糖尿病的症状

糖尿病症状表现为两种。其原因是急性或慢性胰岛素缺乏，而胰岛素缺乏又可以是绝对的或相对的。急性胰岛素缺乏会导致碳水化合物和其他类型代谢的失代偿状态，并伴有临床上显著的高血糖症、糖尿、多尿、多饮、在多食症背景下的体重下降、酮症酸中毒，直至糖尿病昏迷。在糖尿病亚代偿和周期性代偿病程的背景下，慢性胰岛素缺乏伴有被称为“晚期糖尿病综合征”的临床表现（糖尿病视网膜病变、神经病变和肾病），其基于糖尿病微血管病变和代谢紊乱，是该疾病慢性病程的典型特征。

急性胰岛素缺乏症的临床表现机制包括碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢紊乱，从而导致高血糖、高氨基酸血症、高脂血症和酮症酸中毒。胰岛素缺乏会刺激糖异生和糖原分解，并抑制肝脏的糖原生成。食物中摄入的碳水化合物（葡萄糖）在肝脏和胰岛素依赖性组织中的代谢程度低于健康人群。胰高血糖素（胰岛素缺乏时）刺激糖原生成，导致肝脏利用氨基酸（丙氨酸）合成葡萄糖。氨基酸的来源是组织蛋白，而组织蛋白的分解速度加快。由于丙氨酸参与糖异生过程，血液中支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）的含量增加，肌肉组织利用丙氨酸合成蛋白质的能力也随之降低。因此，患者会出现高血糖和氨基酸血症。组织蛋白质和氨基酸消耗增加会造成负氮平衡，这是患者体重减轻以及出现严重高血糖（糖尿和多尿（渗透性利尿作用所致））的原因之一。随尿液流失的液体可达 3-6 升/天，造成细胞内脱水和多饮。随着血管内容量减少，动脉压降低，血细胞比容升高。在胰岛素缺乏的情况下，肌肉组织的主要能量底物是游离脂肪酸，游离脂肪酸是在脂肪组织中由于脂肪分解（甘油三酯 (TG) 水解）增加而形成的。激素敏感脂肪酶的激活会刺激游离脂肪酸和甘油流入血液和肝脏。前者在肝脏中氧化，成为酮体（β-羟基丁酸和乙酰乙酸，丙酮）的来源，酮体在血液中积聚（部分被肌肉和中枢神经系统细胞利用），导致酮症酸中毒、pH值下降和组织缺氧。肝脏中的游离脂肪酸（FFA）部分用于合成甘油三酸酯（TG），导致肝脏脂肪浸润，同时也进入血液，这解释了患者经常出现的高甘油三酸酯血症和游离脂肪酸（高脂血症）升高。

酮症酸中毒的进展和加重，增加组织脱水、低血容量、血液浓缩，有发生弥漫性血管内凝血综合征（DIC）的倾向，血液供应恶化，大脑皮质缺氧、水肿，甚至发生糖尿病昏迷。肾脏血流量的急剧减少可导致肾小管坏死和不可逆的无尿。

糖尿病病程的特点及其临床表现在很大程度上取决于其类型。

I型糖尿病通常表现为明显的临床症状，反映其体内特征性的胰岛素缺乏。该病的发病特点是严重的代谢紊乱，导致糖尿病失代偿的临床表现（多饮、多尿、体重下降、酮症酸中毒），并持续数月或数天。通常，该病首先表现为糖尿病昏迷或严重酸中毒。经过治疗（绝大多数情况下包括胰岛素治疗和糖尿病代偿），病情会有所改善。因此，即使在糖尿病昏迷后，患者的每日胰岛素需求也会逐渐减少，有时甚至完全停止。许多患者会出现血糖耐受性增强，因此在疾病初期特有的明显代谢紊乱消除后，可以停止胰岛素治疗。文献中描述了此类患者暂时康复的案例。然而，几个月后，有时甚至2-3年后，病情复发（尤其是在既往病毒感染的背景下），患者需要终生接受胰岛素治疗。这种在国外文献中长期被提及的模式被称为“糖尿病蜜月期”，即病情缓解，无需胰岛素治疗。其持续时间取决于两个因素：胰腺β细胞的损伤程度及其再生能力。如果其中一个因素占主导地位，病情可能会立即呈现出临床糖尿病的特征，或者最终出现缓解。此外，缓解持续时间还受到一些外部因素的影响，例如伴随病毒感染的频率和严重程度。我们观察到，在没有病毒和并发感染的情况下，患者的缓解持续时间达到了2-3年。同时，患者的血糖水平和葡萄糖耐量测试(GTT)指标均未偏离正常值。值得注意的是，一些研究将糖尿病自发缓解的病例评估为磺胺类降糖药或双胍类药物的治疗效果，而其他作者则将这种效果归因于饮食疗法。

在发展为持续性临床糖尿病后，该疾病的特征是胰岛素需求量较少，之后逐渐增加并保持稳定，持续1-2年。随后的临床病程取决于胰岛素的残留分泌量，其在C肽水平低于正常值范围内可能存在显著差异。当内源性胰岛素残留分泌量极低时，由于代谢过程高度依赖于所注射的胰岛素、营养状况、应激及其他因素，糖尿病病程不稳定，易发生低血糖和酮症酸中毒。较高的胰岛素残留分泌量可确保糖尿病病程更稳定，并降低对外源性胰岛素的需求（在没有胰岛素抵抗的情况下）。

有时，I型糖尿病会合并自身免疫性内分泌和非内分泌疾病，这是自身免疫性多内分泌综合征的表现之一。由于自身免疫性多内分泌综合征也可能包括肾上腺皮质的损害，因此当血压下降时，必须明确其功能状态，以便采取适当的措施。

随着病程延长（10-20年后），晚期糖尿病综合征的临床表现以视网膜病变和肾病的形式出现，这些症状进展较慢，且糖尿病具有良好的代偿性。主要死亡原因是肾衰竭，其次是动脉粥样硬化并发症，后者较为少见。

根据严重程度，I 型糖尿病分为中度和重度。中度糖尿病的特征是，在无并发症的糖尿病或存在 I 期和 II 期视网膜病变、I 期肾病、不伴剧烈疼痛综合征和营养性溃疡的周围神经病变的情况下，需要胰岛素替代治疗（无论剂量多少）。重度糖尿病包括胰岛素缺乏型糖尿病合并 II 期和 III 期视网膜病变或 II 期和 III 期肾病、伴剧烈疼痛综合征或营养性溃疡的周围神经病变、难治性神经营养不良性失明、脑病、严重的自主神经病变表现、酮症酸中毒倾向、反复昏迷状态、病程不稳定。在存在所列微血管病变表现的情况下，无需考虑胰岛素需求和血糖水平。

II 型糖尿病（非胰岛素依赖型）的临床特点是起病缓慢，无失代偿迹象。患者最常咨询皮肤科医生、妇科医生或神经科医生，咨询真菌病、疖病、表皮癣菌病、阴道瘙痒、腿痛、牙周病和视力障碍等问题。在对此类患者进行体格检查时，可以发现糖尿病。糖尿病通常在心肌梗死或中风时首次确诊。有时，该病以高渗性昏迷开始。由于大多数患者发病不明显，因此很难确定其持续时间。这可能解释了视网膜病变的临床症状出现相对较快（5-8 年后）或在初次诊断糖尿病时就被发现。II 型糖尿病病程稳定，没有酮症酸中毒的倾向，并且无论单独饮食还是联合口服降糖药，都不会出现低血糖状态。由于此类糖尿病通常发生在40岁以上的患者中，因此常伴有动脉粥样硬化。动脉粥样硬化由于存在高胰岛素血症和高血压等危险因素，往往会迅速进展。动脉粥样硬化并发症是此类糖尿病患者最常见的死亡原因。糖尿病肾病的发病率远低于I型糖尿病患者。

II 型糖尿病根据其严重程度分为 3 种类型：轻度、中度和重度。轻度类型的特点是仅通过饮食就能补偿糖尿病。它可能合并 I 期视网膜病变、I 期肾病和暂时性神经病变。中度糖尿病通常通过口服降糖药进行补偿。它可能合并 I 期和 II 期视网膜病变、I 期肾病和暂时性神经病变。重度类型通过降糖药或定期注射胰岛素进行补偿。在此阶段，可观察到 III 期视网膜病变、II 期和 III 期肾病、严重的周围或自主神经病变表现以及脑病。有时，在存在上述微血管病和神经病变表现的情况下，通过饮食补偿的患者也会被诊断为重度糖尿病。

糖尿病神经病变是糖尿病的典型临床表现，发生率为12%-70%。无论糖尿病类型如何，糖尿病神经病变的发病率在患病5年或更长时间后显著升高。然而，神经病变与糖尿病病程并非绝对相关，因此有观点认为，神经病变的发生率很大程度上受糖尿病代偿机制的影响，而与糖尿病的严重程度和病程无关。文献中缺乏关于糖尿病神经病变患病率的明确数据，主要是因为缺乏关于其亚临床表现的信息。糖尿病神经病变包括几种临床综合征：神经根病、单神经病、多发性神经病、肌萎缩、植物性（自主性）神经病和脑病。

神经根病是一种较为罕见的躯体周围神经病，其特征是单个皮节内的急性刺痛。该病的病理基础是脊髓后根和脊髓柱的轴突脱髓鞘，并伴有深层肌肉感觉减退、腱反射消失、共济失调和Romberg姿势不稳定。在某些情况下，神经根病的临床表现可能伴有瞳孔不等大，这被认为是糖尿病性假性脊髓痨。糖尿病性神经根病必须与骨软骨病和脊柱畸形性脊椎病相鉴别。

单神经病是由单条周围神经（包括脑神经）受损引起的。其特征性表现为受累神经区域自发性疼痛、麻痹、感觉障碍、腱反射减弱或消失。该病理过程会损伤第III、V、VI-VIII对脑神经的神经干。第III和VI对脑神经受损的几率显著高于其他脑神经：约1%的糖尿病患者会出现眼外肌麻痹，并伴有上头部疼痛、复视和眼睑下垂。三叉神经（V对）损伤表现为一侧面部剧烈疼痛。面神经（VII对）损伤的特征为单侧面部肌肉麻痹，而第V对损伤的特征为听力损失。长期糖尿病和糖耐量受损均可导致单神经病的发生。

多发性神经病是糖尿病躯体周围神经病中最常见的一种，其特征是远端、对称性且以感觉障碍为主。后者以“袜子手套综合征”的形式出现，这种病变在腿部表现得更早、更严重。其特征是振动、触觉、疼痛和温度敏感性降低，跟腱反射和膝反射减弱甚至消失。上肢损伤较少见，且与糖尿病病程相关。感觉异常和夜间剧烈疼痛等主观感觉可能先于神经系统疾病的客观体征出现。严重的疼痛综合征和痛觉过敏在夜间加重，会导致失眠、抑郁、食欲不振，严重情况下甚至会导致体重显著下降。1974年，M. Ellenberg描述了“糖尿病性多发性神经病性恶病质”。这种综合征主要发生在老年男性中，伴有剧烈疼痛、厌食和体重下降（达到总体重的 60%）。尚未发现与糖尿病的严重程度和类型有任何关联。俄罗斯文献中曾发表过一例患有 II 型糖尿病的老年女性的类似病例。远端多发性神经病常引起营养障碍，表现为多汗症或无汗症、皮肤变薄、脱发，以及较少见的营养性溃疡，主要发生在足部（神经营养性溃疡）。其特征性表现是下肢动脉血流持续。糖尿病躯体远端神经病的临床表现通常会在治疗后数月至 1 年内消退。

神经关节病是多发性神经病的一种罕见并发症，其特征是足部一个或多个关节逐渐被破坏（“糖尿病足”）。该综合征最早于1868年由法国神经病学家夏科（Charcot）在一位患有三期梅毒的患者身上描述。这种并发症在多种疾病中均有发现，但糖尿病患者最为常见。神经病变的发病率约为每680-1000名患者中1例。更常见的是，“糖尿病足”综合征是在长期（超过15年）糖尿病的背景下发展起来的，主要见于老年人。60%的患者跗关节和跗跖关节受损，30%的患者跖趾关节受损，10%的患者踝关节受损。大多数情况下，病变是单侧的，只有20%的患者是双侧的。可出现相应关节区域水肿和充血，足部、踝关节变形，足底营养性溃疡，但几乎无疼痛症状。该病的临床表现往往先于创伤、肌腱拉伤、骨痂形成并随后形成溃疡，如果踝关节受损，则可导致小腿下 1/3 骨折。放射学检查可见大面积骨质破坏、骨组织吸收和滞留，关节面严重受损，关节周围软组织增生性改变，软骨下骨硬化，骨赘形成，关节内骨折。明显的放射学破坏过程通常不伴有临床症状。老年神经关节病的发病机制中，除多发性神经病变外，缺血因素也参与其中，这是由微循环和大血管受损引起的。感染还可伴有蜂窝织炎和骨髓炎。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

神经关节病和缺血性足的临床表现

神经关节病	缺血性足
血管搏动良好 足部的正常组织 受压部位出现老茧 跟腱反射减弱或消失 锤状趾倾向 “落脚”（踏步） 夏科畸形 无痛性溃疡 手关节病（希腊语 cheir - 手）	无脉动 软组织萎缩 皮肤干燥变薄 正常的跟腱反射 脚部发红 躺下时抬起脚，脚部苍白 疼痛性溃疡

神经关节病的另一种表现是糖尿病性手部病变（神经关节病），在患有10-20年的1型糖尿病患者中，患病率为15-20%。该综合征的首发症状是手部皮肤的变化。皮肤变得干燥、蜡状、紧实和增厚。随后，由于关节损伤，小指伸直变得困难甚至无法伸直，之后其他手指也会出现伸直困难。神经关节病通常先于糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病）出现。患有神经关节病的患者，患这些并发症的风险会增加4-8倍。

肌萎缩是一种罕见的糖尿病性神经病变。该综合征的特征是骨盆带肌肉无力和萎缩、肌肉疼痛、膝反射减弱或消失、股神经区敏感性受损以及孤立的肌束震颤。肌萎缩开始时不对称，然后变为双侧，更常发生于患有轻度糖尿病的老年男性。肌电图可显示原发性肌肉病变和神经损伤。肌肉活检可显示单条肌纤维萎缩、横纹保留、无炎症和坏死性改变以及肌膜下细胞核聚集。酒精性肌病也可观察到类似的肌肉活检图像。糖尿病性肌萎缩应与多发性肌炎、肌萎缩侧索硬化症、甲状腺毒性肌病和其他肌病相鉴别。糖尿病性肌萎缩预后良好：通常在1-2年或更短时间内恢复。

自主神经系统调节平滑肌、内分泌腺、心脏和血管的活动。交感神经和副交感神经支配的紊乱是内脏器官和心血管系统功能改变的基础。30%-70%的糖尿病患者会出现自主神经病变的临床表现，具体取决于接受检查的糖尿病患者。胃肠道病变包括食管、胃、十二指肠和肠的功能障碍。食管功能障碍表现为食管蠕动减弱、扩张和下括约肌张力降低。临床上，患者会出现吞咽困难、烧心，偶尔还会有食管溃疡。糖尿病胃病常见于病程较长的患者，其表现为呕吐前一天进食的食物。放射学检查可发现胃蠕动减弱或麻痹、胃扩张和排空缓慢。 25%的患者可发现十二指肠及其球部扩张且张力降低。胃液分泌减少且酸度降低。胃活检可发现糖尿病微血管病的征象，并伴有糖尿病视网膜病变和神经病变。糖尿病性肠病表现为小肠蠕动增强和周期性腹泻，夜间更常发生（每日排便次数达20-30次）。糖尿病性腹泻通常不伴有体重减轻。腹泻与糖尿病类型及其严重程度无关。小肠黏膜活检未见炎症及其他改变。由于需要与各种病因的肠炎、吸收不良综合征等相鉴别，因此诊断较为困难。

膀胱神经病变（收缩乏力）的特征是膀胱收缩能力下降，表现为排尿缓慢，每日排尿次数减少至1-2次，膀胱内存在残留尿液，从而导致感染。鉴别诊断包括前列腺肥大、腹腔肿瘤、腹水、多发性硬化症。

阳痿是自主神经病变的常见症状，也可能是其唯一表现，40-50% 的糖尿病患者会出现此症状。阳痿可能是暂时性的，例如在糖尿病失代偿期，但之后会变成永久性的。阳痿会导致性欲减退、性反应不足、性高潮减弱。糖尿病男性不育症可能与逆行射精有关，即膀胱括约肌无力导致精子无法射入膀胱。糖尿病患者的阳痿与垂体促性腺功能障碍无关，血浆睾酮含量正常。

糖尿病初期的病理表现为出汗增多。随着病程延长，出汗减少，直至下肢无汗。同时，许多人上身（头部、颈部、胸部）出汗增多，尤其是在夜间，这与低血糖类似。研究皮肤温度时，可以发现口尾和近端远端模式的异常以及对冷热的反应。一种特殊的自主神经病变是味觉性出汗，其特征是食用某些食物（奶酪、腌料、醋、酒精）后几秒钟内面部、颈部和上胸部大量出汗。这种情况很少见。局部出汗增多是由于颈上交感神经节功能障碍所致。

糖尿病自主神经性心脏神经病变 (DACN) 的特点是直立性低血压、持续性心动过速、治疗效果较弱、心律固定、对儿茶酚胺的超敏反应、无痛性心肌梗死，有时甚至会导致患者猝死。体位性（直立性）低血压是自主神经病变最明显的体征。患者站立时会出现头晕、全身无力、眼前发黑或视力下降。这种症状群通常被认为是低血糖症，但结合体位性血压下降，其原因就毋庸置疑了。1945 年，A. Rundles 首次将体位性低血压与糖尿病神经病变联系起来。抗高血压药、利尿剂、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类、血管扩张剂和硝酸甘油可能会加剧体位性低血压。胰岛素治疗也可能通过减少静脉回流或损害毛细血管内皮通透性并导致血浆容量减少而加重体位性低血压，而心力衰竭或肾病综合征的发展则会减轻低血压。目前认为，体位性低血压的发生是由于肾小球旁器交感神经支配的减弱导致站立时血浆肾素反应迟钝，以及基础血浆去甲肾上腺素水平和受刺激（站立位时）血浆去甲肾上腺素水平下降，或压力感受器缺陷。

合并深静脉血栓 (DVT) 的糖尿病患者，静息状态下心率可增至每分钟 90-100 次，有时甚至高达 130 次。持续性心动过速对糖尿病患者而言难以控制，其病因是副交感神经功能不全，可作为自主神经性心脏疾病早期的临床表现。迷走神经支配是糖尿病性心脏病患者心率正常波动能力丧失的原因，并且通常在交感神经支配丧失之前发生。静息状态下心动间隔波动的减少可作为自主神经系统功能紊乱程度的指标。

心脏完全去神经支配的情况很少见，其特征是固定的快速心律。心肌梗死发展过程中的典型疼痛对于弥漫性血管内凝血 (DIC) 患者来说并不常见。在大多数情况下，患者在梗死过程中不会感到疼痛或感觉异常。据推测，这些患者无痛性梗死的原因是决定心肌疼痛敏感性的内脏神经受损。

M. McPage 和 PJ Watkins 报告了 8 名患有糖尿病和严重自主神经病变的年轻患者，共 12 例突发“心肺骤停”。这些患者均未发现心肌梗死、心律失常或低血糖状态的临床和解剖学证据。大多数病例的发作原因是全身麻醉期间吸入麻醉药物、使用其他药物或支气管肺炎（其中 5 例发作发生在麻醉后立即）。因此，心肺骤停是自主神经病变的特异性体征，可能致命。

糖尿病脑病。年轻人中枢神经系统的持续性病变通常与急性代谢紊乱有关，老年人的病变则取决于脑血管粥样硬化的严重程度。糖尿病脑病的主要临床表现是精神障碍和器质性脑部症状。糖尿病患者的记忆力受损最为常见。低血糖对记忆障碍的发生有尤为显著的影响。精神障碍还可表现为疲劳加剧、易怒、冷漠、易流泪和睡眠障碍。糖尿病患者罕见严重的精神障碍。器质性神经症状可表现为散在的微症状，提示脑部弥漫性损伤，也可表现为明显的器质性症状，提示脑部存在病变。糖尿病脑病的发展是由大脑神经元的退行性变化的发展决定的，特别是在低血糖情况下，以及其中的缺血灶，与微血管病和动脉粥样硬化的存在有关。

皮肤病理。糖尿病性皮肤病、脂质坏死病和糖尿病性黄瘤是糖尿病患者的典型症状，但它们都不是糖尿病特有的。

皮肤病（“萎缩性斑点”）表现为小腿前表面出现对称性红褐色丘疹，直径5-12毫米，随后转变为色素性皮肤萎缩性斑点。长期糖尿病患者更易出现皮肤病。皮肤病的发病机制与糖尿病微血管病变有关。

脂质坏死病在女性中更为常见，90% 的病例局限于一侧或两侧小腿。其他病例中，受累部位为躯干、手臂、面部和头部。脂质坏死病在所有糖尿病患者中的发病率为 0.1%-0.3%。该疾病的特征是皮肤出现红棕色或黄色区域，大小从 0.5 厘米到 25 厘米不等，通常呈椭圆形。受累区域周围有扩张血管的红斑。脂质和胡萝卜素的沉积导致皮肤受累区域呈黄色。脂质坏死病的临床症状可能在 I 型糖尿病发展前数年出现，或在 I 型糖尿病的背景下被发现。对171例脂质性坏死病患者的检查结果显示，90%的患者与糖尿病存在关联：部分患者在糖尿病之前或糖尿病背景下出现坏死病，而其他患者则具有遗传性易感性。组织学检查显示，皮肤可见闭塞性动脉内膜炎、糖尿病性微血管病和继发性坏死性病变的征象。电子显微镜检查显示弹性纤维破坏，坏死区域出现炎症反应元素，并出现巨细胞。脂质性坏死病的病因之一被认为是在各种刺激因素作用下血小板聚集增多，并伴随内皮细胞增生，最终导致小血管血栓形成。

糖尿病性黄瘤是由高脂血症引起的，其主要原因是血液中乳糜微粒和甘油三酯含量升高。黄色斑块主要分布在四肢屈肌表面、胸部、颈部和面部，由组织细胞和甘油三酯积聚而成。与家族性高胆固醇血症中的黄瘤不同，糖尿病性黄瘤通常被红斑包围。消除高脂血症可使糖尿病性黄瘤消失。

糖尿病性水疱是糖尿病患者中一种罕见的皮肤病变。该病症最早由RP Rocca和E. Peregura于1963年描述。水疱通常突然出现在手指、脚趾和足部，无红肿。水疱大小从几毫米到几厘米不等。水疱可在几天内增大。水疱液透明，有时伴有出血，且通常无菌。糖尿病性水疱会在4-6周内自行消退（不破裂）。糖尿病性水疱更常发生于有糖尿病神经病变体征、糖尿病病程较长的患者，以及糖尿病酮症酸中毒患者。组织学检查显示水疱位于皮内、表皮下和角膜下。糖尿病性水疱的发病机制尚不清楚。需与天疱疮和卟啉代谢障碍相鉴别。

环状Darier肉芽肿可能发生在患有糖尿病的老年人中^，男性更常见。在躯干和四肢，皮疹以粉红色或红黄色硬币状水肿斑点的形式出现，易于快速向周围生长，融合并形成环状和奇异的多环状图形，边缘致密且凸起。中央略微凹陷区域的颜色没有变化。患者抱怨轻微的瘙痒或灼热。该病的病程长，复发性强。通常，皮疹在2-3周后消失，并且新的皮疹出现在其位置。在组织学上，检测到水肿，血管舒张，中性粒细胞，组织细胞，淋巴细胞的血管周围浸润。该疾病的发病机制尚未确定。对磺胺类药物和其他药物的过敏反应可作为诱发因素。

糖尿病患者中，白癜风（皮肤对称性色素脱失区域）的发病率为4.8%，而普通人群中这一比例为0.7%，女性患者发病率更是普通人群的两倍。白癜风通常与I型糖尿病同时出现，这证实了这两种疾病都源于自身免疫性疾病。

与其他疾病相比，糖尿病更容易伴有疖和痈，这些症状通常发生在疾病失代偿期，但也可能是隐匿性糖尿病的表现或先于糖耐量受损出现。糖尿病患者更容易患真菌病，其表现为表皮癣菌病，主要见于足趾间隙。与糖耐量正常的患者相比，糖尿病患者更容易出现瘙痒性皮肤病、湿疹和生殖器部位瘙痒。这种皮肤病的发病机制与细胞内葡萄糖代谢紊乱和抗感染能力下降有关。

[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]

糖尿病视觉器官的病理学

糖尿病患者出现各种视觉器官功能障碍（包括失明）的几率是普通人群的25倍。在失明患者中，7%是糖尿病患者。视觉器官功能障碍可能是由视网膜、虹膜、角膜、晶状体、视神经、眼外肌、眼眶组织等损伤引起的。

糖尿病视网膜病变是导致患者视力障碍和失明的主要原因之一。60% 至 80% 的患者（糖尿病病程长达 20 年）会出现各种症状。对于病程超过 15 年的 I 型糖尿病患者，63% 至 65% 会出现这种并发症，其中 18% 至 20% 会出现增生性视网膜病变，2% 会出现完全失明。对于 II 型糖尿病患者，其症状在糖尿病病程较短时就会出现。7.5% 的患者会出现严重的视力障碍，其中一半会出现完全失明。糖尿病视网膜病变发生和发展的风险因素是糖尿病病程，因为该综合征的发病率与 I 型糖尿病的病程直接相关。 V. Klein 等人对 995 名糖尿病患者进行了研究，发现糖尿病病程不超过 5 年的患者，视力障碍的发生率仅为 17%，而病程长达 10-15 年的患者，视力障碍的发生率则高达 97.5%。另有研究者指出，糖尿病病程超过 25 年的患者，视网膜病变的发生率最高可达 80%。

在儿童中，无论疾病持续时间长短及其代偿程度如何，视网膜病变的检出率都较低，且仅在青春期后才出现。这使我们能够假设激素因子（STH，生长因子“C”）具有保护作用。视盘水肿的发生率也会随着糖尿病病程的延长而增加：糖尿病病程最长5年内无视盘水肿，20年后则为21%；平均为9.5%。糖尿病视网膜病变的特征是小静脉扩张、微动脉瘤的出现、渗出液、出血和增生性视网膜炎。毛细血管微动脉瘤，尤其是小静脉微动脉瘤，是糖尿病视网膜的特异性改变。其形成机制与代谢紊乱引起的组织缺氧有关。一个特征性趋势是黄斑前区微动脉瘤数量的增加。长期存在的微动脉瘤可能会消失，这是由于其破裂（出血）或血栓形成以及透明样物质和脂质在其中沉积的蛋白质引起的。渗出物呈白黄色、蜡状混浊灶形式，通常位于视网膜各个部位的出血区域。大约 25% 的糖尿病视网膜病变患者会出现增生性视网膜炎的改变。通常，在微动脉瘤、视网膜出血和渗出物的背景下，他们会发展为玻璃体出血，并伴有结缔组织血管增生丝的形成，这些丝从视网膜渗透到玻璃体中。随后结缔组织起皱导致视网膜脱离和失明。视网膜中也会形成新生血管，这往往会损害视神经乳头，导致视力下降甚至完全丧失。增生性视网膜炎与糖尿病病程直接相关。年轻患者通常在确诊糖尿病后15年才出现症状，而成年人则通常在6-10年后才出现症状。对于年纪轻轻就患病且病程较长的患者，这种并发症的发病率也较高。许多增生性视网膜炎患者同时存在糖尿病肾病的临床表现。

根据现代分类（由 E. Kohner 和 M. Porta 提出），糖尿病视网膜病变分为三个阶段。第一阶段为非增生性视网膜病变。其特征是视网膜中存在微动脉瘤、出血、视网膜水肿和渗出灶。第二阶段为增生前期视网膜病变。其特征是存在静脉异常（血管呈串珠状、迂曲状、加倍和/或管径明显波动）、大量硬性渗出物和“棉絮状”渗出物、视网膜内微血管异常以及多发性视网膜大出血。第三阶段为增生性视网膜病变。

玻璃体积血的特征是视神经乳头和/或视网膜其他部位的新生血管形成，并在视网膜前出血区域形成纤维组织。糖尿病患者失明的原因是玻璃体积血、黄斑病变、视网膜脱离、青光眼和白内障。

糖尿病视网膜病变（包括增生性视网膜病变）的特点是其病程呈波动性，有自发缓解和周期性加重的趋势。糖尿病失代偿、动脉高血压、肾衰竭，以及妊娠（在很大程度上）和低血糖都会加速视网膜病变的进展。眼睑疾病（睑缘炎、胆囊炎、麦粒肿）并非糖尿病特有，但常与糖尿病合并出现，其特点是组织葡萄糖代谢紊乱和机体免疫生物学特性下降，导致病程持续复发。

糖尿病患者的结膜血管变化表现为静脉病（毛细血管静脉末端延长和扩张、微动脉瘤）和有时渗出物。

角膜病变表现为点状上皮角膜营养不良、纤维性角膜炎、葡萄膜性角膜炎以及复发性角膜溃疡，这些病变通常不会引起明显的视力下降。糖尿病代偿不足时，有时会观察到虹膜后表面色素上皮内沉积糖原样物质，从而导致相应区域发生退行性病变和色素脱失。在增生性视网膜病变的背景下，4%-6%的患者会出现虹膜红变性，表现为虹膜前表面和前房新生血管增生，这可导致出血性青光眼。

白内障分为代谢性（糖尿病性）和老年性。代谢性（糖尿病性）白内障发生在胰岛素依赖性较差的患者中，病变位于晶状体的囊下层。老年性白内障发生在老年人中，包括糖尿病患者和健康人群，但糖尿病患者的白内障成熟速度更快，因此需要更频繁地进行手术干预。糖尿病性白内障的发病机制与高血糖背景下晶状体组织中葡萄糖转化为山梨糖醇的增加有关。山梨糖醇的过度积聚会导致细胞水肿，从而直接或间接地改变肌酸肌醇的代谢，最终导致白内障的发生。

糖尿病患者患青光眼的几率为5%，而健康人群的发病率为2%。眼压升高超过20毫米汞柱会损害视神经功能，导致视力障碍。糖尿病常合并多种类型的青光眼（开角型、窄角型以及增生性视网膜病变引起的青光眼）。开角型青光眼是糖尿病患者的典型症状，其特征是由于眼球引流器官闭塞导致房水排出困难。其病变（施莱姆氏管）与糖尿病微血管病变的症状相似。

动眼肌功能受损（眼肌麻痹）是由脑动眼神经III、IV和VI对损伤引起的。其最典型的症状是复视和眼睑下垂，这在I型糖尿病患者中更为常见。在某些情况下，眼睑下垂和复视可能是临床糖尿病的首发表现。眼肌麻痹的病因是糖尿病性单神经病变。

糖尿病患者在胰岛素治疗初期，由于血糖波动剧烈，可能会出现暂时性视力下降，这也是白内障发生的先兆之一。血糖水平明显升高的未代偿性糖尿病会因晶状体屈光力增强而导致屈光度升高。通常，近视在白内障发生之前就会出现。上述视力变化很大程度上是由于晶状体中山梨糖醇和液体的积聚所致。已知高血糖会增加晶状体中葡萄糖向山梨糖醇的转化，而山梨糖醇具有显著的渗透压，会促进液体潴留。这反过来又会导致晶状体形状及其屈光特性的改变。血糖下降，尤其是在胰岛素治疗期间，通常会导致屈光度减弱。在上述疾病的发病机制中，前房液体分泌减少也是可能的，这会导致晶状体位置改变。

眼眶组织病变罕见，由细菌或真菌感染引起。眼眶和眶周组织均受累。患者会出现眼球突出、眼肌麻痹（直至凝视中心）、视力下降和疼痛症状。海绵窦受累会危及生命。治疗以保守治疗为主，使用抗菌和抗真菌药物。

视神经萎缩不是糖尿病的直接后果，但在患有糖尿病增生性视网膜病变和青光眼且患病时间较长的患者中会观察到。

诊断视觉器官的病变需要确定其视力和视野，并使用眼前部生物显微镜检查结膜、角膜缘、虹膜的血管变化以及晶状体的混浊程度。直接检眼镜检查和荧光血管造影可以评估视网膜血管的状况。糖尿病患者需要每年1-2次接受眼科医生的复诊。

糖尿病引起的心脏损害

心血管病变是糖尿病患者高死亡率的主要因素。糖尿病引起的心脏损害可能由糖尿病微血管病变、心肌营养不良、糖尿病性心脏自主神经病变以及冠状动脉粥样硬化引起。此外，糖尿病患者比非糖尿病患者更容易患细菌性心内膜炎、败血症背景下的心肌脓肿、慢性肾衰竭引起的心包炎以及酮症酸中毒引起的低钾性心肌炎。

糖尿病特有的微循环床血管病变——糖尿病性微血管病——也可见于心肌。该病变的组织学特征为毛细血管、小静脉和小动脉的基底膜增厚，内皮细胞增生，以及动脉瘤的形成。PAS阳性物质的过度沉积、周细胞的过早老化以及胶原的积累都参与了基底膜增厚的发病机制。心肌中发现的糖尿病性微血管病会导致心肌功能紊乱。

在特发性微心肌病患者中，糖尿病患者的相对发病率显著升高。在这种情况下，可检测到小血管损伤（大冠状动脉未改变），胶原蛋白、甘油三酯和胆固醇在肌原纤维之间血管外积聚，但不伴有高脂血症。临床上，心肌病的特征是左心室射血期缩短、应变期延长和舒张末期容积增加。心肌病的特征性改变可能导致心肌梗死急性期心力衰竭的频繁发生和高死亡率。糖尿病性心肌营养不良的发病机制是由于健康个体和代偿良好的糖尿病患者不存在的代谢紊乱。绝对或相对的胰岛素缺乏会破坏葡萄糖跨细胞膜的转运，因此大部分心肌能量消耗是通过增加对游离脂肪酸的利用来补充的，而游离脂肪酸是在脂肪分解增加（在胰岛素缺乏的情况下）时形成的。游离脂肪酸氧化不足会导致甘油三酯积聚。葡萄糖-6-磷酸和果糖-6-磷酸的组织水平升高会导致心肌中糖原和多糖的积聚。糖尿病的代偿有助于心肌代谢过程的正常化，并改善其功能指标。

糖尿病自主神经性心脏神经病变是糖尿病植物性神经病变的临床表现之一，该病还包括胃病综合征、肠病、膀胱收缩乏力、阳痿和出汗障碍。自主神经性心脏神经病变 (DVCN) 具有多种特异性体征，包括持续性心动过速、固定心律、直立性低血压、儿茶酚胺过敏、无痛性心肌梗死和“心肺骤停”综合征。该病是由中枢神经系统副交感神经和交感神经受损引起的。最初，心脏的副交感神经支配受损，表现为前文提到的心动过速，最高可达每分钟90-100次，有时甚至高达每分钟130次，治疗效果不佳。迷走神经功能减弱也是心律失常的原因，表现为心动间隔无呼吸性变异。感觉神经纤维的损伤也解释了这些患者相对频繁地发生心肌梗死，其临床症状不典型，以疼痛综合征的缺失或表现较弱为特征。随着糖尿病病程的延长，外周血管平滑肌纤维交感神经支配的变化与副交感神经紊乱相结合，表现为患者出现直立性低血压。在这种情况下，患者会感到头晕、眼前发黑和眼前“苍蝇”闪烁。这种情况会自行消失，或者患者被迫采取初始姿势。根据AR Olshan等人的研究，患者出现直立性低血压是由于压力感受器敏感性降低所致。N. Oikawa等人认为，患者在站立时，血浆肾上腺素水平会下降。

副交感神经功能不全的另一种相当罕见的表现是心肺功能不全，由 M. McPage 和 PJ Watkins 在患有 I 型糖尿病的患者中描述，其特征是心脏活动和呼吸突然停止。在描述的 8 名患者中，有 3 名在这种状况下死亡。在大多数情况下，死亡原因是手术镇痛过程中吸入麻醉性镇痛剂。尸检时，无法确定死者的死因。作者认为，心肺骤停的主要起因是肺部，这是由于自主神经病变患者的呼吸中枢敏感性降低和缺氧造成的，因为颈动脉体和化学感受器受舌咽神经和迷走神经支配。缺氧会导致低血压、脑血流量减少和中枢性呼吸骤停，患者对呼吸兴奋剂的快速反应证实了这一点。揭示副交感神经系统疾病的检查是基于减少由上述神经组织变化引起的心动间隔变异（减少呼吸性心律失常）。最常用的检查包括记录正常和深呼吸时心律变化的检查、改良的瓦尔萨尔瓦试验、尤因试验以及其他一些检查。心脏交感神经支配的疾病可以通过直立试验和其他检查来发现。所有列出的诊断方法都相对容易操作、无创且信息量丰富。它们推荐在医院和门诊使用。

冠状动脉粥样硬化。糖尿病患者冠状动脉粥样硬化的病变部位与非糖尿病患者相同，均以近端冠状动脉受累为主要表现。唯一不同之处在于糖尿病患者冠状动脉粥样硬化的发病年龄较小，且症状更为严重。显然，糖尿病患者的侧支循环明显较少，因为糖尿病患者冠状动脉粥样硬化的主要冠状动脉造影数据与非糖尿病患者相同。实验研究认为，内源性或外源性高胰岛素血症是糖尿病患者动脉粥样硬化快速进展的主要因素：胰岛素抑制脂肪分解，增加血管壁中胆固醇、磷脂和甘油三酯的合成。在儿茶酚胺的影响下（在血糖波动的背景下），胰岛素抵抗内皮细胞的通透性发生变化，从而促进胰岛素与动脉壁平滑肌细胞的接触，刺激这些细胞增殖和血管壁结缔组织的合成。脂蛋白被平滑肌细胞捕获并渗透到细胞外空间，在那里形成动脉粥样硬化斑块。这一假设解释了血糖水平和动脉粥样硬化之间的阈值关系，以及危险因素对糖尿病患者和健康人动脉粥样硬化发展的影响相同这一事实。已知该病II型的特征是基础胰岛素水平升高以及动脉粥样硬化和冠心病（CHD）发病率增加。将合并缺血性心脏病的糖尿病患者与未合并缺血性心脏病的糖尿病患者进行比较，发现糖尿病患者对口服葡萄糖的胰岛素反应增强，并且在口服甲苯磺丁脲后胰岛素分泌增加更为明显。合并动脉粥样硬化的II型糖尿病患者的胰岛素/葡萄糖比值升高。对未合并糖尿病的冠状动脉、脑动脉和外周动脉粥样硬化患者的研究也发现，患者对口服葡萄糖负荷的胰岛素反应增强。无论是否合并糖尿病，肥胖都会伴有高胰岛素血症。男性肥胖患者患缺血性心脏病的风险显著升高。

心肌梗死。与普通人群相比，同龄糖尿病患者的心肌梗死发病率是普通人群的两倍。冠状动脉疾病是II型糖尿病患者的主要死因。此类患者心肌梗死的死亡率极高，在梗死后最初几天内高达38%，并在随后的5年内高达75%。糖尿病患者心肌梗死的临床病程具有以下特点：梗死面积大、常伴有心力衰竭的血栓栓塞并发症、反复梗死和急性期死亡率高，以及梗死临床表现通常不典型，伴有轻微或无疼痛症状。心肌梗死的发生率与糖尿病病程（尤其是在I型糖尿病患者中）、患者年龄、是否患有肥胖症、高血压、高脂血症以及糖尿病的严重程度及其治疗方案（在较小程度上）直接相关。在许多情况下，II型糖尿病患者首先出现心肌梗死。

诊断的最大困难在于非典型表现。约42%的心肌梗死患者没有疼痛症状（而非糖尿病患者为6%）或者疼痛不典型且表现较弱。糖尿病患者梗死的体征包括突发全身衰竭、肺水肿、无原因的恶心呕吐、糖尿病失代偿伴血糖升高和原因不明的酮症酸中毒、心律失常。对死于心肌梗死的糖尿病患者的研究表明，30%的患者之前曾患过未确诊的梗死，6.5%的患者出现2处或2处以上无痛性梗死的改变。Framingham研究数据表明，39%的糖尿病患者和非糖尿病患者在偶然的心电图检查中发现梗死。目前，糖尿病患者发生无痛性心肌梗死通常与自主神经病变和传入神经感觉纤维受损有关。通过研究死于无痛性梗死的患者的神经纤维，证实了这一假设。在对照组死者（无论是否患有痛性梗死，无论是否患有糖尿病）的尸检中，未发现类似的变化。

在心肌梗死急性期，65%-100% 的患者会出现基础高血糖，这可能是应激状态下儿茶酚胺和糖皮质激素释放的结果。在这种情况下观察到的内源性胰岛素分泌显著增加并不能消除高血糖，因为这会增加血液中游离脂肪酸的含量，从而抑制胰岛素的生物学效应。心肌梗死急性期的碳水化合物耐受性受损通常是暂时的，但几乎总是提示着罹患糖尿病的风险。对心肌梗死急性期出现暂时性高血糖的患者进行后续检查（1-5 年后），发现其中 32%-80% 的患者随后被诊断为非糖尿病性糖尿病（NTG）或临床糖尿病。

糖尿病导致的肾脏损害

糖尿病肾病（Kimmelstiel-Wilson综合征，毛细血管间肾小球硬化症）是晚期糖尿病综合征的一种表现。其基于多种病变，包括结节性和弥漫性肾小球硬化、肾小球毛细血管基底膜增厚、小动脉和小动脉硬化以及肾小管间质纤维化。

这种并发症是糖尿病患者死亡的主要原因之一，与普通人群相比，患者死亡人数增加 17 倍。大约一半的糖尿病肾病发生在 20 岁之前患上糖尿病的患者身上。其临床表现通常在发病 12-20 年后发现。然而，一些肾功能变化和解剖异常出现得更早。因此，在糖尿病发作时，已经可以观察到肾脏体积增大、小管管腔增大和肾小球滤过率升高。在糖尿病代偿后，肾脏体积恢复正常，但肾小球滤过率即使在 2-5 年后仍然升高，这时穿刺活检会发现肾小球毛细血管基底膜增厚，这表明糖尿病肾病处于早期（组织学）阶段。临床上，尽管解剖疾病有所进展，但在 12 至 18 年期间，患者没有观察到任何其他变化。

糖尿病肾病的首发症状是暂时性蛋白尿，通常发生在体力活动或直立性静止时。随后，蛋白尿转为持续性，肾小球滤过率正常或略有降低。蛋白尿显著增加，超过3克/天，有时甚至达到3克/升，并伴有异常蛋白血症，其特征是低白蛋白血症、IgG降低、高丙种球蛋白血症和α2-巨球蛋白升高。同时，40%-50%的沃尔尼赫人患有肾病综合征，并出现高脂血症（根据弗里德里希森的IV型）。持续性蛋白尿2-3年后，出现氮质血症，血液中尿素和肌酐含量升高，肾小球滤过率降低。

病情进一步发展，2-3年后半数患者可出现肾衰竭临床症状，尤其在伴有明显蛋白尿和肾病综合征的患者中，蛋白尿数量急剧增加。随着肾衰竭的发展，肾小球滤过率急剧下降，残氮（超过100mg%）和肌酐（超过10mg%）升高，出现低色素性贫血或正色素性贫血。80-90%的此期患者动脉血压明显升高。动脉高血压的发生主要由钠潴留和血容量过多引起。严重的动脉高血压可合并右心室型心力衰竭或并发肺水肿。

肾衰竭常伴有高钾血症，血钾水平可达6 mmol/l或以上，并伴有特征性心电图改变。其发病机制可由肾外机制和肾内机制引起。前者包括胰岛素、醛固酮、去甲肾上腺素含量降低及高渗性血症、代谢性酸中毒、β受体阻滞剂。后者包括肾小球滤过率降低、间质性肾炎、低肾素性低醛固酮血症、前列腺素抑制剂（吲哚美辛）和醛固酮舒通。

糖尿病肾病的临床病程因尿路感染和慢性肾盂肾炎而复杂化，后者可导致间质性肾炎的发生。慢性肾盂肾炎通常无症状，表现为糖尿病肾病临床病程的恶化或糖尿病失代偿。后者（根据尸检数据 - 110%）常合并坏死性乳头炎，后者可表现为重症（1%），伴有体温升高、肉眼血尿、肾绞痛；也可表现为潜伏性肾盂肾炎，由于其唯一表现为镜下血尿，因此通常无法确诊。在一些肾功能衰竭患者中，糖尿病的病程会发生变化，表现为每日胰岛素需求量减少，这是由于恶心和呕吐导致患者食欲下降，以及与肾脏胰岛素降解减少和半衰期增加有关。

I型与II型糖尿病患者的糖尿病肾病临床病程及表现有明显差异，II型糖尿病肾病进展缓慢，且并非患者死亡的主要原因。

不同类型的糖尿病肾病临床表现的特殊性显然是由于肾脏组织可逆性或不可逆性改变参与其发病机制的程度不同所致。

根据 D'Elia 的观点，糖尿病肾病的发病机制。

可逆变化

1. 肾小球滤过率增加，但肾血浆流量没有增加。
2. 蛋白尿伴有高血糖、胰岛素缺乏，在体力消耗和直立性低血压时加重。
3. 免疫球蛋白、蛋白质分解产物和系膜细胞增生在系膜区积聚。
4. 远端小管分泌氢离子的能力下降。

不可逆转的变化

1. 基底膜胶原蛋白合成增加。
2. 小管透明硬化，伴有肾小球旁结构损伤。
3. 动脉粥样硬化伴随肾脏损害。
4. 乳头坏死。

根据临床病程的性质，糖尿病肾病可分为潜伏期、临床表现期和终末期。终末期以尿毒症为特征。肾病分期采用Mogensen（1983）分类法，该分类法基于实验室和临床数据。

1. 功能亢进期发生在糖尿病发作时，其特征是高滤过、高灌注、肾脏肥大和正常白蛋白尿（<30 毫克/天）。
2. 肾脏病变的初始阶段。特征为肾小球基底膜增厚、系膜细胞扩张、高滤过和正常白蛋白尿（<30毫克/天）。这些变化通常发生在糖尿病持续5年以上时。
3. 早期DN阶段发生在5年或更长时间后。其特征是出现微量白蛋白尿（30至300毫克/天），SCF正常或增多。
4. 糖尿病肾病 (DN) 的典型症状出现在糖尿病病程 10-15 年后。其特征包括蛋白尿（每日超过 0.5 克蛋白质）、动脉高血压和干细胞因子 (SCF) 减少。这些症状是由于 50%-70% 的肾小球硬化所致。
5. 慢性肾衰竭（尿毒症）阶段。在这种情况下，SCF减少（<10毫升/分钟）。肾脏的变化与完全性肾小球硬化症相符，这种症状在糖尿病病程15-20年后发展。

糖尿病肾病的 I-III 期代表该疾病的临床前形式。

糖尿病肾病IV期以出现蛋白尿、肾脏浓缩功能下降、低等渗尿、水肿、持续性低蛋白血症、高脂血症、血压升高为特征，同时出现排氮功能降低。

糖尿病肾病的V期是肾硬化期，表现为III度慢性肾衰竭（水肿、高血压、低等渗尿、管型尿、红细胞尿、肌酸血症、氮质血症、血尿素水平升高、尿毒症）。糖尿病病程的“改善”是其特征性表现：尿糖、高血糖和每日胰岛素需求量减少，这是由于肾脏中正常分解胰岛素的胰岛素酶活性降低所致。肾病（IV-V期）通常合并II期和III期糖尿病视网膜病变。