巴利综合征病例在发病前1-3周内已出现某种疾病或病症。
• - 胃肠道、上呼吸道或其他部位的感染。空肠弯曲菌引起的肠道感染与本病的关联最为密切。患有弯曲菌病的个体在患病后2个月内患格林-巴利综合征的风险约为普通人群的100倍。疱疹病毒（巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、水痘-带状疱疹病毒）、流感嗜血杆菌、支原体、麻疹、腮腺炎、莱姆疏螺旋体病等感染也可能导致格林-巴利综合征。此外，艾滋病毒感染也可能导致格林-巴利综合征。
• 接种疫苗（狂犬病、破伤风、流感等）。
• 任何部位的外科手术或损伤。
• 服用某些药物（溶栓药物、异维A酸等）或接触有毒物质。
• 有时，格林-巴利综合征是在自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮）和肿瘤疾病（淋巴肉芽肿和其他淋巴瘤）的背景下发展起来的。

实验室和仪器研究

• 一般临床研究（全血细胞计数、全尿液分析）。
• 血液生化：血清电解质浓度、动脉血气成分。计划使用G类免疫球蛋白进行特异性治疗时，必须测定血液中的免疫球蛋白（IgA）含量。IgA浓度低通常与其遗传性缺陷有关，此类病例发生过敏性休克的风险较高（禁用免疫球蛋白治疗）。
• 脑脊液研究（细胞增多、蛋白质浓度）。
• 如果怀疑某些感染（HIV、巨细胞病毒、EB病毒、伯氏疏螺旋体、空肠弯曲菌等）的病因，则需要进行血清学检查。如果怀疑是脊髓灰质炎，则需要进行病毒学和血清学（双份血清中的抗体滴度）检查。
• 肌电图 (EMG) 结果对于确诊格林-巴利综合征并确定其类型至关重要。需要注意的是，在疾病的第一周内，肌电图结果可能正常。
• 神经影像学方法（MRI）无法确诊格林-巴利综合征，但可能有必要与中枢神经系统病变（急性脑血管意外、脑炎、脊髓炎）进行鉴别诊断。
• 心电图。
• 监测外部呼吸功能[测定肺活量（VC），以便及时识别将患者转入机械通气的指征。
• 在严重的情况下（特别是病情快速进展、延髓疾病、严重自主神经紊乱），以及在机械通气期间，需要监测主要生命体征（在重症监护室）：血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼吸功能等（取决于具体的临床情况和所实施的治疗）。

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格林-巴利综合征的神经生理学分类标准

正常（所有接受检查的神经均应出现以下所有体征）

1. 远端运动潜伏期<正常上限的100％。
2. F 波的保留及其潜伏期低于正常上限的 100%。
3. SRV >正常下限的 100%。
4. 远端刺激期间 M 反应的幅度 > 正常下限的 100%。
5. 近端刺激期间 M 反应的幅度 >正常下限的 100%。
6. 比率“近端刺激时 M 反应的幅度/远端刺激时 M 反应的幅度”>0.5

原发性脱髓鞘病变（至少在两条接受检查的神经中必须存在至少一种体征，或者如果所有其他神经都不可兴奋，并且远端刺激期间 M 反应的幅度 > 正常下限的 10%，则一条神经中必须存在两种体征）。

1. SRV <正常下限的 90%（如果远端刺激期间的 M 反应幅度 <正常下限的 50%，则 <85%）。
2. 远端运动潜伏期 > 正常上限的 110%（如果远端点刺激期间的 M 反应幅度 < 正常下限的 100%，则 > 120%）。
3. 比率“近端点刺激期间的 M 反应幅度/远端点刺激期间的 M 反应幅度”<0.5，且远端点刺激期间的 M 反应幅度>正常下限的 20%。
4. F波潜伏期>正常上限的120%

原发性轴突损伤

• 所有受检神经均未出现上述脱髓鞘征象（如果远端点刺激时 M 反应幅度小于正常下限的 10%，则其中一条神经出现上述脱髓鞘征象是可以接受的），且至少两条神经在远端点刺激时 M 反应幅度小于正常下限的 80%

神经不敏感

• 远端刺激期间的 M 反应无法在任何神经中诱发（或只能在一条神经中诱发，且其幅度小于正常下限的 10%）

不确定的失败

不符合上述任何表格的标准

该类型病例可能包括原发性严重轴突病、伴有传导阻滞的严重远端脱髓鞘以及脱髓鞘后的继发性沃勒变性，从神经生理学上无法区分它们。

与其他专家会诊的指征

• 重症格林-巴利综合征患者的治疗是与重症监护病房的医生合作进行的。
• 如果出现严重的心血管疾病（持续性严重动脉高血压、心律失常），可能需要咨询心脏病专家。

来自其他研究方法的数据

肌电图 (EMG)、神经传导速度检查和脑脊液检查对格林-巴利综合征的诊断价值很高。在出现首发症状后第 3 天至第 7 天，电生理检查可发现运动纤维和感觉纤维（程度较轻）传导减慢，F 波远端潜伏期和潜伏期延长，总肌肉动作电位（M 反应）振幅降低，有时感觉动作电位振幅也降低，以及局灶性和非对称性传导阻滞，这些都提示有节段性脱髓鞘性多发性神经病。另一方面，在急性运动轴索性多发性神经病中，感觉动作电位振幅和感觉纤维传导速度可能正常，但总肌肉动作电位振幅降低，运动纤维传导仅略微减慢。当运动和感觉纤维同时受累时，总肌肉动作电位和感觉动作电位均可能出现严重改变，远端潜伏期和传导速度可能难以测量，提示存在严重的运动-感觉轴突病变。米勒·费希尔综合征表现为共济失调、眼肌麻痹和反射消失，但肌力正常，四肢肌电图和神经传导速度可能正常。

检查格林-巴利综合征患者的脑脊液时，可检测到蛋白质含量增高至超过60毫克/分升，而细胞计数正常（1微升不超过5个细胞）。然而，在疾病的最初几天，脑脊液中的蛋白质含量可能正常，而细胞计数增高至1微升30个细胞并不能排除格林-巴利综合征的诊断。

由于腓肠神经活检通常不会发现炎症或脱髓鞘的迹象，因此该方法不包含在大多数格林-巴利综合征患者的标准研究中，但它在科学研究中很重要。病理形态学研究表明，格林-巴利综合征主要影响神经的近端和脊神经的根部：在这些部位可以检测到水肿、节段性脱髓鞘以及包括巨噬细胞在内的单核细胞对神经内膜的浸润。单核细胞与施万细胞和髓鞘相互作用。虽然格林-巴利综合征是一种多发性神经根神经病，但在中枢神经系统 (CNS) 中也可以检测到病理变化。在 13 例尸检病例中的大多数中，脊髓、延髓和脑桥中都发现了淋巴细胞和活化巨噬细胞的单核细胞浸润。但中枢神经系统未检测到原发性脱髓鞘。在长期病程中，中枢和周围神经系统的主要炎症细胞类型是活化的巨噬细胞，此外还检测到了CD4 ⁺和CD8 ^{+ T淋巴细胞。}

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鑑別診斷

格林-巴利综合征必须与其他表现为急性周围性麻痹的疾病相鉴别，这些疾病主要包括脊髓灰质炎（尤其是在幼儿中）以及其他多发性神经病（白喉、卟啉症）。此外，脊髓和脑干病变（横贯性脊髓炎、椎基底动脉系统卒中）以及神经肌肉传递障碍疾病（重症肌无力、肉毒中毒）也可能出现类似的临床表现。

• 在脊髓灰质炎的鉴别诊断中，需要考虑流行病学既往史、发病时发热、胃肠道症状、病变不对称、无客观敏感性障碍以及脑脊液细胞增多等因素。脊髓灰质炎的诊断需通过病毒学或血清学检查确诊。
• 急性间歇性卟啉症引起的多发性神经病可能类似于格林-巴利综合征，但通常伴有多种精神病理症状（妄想、幻觉等）和剧烈腹痛。尿液中胆色素原浓度升高可确诊。
• 横贯性脊髓炎的特征是盆腔器官早期持续性功能障碍，存在一定程度的感觉障碍，但没有脑神经损伤。
• 广泛性脑干梗塞并发展为四肢瘫痪的患者可能出现类似格林-巴利综合征的症状，急性期四肢瘫痪具有周围性瘫痪的特征。然而，此类病例的特点是发病迅速（通常在几分钟内），并且在大多数情况下会出现意识障碍（昏迷），而格林-巴利综合征不会出现这种症状。最终诊断需要通过MRI检查确诊。
• 重症肌无力与格林-巴利综合征的区别在于，重症肌无力症状多样，无感觉障碍，且腱反射有特征性改变。诊断需通过肌电图（检测肌力减退现象）和药理学检查确诊。
• 除了相应的流行病学数据外，肉毒中毒的特征还在于下行型麻痹蔓延、某些情况下腱反射保留、感觉障碍消失以及脑脊液变化。

治療 格林-巴利综合征

格林-巴利综合征的治疗目标是维持生命功能、借助特定疗法阻止自身免疫过程并预防并发症。

住院指征

所有患有格林-巴利综合征的患者都必须在设有复苏和重症监护病房的医院住院治疗。

格林-巴利综合征的非药物治疗

约30%的格林-巴利综合征患者会出现严重的呼吸衰竭（由膈肌和呼吸肌麻痹引起），需要人工呼吸。插管并进行人工呼吸的适应症为：肺活量（VC）降至15-20 ml/kg，PaO2< _60mmHg或_SaO2 <95%（需额外吸氧），PaCO2 _> 50 mmHg。人工呼吸持续时间（数天至数月）_{需根据患者个体情况确定，重点考虑VC、吞咽和咳嗽反射的}恢复情况以及病情的总体动态。患者需逐渐脱离呼吸机，并进入间歇性强制通气阶段。

对于严重轻瘫的病例，适当的护理对于预防因患者长期不动而引起的并发症（褥疮、感染、血栓栓塞并发症等）至关重要：定期（每 2 小时或更频繁）改变患者体位、皮肤护理、防止吸入[清洁口腔和鼻腔、通过鼻胃管喂食、清洁气管和支气管（人工呼吸期间）]、监测膀胱和肠道功能、被动体操和按摩四肢等。

如果出现持续性心动过缓，并有发生心搏停止的风险，则可能需要安装临时起搏器。

药物治疗和血浆置换

目前，针对格林-巴利综合征的特异性疗法是使用G类免疫球蛋白进行冲击治疗和血浆置换，旨在阻断自身免疫过程。特异性疗法适用于重度（北美运动障碍严重程度量表评分为4-5分）和中度（2-3分）疾病。两种方法的疗效大致相同，不宜同时使用。治疗方案的选择需根据实际情况综合考虑患者的可及性、可能的禁忌症等因素。

• 血浆置换术是治疗格林-巴利综合征的有效方法，可显著减轻轻瘫程度，缩短呼吸机使用时间，并改善功能恢复。通常进行4-6次手术，每次手术间隔1天；单次手术血浆置换量至少为40 ml/kg。血浆置换液使用0.9%氯化钠溶液、凝血酶原激活剂（rheopolyglucin）和白蛋白溶液。血浆置换术在肝功能衰竭、严重心血管疾病、凝血功能障碍和感染患者中相对禁忌。可能的并发症包括血流动力学紊乱（血压下降）、过敏反应、电解质紊乱、出血性疾病以及溶血。以上并发症均罕见。
• G类免疫球蛋白以0.4 g/kg的剂量静脉注射，每日一次，持续5天。使用免疫球蛋白治疗，例如血浆置换，可以缩短机械通气时间并改善功能预后。最常见的副作用是头痛、肌肉疼痛、发热和恶心；降低输注速度可以减轻这些副作用的严重程度。血栓栓塞、无菌性脑膜炎、溶血、急性肾衰竭等严重副作用极为罕见。先天性IgA缺乏症患者以及有免疫球蛋白制剂过敏史的患者禁用人正常免疫球蛋白。

格林-巴利综合征的对症治疗

• 用于纠正酸碱、水电解质平衡紊乱、严重动脉低血压的输液治疗。
• 如果出现持续严重的动脉高血压，则需要开具抗高血压药物（β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）。
• 如果出现严重心动过速，则开具β受体阻滞剂（普萘洛尔）；如果出现心动过缓，则开具阿托品。
• 在并发感染的发展中，需要抗生素治疗（使用广谱药物，例如氟喹诺酮类药物）。
• 为了预防深静脉血栓形成和肺栓塞，需要每天两次服用预防剂量的低分子量肝素。
• 对于伤害性疼痛（肌肉、机械性），建议使用扑热息痛或非甾体抗炎药；对于神经性疼痛，首选药物是加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林。

格林-巴利综合征的手术治疗

如果需要长期（超过7-10天）人工呼吸，建议进行气管切开术。对于严重且长期的延髓疾病，可能需要进行胃造口术。

格林-巴利综合征的一般治疗原则

格林-巴利综合征急性加重症状的治疗需要在重症监护病房进行支持治疗，并关注对疾病发展免疫机制的影响。格林-巴利综合征患者应住院密切监测呼吸和自主神经功能。瘫痪症状加重越快，需要人工呼吸的可能性就越大。在症状加重期间，应定期进行神经系统检查，评估肺活量，并通过定期吸痰保持呼吸道通畅。在疾病早期，需要时刻保持警惕，因为即使没有明显的呼吸和延髓功能障碍，轻微的误吸也可能显著加重自主神经功能障碍，并引发呼吸衰竭。

近年来，格林-巴利综合征的预后改善和死亡率下降很大程度上归功于患者早期入住重症监护病房。将患者转入重症监护病房并考虑插管的指征可能包括肺活量降至20 ml/kg以下以及呼吸道分泌物难以清除。早期转诊的目的是避免在严重呼吸衰竭、血压和心率剧烈波动的情况下紧急插管，因为这可能会诱发心肌功能障碍或梗死。支持治疗的最重要目标之一是预防和及时治疗肺部和泌尿道感染，以及通过皮下注射肝素（5000 IU，每日2次）预防腿部深静脉血栓形成和随后的肺栓塞。还需要监测营养和肠道功能。由于自主神经功能障碍对死亡率有显著影响，因此需要持续监测心脏活动和血压。

重症监护病房中格林-巴利综合征患者的护理的一个重要方面是纠正严重的焦虑，尽管这一点往往被忽视，但这种焦虑可能由于患者在智力尚可的情况下完全无法活动而引起。在这方面，心理支持至关重要。需要向患者解释疾病的性质、病程特点（包括病情进展的可能性），并让他们熟悉各个阶段的治疗方法。重要的是要向他们解释，即使需要使用人工呼吸机一段时间，完全康复的可能性也非常高。通过眼球运动建立联系可以减轻患者与外界的孤立感。根据我们的经验，每4-6小时服用0.5毫克劳拉西泮可有效治疗夜间幻觉。也可以开具0.5毫克利培酮或0.25毫克奥氮平。

过去十年来，格林-巴利综合征的治疗方法发生了显著变化。例如，血浆置换已被证明有效。尽管其作用机制尚不清楚，但据信与抗体、细胞因子、补体和其他免疫炎症反应介质的释放有关。一项开放性、多中心的北美研究比较了血浆置换和非特效治疗的疗效，结果表明，连续五天进行血浆置换可缩短住院时间，且疗效优于对照组。在发病第一周开始治疗，疗效更佳。法国合作组也获得了类似的结果。该组开展了一项随机、多中心研究，结果显示，在纳入研究的220名患者中，四次血浆置换疗程可加快康复速度（法国合作组，1987年）。一年后对同一组患者的一项研究表明，接受血浆置换的患者中71%的患者肌肉力量完全恢复，而对照组中只有52%的患者肌肉力量完全恢复（法国合作组，1992年）。下一项研究比较了 556 名不同严重程度的格林-巴利综合征患者接受不同次数血浆置换的疗效（法国合作组，1997 年）。症状轻微且接受两次血浆置换的患者比未接受血浆置换的患者的恢复情况更为显著。对于中度症状患者，四次血浆置换比两次血浆置换更有效。同时，对于中度或重度症状患者，六次血浆置换并不比四次血浆置换更有效。目前，大多数格林-巴利综合征专科治疗中心仍采用五到六次血浆置换，每次治疗持续 8 到 10 天，以避免日常治疗带来的压力。使用 Shealy 导管进行换血。血浆置换对格林-巴利综合征患儿也有效，可加速恢复独立活动能力的过程。尽管血浆置换是一种相对安全的治疗方法，但由于患者存在自主神经功能障碍的风险以及容易发生感染，因此在治疗格林-巴利综合征时需要特别谨慎。

静脉注射大剂量免疫球蛋白也被认为是治疗格林-巴利综合征的有效方法，可显著缩短病程并减轻病情。与血浆置换类似，免疫球蛋白的治疗机制尚不清楚。据推测，它可以消除抗独特型抗体引起的致病抗体，阻断抗体Fc段与靶细胞的结合，并抑制补体沉积，溶解免疫复合物，削弱淋巴细胞功能，干扰细胞因子的产生或功能发挥。免疫球蛋白的总剂量为2克/千克，疗程为2-5天。一项比较免疫球蛋白和血浆置换疗效的随机研究表明，血浆置换平均在41天后病情好转，而免疫球蛋白平均在27天后病情好转。此外，接受免疫球蛋白治疗的患者并发症明显减少，所需机械通气量也更少。主要不良预后因素是年龄较大。随后一项随机多中心研究纳入了383例在症状出现后2周内接受血浆置换和免疫球蛋白治疗的患者，结果表明，两种方法疗效相当，但联合使用并不比单独使用任何一种方法具有显著优势。

对于患有严重格林-巴利综合征的儿童，以 2 g/kg 的剂量注射免疫球蛋白 2 天，已被证明是一种有效且安全的治疗方法。副作用轻微且罕见。一些患者，尤其是患有偏头痛的患者，会出现头痛，有时还伴有无菌性脑膜炎，脑脊液细胞增多。有时还会出现寒战、发热和肌痛，以及急性肾功能障碍，并发展为肾衰竭。注射免疫球蛋白可能会发生过敏反应，尤其是在免疫球蛋白 A 缺乏症患者中。免疫球蛋白和血浆置换的主要缺点是成本高昂。然而，这些治疗方法的有效性显然超过了成本，即使在当今这个迫使我们数钱的时代，这一点也是显而易见的。

一项对242名格林-巴利综合征患者进行的双盲、安慰剂对照、多中心研究表明，大剂量静脉注射皮质类固醇（甲基强的松龙，每日500毫克，共5天）不影响任何评估格林-巴利综合征预后或其复发可能性的参数。在随后的一项开放标签研究中，25名格林-巴利综合征患者接受了静脉注射免疫球蛋白（每日0.4克/千克，共5天）和甲基强的松龙（每日500毫克，共5天）治疗，并将疗效与之前单独使用免疫球蛋白获得的对照数据进行了比较。免疫球蛋白联合甲基强的松龙治疗组患者恢复情况较好，到第4周结束时，76%的患者至少出现一项功能改善，而对照组患者的比例为53%。这可能表明皮质类固醇在格林-巴利综合征的治疗中仍然有效。需要随机临床试验来阐明这一问题，并确定在血浆置换或免疫球蛋白治疗的基础上加用静脉皮质类固醇是否能显著改善疗效。

进一步管理

急性期结束后，需要采取全面的康复措施，根据残留症状的严重程度制定个性化的康复计划（运动疗法、按摩等，但热疗是禁忌的！）。

应告知格林-巴利综合征患者，在疾病结束后至少6-12个月内，需要遵循保护性治疗方案。禁止身体负荷过重、过热、过低体温、过度日晒和饮酒。在此期间，也应避免接种疫苗。

預測

格林-巴利综合征的平均死亡率为5%。死亡原因可能是呼吸衰竭，但也可能死于吸入性肺炎、败血症和其他感染，或肺栓塞。死亡率随年龄显著增加：15岁以下儿童的死亡率不超过0.7%，而65岁以上人群的死亡率则高达8.6%。其他不利于完全康复的预后因素包括长期使用呼吸机（超过1个月）以及既往肺部疾病。

大多数患者（85%）在6-12个月内可完全恢复功能。约7-15%的病例会持续存在残留症状。功能预后不良的预测因素包括年龄超过60岁、病情进展迅速以及远端刺激时M反应幅度低（提示轴突严重损伤）。格林-巴利综合征的复发率约为3-5%。

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