莱姆病（莱姆博雷利病）

莱姆病（蜱传疏螺旋体病、系统性蜱传疏螺旋体病、莱姆疏螺旋体病）是一种由螺旋体引起、经蜱传播的炎症性疾病；其特征是早期出现皮肤病变和慢性游走性红斑 (CME)，感染数周至数月后，可能出现神经系统、心脏和关节的病理改变。莱姆病的诊断最初基于临床表现，但也可结合发病和恢复期抗体滴度检测。莱姆病的治疗方法包括使用抗生素，例如强力霉素，重症病例可使用头孢曲松。

ICD-10 代码

• A69.2。莱姆病。伯氏疏螺旋体引起的慢性游走性红斑。
• L90.4. 慢性萎缩性肢端皮炎。
• M01.2.莱姆病中的关节炎。

莱姆病的病因是什么？

莱姆病（莱姆疏螺旋体病）于1975年被发现，当时在康涅狄格州老莱姆地区报告了多起病例。此后，该病已在美国49个州出现，尤其以从马萨诸塞州到马里兰州的东北海岸、威斯康星州、明尼苏达州、加利福尼亚州和俄勒冈州的局部疫情为主。该病在欧洲也较为常见，在前苏联、中国和日本也有发现。患者通常在夏季或初秋发病，不分性别和年龄，但大多数病例发生在居住在林区的儿童和年轻人身上。

莱姆疏螺旋体病由肩突硬蜱（一种鹿蜱）传播。在美国，该病的天然宿主主要是白足鼠，它们是蜱若虫和幼虫的主要宿主和首选宿主。鹿是成年蜱的宿主，但不携带疏螺旋体。其他哺乳动物（例如狗）可能成为意外宿主，并可能患上莱姆病。在欧洲，绵羊是宿主，但它们从未患病。

伯氏疏螺旋体（B. burgdorferi）从蜱虫叮咬处进入皮肤。潜伏期为3至32天，之后它们通过淋巴系统（区域淋巴结肿大）或血液循环扩散至叮咬处周围的皮肤，并最终到达其他器官和皮肤区域。组织中伯氏疏螺旋体的数量相对较少，这表明该病的大多数临床表现与宿主的免疫反应有关，而非与伯氏疏螺旋体的破坏作用有关。

莱姆病的症状有哪些？

莱姆病分为三个阶段：早期局限性、早期播散性和晚期。早期和晚期通常由一段无症状期分隔。

慢性游走性红斑 (CME) 是莱姆病最重要的临床特征，75% 的患者在被蜱虫叮咬后 30 至 32 天内开始出现红斑或丘疹，通常出现在四肢近端或躯干（尤其是大腿、臀部和腋窝）。该病灶会扩大（直径最大可达 50 厘米），中心通常会变苍白。在半数病例中，第一个斑点出现后不久会出现许多类似的皮损，但这些皮损较小且没有中央硬结。从这些继发性皮损中进行活检材料培养可能呈阳性，提示感染已播散。慢性游走性红斑通常持续数周；在恢复期，皮疹可能很快消退。未观察到粘膜变化。

早期播散性莱姆病的症状在最初病变几天到几周后开始出现，因为细菌会扩散到全身。CME 最常伴有（有时在发病前几天）流感样症状，包括虚弱、不适、发冷、发烧、头痛、颈部僵硬、肌痛和关节痛。由于莱姆病的症状通常不具特异性，因此并不总是能够确诊；需要高度怀疑。弗兰克关节炎在此阶段很少见。不太常见的症状是背痛、恶心和呕吐、喉咙痛或发痒、淋巴结肿大和脾脏肿大。大多数症状时有时无，除了虚弱和不适会持续数周。一些患者会出现纤维肌痛的症状。在关节炎发作之前，不太严重的病变可能会出现在相同的部位。大约 15% 的患者在 CME 后的几周或几个月内（通常在关节炎之前）会出现严重的神经系统损伤。

约15%的患者在游走性红斑的基础上，会经历数周至数月的莱姆病神经系统症状。这些症状通常持续数月，然后消失得无影无踪。最常见的症状（单独出现或以各种组合出现）包括淋巴细胞性脑膜炎（脑脊液细胞增多，约100/微升）、脑膜脑炎、脑神经炎（尤其是贝尔氏麻痹，有时为双侧）、感觉或运动神经根病。

8%的患者在出现慢性游走性红斑数周后可出现心肌功能障碍。其症状包括不同程度的房室传导阻滞（1级，文氏传导阻滞，3级），较少见的心肌心包炎伴左心室射血分数降低和心脏扩大。

对于未经治疗的患者，晚期阶段在疾病发作后数月至数年开始。约 60% 的慢性游走性红斑患者在发病后数周或数月内会出现关节炎，但有时会更晚，长达 2 年。一些大关节（尤其是膝关节）会出现间歇性肿胀和疼痛，通常会在数年内复发。肿胀比疼痛更明显；关节发热，有时发红。贝克囊肿可能会形成并破裂。莱姆病的症状，例如伴随慢性游走性红斑出现的虚弱、不适和轻度发热，可能先于关节炎发作或伴随关节炎发作。10% 的患者会发展为慢性膝关节关节炎（超过 6 个月）。其他晚期（数年后）后果包括慢性萎缩性肢端皮炎（对抗生素治疗有反应）以及慢性神经系统疾病，例如多发性神经病、脑病、记忆力减退和睡眠障碍。

如何诊断莱姆病？

从组织或体液中分离病原体的情况很少见；这些样本必须用于诊断其他病原体。在疾病急性期和恢复期检测抗体滴度具有诊断价值。阳性滴度应通过蛋白质印迹法确认。然而，血清转化可能较晚（>4周）或有时不出现。IgG抗体滴度阳性可能提示既往感染。当脑脊液和滑液受累时，PCR检测通常呈阳性。诊断取决于两项检测的结果以及典型的临床表现。如果存在其他表现（近期蜱叮咬、在疫区居住、典型的全身症状），则经典红斑提示可能患有莱姆病。

如果没有皮疹，诊断会很困难，因为莱姆病的其他症状可能不会出现。先前播散期的症状可能类似于儿童幼年型类风湿性关节炎、反应性关节炎或成人非典型类风湿性关节炎。如果没有晨僵、皮下结节、虹膜睫状体炎、黏膜病变、类风湿因子和抗核抗体，则可以排除这些疾病。莱姆病在夏季表现为肌肉骨骼、流感样症状，可能类似于埃立克体病和蜱传立克次体病。如果没有白细胞减少、血小板减少、转氨酶升高和中性粒细胞内包涵体，则可以确诊莱姆病。在某些情况下，例如伴有心电图改变（PQ 间期延长）的游走性多关节炎或舞蹈病（脑膜脑炎的表现）的病例，鉴别诊断包括急性风湿热。莱姆病患者很少听到心脏杂音，也没有先前感染链球菌的证据。

晚期莱姆病不累及中轴骨骼，这与累及周围关节的脊柱关节病不同。莱姆病可引起贝尔氏麻痹症、纤维肌痛、慢性疲劳综合征，并可与淋巴细胞性脑膜炎、周围神经病变及类似的中枢神经系统综合征相类似。

在莱姆病流行地区，许多出现关节痛、慢性疲劳、注意力不集中或其他症状的患者可能被怀疑患有莱姆病。尽管这些患者没有出现红斑病史或其他早期局限性或播散性病变的症状，但他们确实患病。在这些患者中，IgG抗体滴度升高提示既往感染史，而非持续感染，这通常会导致长期且无效的抗生素治疗。

莱姆病如何治疗？

莱姆病的抗菌治疗在疾病的各个阶段均有效，但在早期最为有效。在晚期阶段，抗生素可以根除大多数患者的细菌，但部分患者仍会持续出现关节炎症状。儿童莱姆病的治疗方法类似，但8岁以下儿童应避免使用强力霉素；儿童剂量根据体重确定。临床试验尚未确定治疗持续时间，文献数据也不一致。

成人莱姆病的抗生素治疗

早期莱姆病

• 阿莫西林 500 mg，每日 3 次口服，连续 10-21 天，或每 8 小时口服 1 g（一些专家建议加用丙磺舒 500 mg，每日 3 次口服；如果按照最新方案开具阿莫西林，则无需这样做）
• 强力霉素口服，每日 2 次，持续 10-21 天
• 头孢呋辛酯500mg，口服，每日2次，疗程10-21天
• 阿奇霉素，500毫克口服，每日1次，共7天（效果不如其他方案）

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神经系统症状

• 贝尔氏麻痹症（无其他神经系统表现）
• 强力霉素用于治疗早期疾病脑膜炎（伴或不伴有根性神经病或脑炎）
• 头孢曲松2.0g静脉注射，每日1次，疗程14-28天
• 每6小时静脉注射500万单位青霉素，持续14-28天
• 多西环素100mg，口服，每日2次，疗程14-28天
• 氯霉素500mg，口服或静脉注射，每日4次，疗程14-28天

如果心脏受损

• 头孢曲松2g静脉注射，每日1次，疗程14-28天
• 青霉素G 2000万单位静脉注射，每日1次，持续14-28天
• 强力霉素 100 毫克，每日 2 次，口服，持续 21 天（用于治疗伴有一度心脏传导阻滞的中度心肌炎 - PQ 小于 30 秒，心室功能正常）
• 阿莫西林 500 mg 口服，每日 3 次，或 1 g 口服，每 8 小时一次，共 21 天（用于治疗伴有一度心脏传导阻滞的中度心肌炎 - PQ 小于 30 秒，心室功能正常）

关节炎

• 阿莫西林 500 mg 口服，每日 4 次，或每 8 小时口服 1 g，丙磺舒 500 mg 口服，每日 4 次，共 30 天（若无神经系统损害）
• 强力霉素 100 mg 口服，每日 2 次，持续 30 天（若无神经系统损害）
• 头孢曲松2.0g静脉注射，每日1次，疗程14-28天
• 青霉素G 2000万单位静脉注射，每日1次，持续14-28天

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慢性萎缩性肢端皮炎

• 阿莫西林1g口服，每日1次，共30天
• 强力霉素 100 mg 口服，每日 2 次，持续 30 天（若无神经系统损害）

1. 孕妇可服用阿莫西林，每次500毫克/千克，每日3次，共21天。血清阳性但无症状的孕妇无需治疗。
2. 无神经系统、心脏或关节受累。对于仅限于游走性单纯性红斑的早期莱姆病，10天即可。最佳治疗持续时间尚不清楚。目前尚无针对莱姆病任何神经系统表现的、疗程超过4周的临床对照试验。

莱姆病的对症治疗主要基于非甾体抗炎药（NSAID）的使用。完全性心脏传导阻滞可能需要植入人工起搏器。如果膝关节积液较多，应进行抽吸；建议使用拐杖。如果抗生素治疗对膝关节炎无效，关节镜滑膜切除术可能效果良好。

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如何预防莱姆病？

避免在莱姆病流行区被蜱虫叮咬可以预防莱姆病。感染人类的鹿蜱若虫体型非常小，难以被发现。蜱虫一旦接触皮肤，就会吸血数天。如果蜱虫在叮咬处停留超过36小时，就会传播伯氏疏螺旋体，因此找到并清除蜱虫至关重要。

单次口服200毫克多西环素可降低患莱姆病的风险，但许多临床医生不推荐此疗法，或将其仅用于已知蜱虫感染的患者。如果已知患者被叮咬，应指导患者密切观察叮咬部位，并在出现皮疹时就医；对于没有已知叮咬史的患者，处理起来会更加困难。

这些疫苗无效，因此已被撤出销售。