糖尿病肾病的诊断

糖尿病肾病的诊断和分期基于既往病史（糖尿病的持续时间和类型）、实验室检查结果（微量白蛋白尿、蛋白尿、氮质血症和尿毒症的检测）。

诊断糖尿病肾病的最早方法是检测微量白蛋白尿。微量白蛋白尿的标准是尿液中白蛋白的选择性排泄量，其量为夜尿中30至300毫克/天或20至200微克/分钟。微量白蛋白尿也可由晨尿中的白蛋白/肌酐比值诊断，这可消除每日尿液收集中的误差。

糖尿病肾病的“临床前”肾脏损害的标志包括微量白蛋白尿、功能性肾储备耗竭或滤过分数增加超过 22%、SCF 值超过 140-160 ml/min。

微量白蛋白尿被认为是肾小球损伤最可靠的临床前指标。该术语指的是尿液中排出少量白蛋白（30 至 300 毫克/天），而传统尿液检测无法测定。

微量白蛋白尿阶段是糖尿病肾病通过及时治疗可逆转的最后一个阶段。否则，80%的1型糖尿病患者和40%的2型糖尿病伴有微量白蛋白尿的患者会发展为明显的糖尿病肾病阶段。

微量白蛋白尿不仅是糖尿病肾病晚期的先兆，也是心血管疾病的前兆。因此，患者出现微量白蛋白尿是进行心血管病变检查的指征，也是针对心血管疾病危险因素进行积极治疗的指征。

微量白蛋白尿的定性测定通常使用试纸条，其灵敏度可达95%，特异性可达93%。阳性结果应通过更精确的免疫化学方法进行确认。考虑到白蛋白排泄量的每日波动，要确认真正的微量白蛋白尿，至少需要两次阳性结果，并在3-6个月内获得三次阳性结果。

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蛋白尿的分类

	尿液中白蛋白排泄量		尿白蛋白浓度	尿白蛋白/肌酸比率
	早上部分	每天
正常白蛋白尿	<20毫克/分钟	<30毫克	<20毫克/升	<2.5毫克/毫摩尔' <3.5毫克/毫摩尔2
微量白蛋白尿	20-200毫克/分钟	30-300毫克	20-200毫克/升	2.5-25毫克/毫摩尔' 3.5-25毫克/毫摩尔2
大量白蛋白尿	>200毫克/分钟	>300毫克	>200毫克/升	>25毫克/毫摩尔

1 - 适用于男士。 2 - 适用于女士。

根据美国糖尿病协会（1997年）和欧洲糖尿病研究小组（1999年）的建议，微量白蛋白尿研究被列入1型和2型糖尿病患者的强制性检查方法清单中。

测定肾功能储备是诊断肾小球内高血压的间接方法之一，而肾小球内高血压被认为是糖尿病肾病发展的主要机制。肾功能储备是指肾脏通过增加SCF（干细胞因子）来应对刺激（口服蛋白质负荷、低剂量多巴胺给药、特定氨基酸组合给药）的能力。刺激后SCF较基础水平增加10%提示肾功能储备良好，且肾小球未出现高血压。

滤过分数指标——SCF值与肾血浆流量的百分比——也提供了类似的信息。正常情况下，滤过分数约为20%，其值超过22%则表示由于肾小球内压力升高，SCF增加。

SCF 绝对值超过 140-160 ml/min 也可作为肾小球内高压发展的间接标志。

在糖尿病肾病发展的I期和II期，肾脏参与了病理过程，这可通过反映肾小球高血压状态的指标间接提示——例如SCF值超过140-160 ml/min、肾功能储备缺失或显著下降和/或滤过分数升高。检测微量白蛋白尿可以诊断糖尿病肾病发展的III期。

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糖尿病肾病临床分期的诊断

根据Mogensen的分类，糖尿病肾病的临床分期始于IV期。它通常在糖尿病发作后10-15年发展，其表现为：

• 蛋白尿（1/3 的肾病综合征病例）;
• 动脉高血压；
• 视网膜病变的发展；
• 在疾病的自然过程中，SCF 以平均每月 1 ml 的速度减少。

肾病综合征在10%-15%的糖尿病肾病患者中并发，被认为是糖尿病肾病预后不良的临床体征。肾病综合征通常进展缓慢；部分患者早期出现水肿，且对利尿剂耐药。糖尿病肾病背景下的肾病综合征的特征是，即使发展为慢性肾衰竭，SCF仍显著减少，水肿综合征持续存在，且蛋白尿量高。

糖尿病肾病第五期对应于慢性肾衰竭阶段。

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糖尿病肾病诊断的制定

已批准以下糖尿病肾病的诊断表述：

• 糖尿病肾病，微量白蛋白尿期；
• 糖尿病肾病，蛋白尿期，肾脏排氮功能保留；
• 糖尿病肾病，慢性肾衰竭阶段。

糖尿病肾病筛查

为了早期诊断糖尿病肾病并预防糖尿病晚期血管并发症，在《圣文森特宣言》框架内，制定并提出了一项针对糖尿病患者的糖尿病肾病筛查计划。根据该计划，糖尿病肾病的检测始于常规临床尿液分析。如果检测到蛋白尿，并经多项检查证实，则诊断为“糖尿病肾病，蛋白尿期”，并开具相应的治疗方案。

如果没有蛋白尿，则需进行尿液微量白蛋白尿检测。如果尿白蛋白排泄率为20微克/分钟，或尿白蛋白/肌酐比值（男性低于2.5毫克/毫摩尔，女性低于3.5毫克/毫摩尔）为阴性，并建议一年后再次进行尿液微量白蛋白尿检测。如果尿白蛋白排泄量超过规定值，则应在6-12周内重复进行三次检测，以避免可能出现的误差。如果两次检测结果均为阳性，则诊断为“糖尿病肾病，微量白蛋白尿期”，并建议进行治疗。

糖尿病肾病的发生往往伴有糖尿病其他血管并发症的恶化，并是冠心病的危险因素。因此，除了定期进行白蛋白尿检测外，1型和2型糖尿病患者还需要定期接受眼科医生、心脏病专家和神经科医生的监测。

根据糖尿病肾病的分期，对糖尿病患者进行必要的研究

肾病分期	学习	学习频率
慢性肾衰竭	血糖	日常的
	血压水平	日常的
	蛋白尿	每月1次
	斯凯孚	每月 1 次（转为透析前）
	血清肌酐和尿素	每月1次
	血清钾	每月1次
	血清脂质	3个月内1次
	心电图	根据心脏病专家的建议
	总血红蛋白	每月1次
	眼底	根据眼科医生的建议
微量白蛋白尿	糖化血红蛋白	3个月内1次
	蛋白尿	每年一次
	血压水平	每月1次（正常值）
	血清肌酐和尿素	每年一次
	血清脂质	每年1次（正常值下）
	心电图（必要时进行压力测试）	每年一次
	眼底	眼科医生的建议
蛋白尿	糖化血红蛋白	3个月内1次
	血压水平	每日高值
	蛋白尿	6个月内1次
	血清总蛋白/白蛋白	6个月内1次
	血清肌酐和尿素	3-6个月1次
	斯凯孚	6-12个月1次
	血清脂质	6个月内1次
	ECG、EchoCG（必要时进行压力测试）	6个月内1次
	眼底	每 3-6 个月 1 次（验光师建议）
	自主神经和感觉神经病变研究	神经科医生的建议

糖尿病和糖尿病肾病患者的检查频率建议具有一定的随意性，取决于患者的病情和每次检查的实际需求。肾脏损害的各个阶段均需进行必要的检查，包括监测血糖、血压、血清肌酐和尿素、血清脂质和干细胞因子（以预测终末期肾衰竭的发生时间）。在糖尿病肾病的各个阶段，均需咨询眼科医生、神经科医生和心脏科医生，以确定并发症的治疗策略。在慢性肾衰竭阶段，应确定肾脏替代治疗的策略和类型。

以下类别的糖尿病患者需要每年进行糖尿病肾病筛查：

• 青春期后发病的1型糖尿病患者-发病后5年内；
• 患有 1 型糖尿病且在儿童早期（10-12 岁）发病的患者；
• 青春期发病的 1 型糖尿病患者 - 从诊断出糖尿病的那一刻起；
• 2 型糖尿病患者——从诊断出糖尿病的那一刻起。

糖尿病肾病的鉴别诊断

对于新诊断为微量白蛋白尿的糖尿病患者，有必要鉴别糖尿病肾病与其他原因引起的微量白蛋白尿。以下疾病和情况可能出现白蛋白排泄量暂时增加：

• 碳水化合物代谢失代偿；
• 高蛋白饮食；
• 繁重的体力劳动；
• 泌尿道感染；
• 心脏衰竭;
• 发烧;
• 严重的动脉高血压。

对于患有 2 型糖尿病的患者，糖尿病肾病应与背景肾脏疾病相鉴别（在这种情况下，肾脏病理史、确认存在尿路结石、肾动脉狭窄等的仪器研究尤为重要）。

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