特发性纤维化肺泡炎 - 诊断

实验室数据

1. 常规血液分析：红细胞数量和血红蛋白水平通常正常，但严重呼吸衰竭时，会出现红细胞增多症和血红蛋白水平升高。25%的患者可能出现轻度正色素性贫血。白细胞数量正常或中度升高，在急性病程中，白细胞计数可左移。血沉（ESR）增快是其特征性表现，在炎症活动性较强时尤为明显。
2. 尿常规分析无明显改变，随着肺心病失代偿期的发展，出现中度蛋白尿及镜下血尿。
3. 生化血液检查——血液中血清粘蛋白、结合珠蛋白、α2球蛋白和γ球蛋白含量升高（这些指标反映病理过程的活动性）。LDH水平升高也是特征性指标，其来源是肺泡巨噬细胞和2型肺泡细胞。LDH水平与肺部病理过程的活动性相关。

特发性纤维化肺泡炎活动性的重要标志是血清中表面活性糖蛋白 A 和 D 的水平升高，这是由于肺泡毛细血管膜通透性急剧增加所致。

随着失代偿性肺心病的发展，血液中胆红素、丙氨酸氨基转移酶和γ-谷氨酰转肽酶的水平可能会中度升高。

4. 免疫学血液检查——特征性表现为抑制性T淋巴细胞数量减少，辅助性T淋巴细胞数量增加，免疫球蛋白和冷球蛋白总体水平升高，类风湿因子和抗核因子滴度升高，可能出现抗肺抗体和循环免疫复合物。上述变化反映了自身免疫过程的强度以及肺间质炎症。

近年来，血液中黏蛋白抗原的测定备受重视，其既能反映肺间质炎症的强度，又能反映自身免疫过程的严重程度。黏蛋白是一种表面糖蛋白，能够“粘合”上皮细胞（包括肺泡细胞），促进其融合，并形成单层。血液中黏蛋白的水平反映了2型肺泡细胞的增生和肥大及其黏蛋白形成功能的增强。此外，支气管上皮的杯状细胞和黏膜下层腺体的分泌细胞也可产生黏蛋白。黏蛋白是病理过程活动性和自身免疫反应严重程度的标志物。在特发性纤维化肺泡炎患者血清中可检测到黏蛋白抗原SSEA-1、KL-6和3EG5。

5. 支气管灌洗液（在支气管灌洗过程中获得）研究显示中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，淋巴细胞，肺泡巨噬细胞数量显着增加，促粘酶弹性蛋白酶和胶原酶的活性增加（在特发性纤维化肺泡炎的晚期，蛋白水解活性可能降低），免疫复合物和IgG的含量显着增加。

中性粒细胞-嗜酸性粒细胞共存和明显的淋巴细胞增多是活动性肺泡炎的特征。在预后不良且对糖皮质激素治疗反应不佳的患者中，支气管灌洗液中可观察到明显的嗜酸性粒细胞增多。吸烟会影响支气管灌洗液的细胞学组成：吸烟者的肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的数量显著高于非吸烟患者。

测定支气管灌洗液中的脂质和一些蛋白质非常重要，这反映了表面活性剂的合成和功能。已确定以下变化：

• 磷脂总体水平降低（水平越低，预后越差）；
• 总磷脂的分数组成发生变化（磷脂酰乙二醇与磷脂酰肌醇的比例降低）；
• 蛋白质表面活性物质-A的含量降低（该体征与肺泡炎的活动性相关）。

特发性纤维化肺泡炎中炎症过程的活动性也由支气管灌洗液中以下成分的高浓度证明：

• 粘蛋白抗原 KL-6-2 型肺泡细胞的分泌产物；
• 原胶原-3肽酶（由成纤维细胞分泌）；
• 弹性蛋白酶（由中性粒细胞产生）；
• 组胺和类胰蛋白酶（肥大细胞脱颗粒过程中释放）；
• 血管紧张素转换酶 (由内皮细胞产生)；
• 纤连蛋白和玻璃粘连蛋白——细胞外基质的成分。

6. 痰液分析 - 无明显变化。合并慢性支气管炎时，中性粒细胞增多。

仪器研究

胸部X光检查是特发性纤维化肺泡炎最重要的诊断方法。可检测到双侧改变，主要发生在肺下部。

MM Ilkovich（1998）确定了特发性纤维化肺泡炎的三种放射学变化：

• 肺间质组织主要受损（壁内变异型）；
• 肺泡主要受损（脱屑型）；
• “蜂窝肺”对应的X光图片。

以间质组织损害为主的变异型在疾病初期表现为“毛玻璃样”肺透明度降低，肺下叶体积缩小，根部结构减少，肺组织结构呈网状变形，支气管周围-血管周围呈袖状改变。随着IFA的进展，在粗纤维化和肺组织结构重构的背景下，出现直径0.5-2厘米的圆形囊性病变（“蜂窝肺”）。在特发性纤维化肺泡炎的晚期阶段，可能出现气管扩张和气管右偏。

以肺泡损害为主的变体（脱屑变体）的特征是不同严重程度和程度的双侧浸润性变暗。

当出现肺动脉高压时，肺动脉的主要分支就会扩张。

Johnson 等人 (1997) 认为以下放射学征象是特发性纤维化肺泡炎最具特征性的征象：

• 描绘的结节线性阴影（51％）；
• “蜂窝肺”型改变（15％）;
• “毛玻璃”类型的变化（5％）。

肺部计算机断层扫描是诊断特发性纤维化肺泡炎肺损伤的一种非常有用的方法，并且可以在疾病的某个阶段检测到常规胸部 X 光检查无法检测到的肺间质变化。

肺部计算机断层扫描中特发性纤维化肺泡炎最典型的症状是：

• 肺泡间隔和小叶间隔不均匀增厚（肺网状结构的一种，在肺的胸膜下和基底部分最为明显）；
• 肺部透明度降低，符合“毛玻璃”型（这种体征表现为肺泡壁、间质轻微增厚，或肺泡内充满细胞、液体、碎屑）；
• 肺蜂窝状征象（90% 的病例可检测到），表现为气房，直径大小从 2 至 20 毫米不等（比胸部 X 光检查检测得更早）。

血管肺造影 - 可评估特发性纤维化肺泡炎患者的肺血流状态。该检查可显示肺动脉中央分支扩张，外周血管变窄且轮廓不清晰，动脉期血流减慢，存在快速动静脉分流区域，以及静脉床造影增强。

使用放射性镓（Ga）对肺部进行闪烁显像检查——这种方法使我们能够判断肺泡炎的活动性，因为这种同位素会在炎症改变的组织中富集。镓与转铁蛋白受体结合，而这些受体仅在活跃的肺泡巨噬细胞膜上表达，因此在活动性肺泡炎中观察到更密集的镓蓄积。同位素的蓄积系数取决于肺泡炎的严重程度，而与其患病率无关。

吸入锝-99C-Tc-DTPA标记的二乙烯三胺五乙酸盐后，进行肺部正电子断层扫描（PET），可以评估肺泡毛细血管膜的通透性，并识别弥漫性肺泡损伤。在明显的活动性炎症过程中，同位素的半衰期（T1/2）显著缩短。

支气管镜检查在特发性纤维化肺泡炎的诊断中不起重要作用。支气管镜检查可能显示中度卡他性支气管炎的征象。

检查外部呼吸功能。特发性纤维化肺泡炎的特征是肺部通气功能障碍的症状综合：

• 呼吸频率增加；
• 吸气量减少；
• 肺活量、残余肺容量、肺总量下降；
• 肺的弹性阻力增加；
• 肺的弥散能力下降；
• 无支气管阻塞或支气管阻塞有轻微改变。

需要注意的是，在疾病早期，肺量图值可能正常，但同时可能出现肺总量、功能残气量和残气量（通过体积描记法或气体稀释法测得）的下降。肺总量下降与肺组织炎症反应的严重程度相关，不幸的是，也预示着不良预后。

ELISA 早期阶段一种高灵敏度的方法是分析压力-容积曲线（通过测量食管中段三分之一处的压力，该压力与胸膜内压相对应，然后记录整个肺活量范围内的肺压力和容积）。该技术可揭示肺顺应性下降和肺容积下降。

测定肺的弥散能力也至关重要，其研究方法为屏住呼吸单次吸入测试气体（一氧化碳）。近年来，已开始采用不屏住呼吸单次吸入一氧化碳，然后缓慢平稳地呼气的方法。特发性纤维化肺泡炎的特征是肺的弥散能力下降，这是由于肺容量减少、肺泡毛细血管膜增厚以及毛细血管网络减少所致。

随着特发性纤维化肺泡炎病理过程的明显进展，可在外周呼吸道水平形成阻塞性疾病，其可表现为第一秒用力呼气量的减少。

需要注意的是，肺功能容量的研究不仅应在静息状态下进行，还应在体力活动期间进行，这对于在疾病早期识别疾病尤为重要。

研究动脉血的气体成分。在疾病早期，仅在体力活动时观察到部分氧张力下降，但随着病情进展，静息状态下也会出现低氧血症。在特发性纤维化肺泡炎的终末期，会出现高碳酸血症（血液中二氧化碳饱和度急剧升高）。

开放式肺活检——该方法被认为是诊断特发性纤维化肺泡炎的“金标准”。该方法的信息量超过94%。活检从肺部的多个区域进行——根据肺部X光和计算机断层扫描结果，选择病变最严重和最轻微的区域。建议从肺的上叶和下叶各取2-4个样本。活检样本将进行形态学、细菌学、病毒学、免疫荧光、免疫胃化学和电子显微镜检查。这些方法可以揭示特发性纤维化肺泡炎的典型病变。

近年来，电视辅助肺活检已变得越来越普遍。

经皮肺穿刺活检也被提出用于诊断特发性纤维化肺泡炎；其信息含量约为 90%，但并发症（主要是气胸）的数量约为 30%。

经支气管肺活检在特发性纤维化肺泡炎的诊断中由于信息量低而很少使用，但对于结节病、闭塞性细支气管炎和支气管癌的鉴别诊断很重要。

心电图 - 确定慢性肺心病的特征性变化（右心室心肌肥大的体征，心脏电轴向右偏移）。

特发性纤维化肺泡炎的诊断标准

诊断特发性纤维化肺泡炎的主要标准如下：

• 进行性呼吸困难（不是由任何其他疾病引起的）；
• 弥漫性灰白色紫绀；
• 缩短吸气和呼气阶段；
• 双肺持续发出“轻微”的捻发音；
• 主要为双肺间质改变，
• 双侧浸润性暗影，严重程度和程度不一，肺部X光检查可见“蜂窝肺”影）；
• 限制性呼吸衰竭（根据呼吸量表数据）；
• 静息时或仅在体力活动时出现缺氧但不伴有高碳酸血症；
• 肺活检的特征性形态学图像；
• 所述标准的出现与任何可靠的病因因素之间不存在联系。

鉴别诊断

最常见的是，特发性纤维化肺泡炎必须与以下疾病区分开来。

1. 弥漫性结缔组织疾病中的纤维化肺泡炎综合征。该综合征与特发性纤维化肺泡炎的区别体征如下：
   • 存在明显的全身表现（皮肤、肾脏、肌肉、关节、神经系统损伤）；这些表现的临床特征是某些弥漫结缔组织疾病的疾病类型的特征；
   • 经常出现多发性浆膜炎综合征（尤其是系统性红斑狼疮）；
   • 关节综合征；
   • 测定血液中针对某些弥漫结缔组织疾病疾病类型的自身抗体（系统性红斑狼疮中的抗核抗体、类风湿性关节炎中的类风湿因子等）；
   • 没有持续进展的呼吸困难。
2. 肺结节病与特发性纤维化肺泡炎有以下不同：
   • 病变的系统性（最常见的是肺门淋巴结、肺、皮肤、关节受到影响，较少见的是肝脏、脾脏、心脏、神经和内分泌系统）；
   • 存在洛夫格伦综合征（淋巴结肿大，结节性红斑，多关节炎的组合）；
   • Kveim反应阳性（参见“结节病”）；
   • 血液中血管紧张素转换酶水平升高；
   • 没有严重的限制型进行性呼吸衰竭（在某些患者中，可能出现中度表现）；
   • 病程相对良性且无症状；
   • 支气管粘膜上存在特定的结节病（在支气管镜检查中发现）；
   • 在经支气管活检中获得的肺组织活检中检测特征性的上皮样细胞肉芽肿。
3. 播散性肺结核。与特发性纤维化肺泡炎不同，播散性肺结核的特点是：
   • 记忆资料（与结核病患者接触，以前患有肺结核或其他器官结核病）；
   • 复发性纤维素性或渗出性胸膜炎；
   • 其他器官和系统（肾脏、脊柱等）频繁发生结核病；
   • 特征性的放射学变化（整个肺部有多个对称的小局灶性阴影，大小为 1-2 毫米，周围有炎症区域，有时形成空洞）；
   • 结核菌素试验阳性；
   • 检测痰液和支气管洗出液中的结核菌。
4. 外源性过敏性肺泡炎. 外源性过敏性肺泡炎的一个特征是疾病的发展与已知的病因之间存在明确的联系。
5. 尘肺病。尘肺病与特发性纤维化肺泡炎最重要的区别特征是：
   • 疾病的发展与在多尘的生产设施中工作之间的联系；
   • 放射学改变主要集中在中侧肺部区域，小灶性阴影有融入中型和大型阴影的趋势；
   • 在肺组织活检中检测二氧化硅肉芽肿。
6. 特发性肺含铁血黄素沉着症。肺含铁血黄素沉着症的主要特征是咯血、贫血和限制性呼吸衰竭。

调查计划

1. 全血细胞计数。
2. 免疫学研究：测定B淋巴细胞和T淋巴细胞、T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白、循环免疫复合物的含量。
3. 生化血液测试：测定总蛋白、蛋白质级分、结合珠蛋白、血清粘蛋白、胆红素、丙氨酸和天冬氨酸氨基转移酶、尿素、肌酐。
4. 心电图。
5. 胸部X光检查（最好进行肺部计算机断层扫描）。
6. 血气成分测定。
7. 肺量测定。
8. 支气管灌洗液的研究：测定细胞成分、脂质和表面活性蛋白、蛋白水解酶、粘蛋白抗原。
9. 开放性肺活检。

诊断表述示例

1. 特发性纤维化肺泡炎，急性病程，II 期呼吸衰竭。
2. 特发性纤维化肺泡炎，慢性病程，缓慢进展变异，II 期呼吸衰竭，慢性代偿性肺心病。

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