肾癌 - 症状和诊断

肾癌的症状

肾癌的临床症状多种多样。血尿、肿胀和疼痛的“三联征”通常出现在晚期。更常见的情况是，肾癌没有症状，而是在患者因其他原因就诊或体检时偶然发现，有时仅出现“三联征”中的一两种症状。

肾癌最常见的症状之一是全血尿。60%-88% 的患者会出现这种症状。肾脏肿瘤血尿的机制尚未完全阐明。最常见的观点是，剧烈血尿是由于肿瘤破坏血管所致。而对于未与盆腔相通的肾癌患者，其血尿的出现则是由于肾脏血液动力学紊乱所致。

肿瘤性血尿具有一些特殊特征。血尿通常为全血，且突然出现，通常发生在完全健康状态或伴有肾区或多或少剧烈疼痛的情况下。有时，血尿后会出现典型的肾绞痛，血凝块排出后症状会缓解。剧烈血尿后出现急性疼痛是肾脏肿瘤的典型症状。在其他伴有血尿的疾病（肾结石、肾下垂、肾积水）中，疼痛通常先于血尿出现。此外，这些疾病的出血很少剧烈，通常不伴有血凝块排出。

血尿可能在一次排尿时出现，也可能持续数小时或数天后突然消失。下一次出血可能在几天后出现，有时则在几个月甚至几年后。

反复血尿的间隔时间通常较短。由于肾癌患者的血尿量通常较多，因此常伴有尿液中血凝块排出。血尿通常是唯一不伴有疼痛或排尿困难的症状，除非后者是由膀胱血凝块积聚引起的。血凝块堵塞膀胱可能导致急性尿潴留，尿液在血凝块自然排出或排出后会自行排出。

因此，肾癌血尿的特征是突然发作、量多、有血凝块、间歇性、通常无痛。

疼痛是肾癌的第二大常见症状。据多位作者称，50% 的患者会出现疼痛症状。疼痛可表现为钝痛、尖锐痛、持续性疼痛或阵发性疼痛。钝痛可能是由于富含神经末梢的肾脏纤维囊拉伸或内生，以及肿瘤淋巴结压迫邻近器官、神经干或腰椎根部所致。肾蒂血管移位和张力也可能引起钝痛。

急性疼痛可能是由于血凝块阻塞肾盂或输尿管，导致肾内压突然升高而引起的。肾实质或肿瘤组织出血也可能是急性疼痛的原因。

肾癌的第三个症状是可触及的肿瘤。由于小型肾癌通常通过超声诊断，因此该症状目前较为罕见。需要注意的是，并非总能通过触诊确定肿瘤。最难触诊的肿瘤是肾脏上极，由于肾脏向下移位，通常可以触诊到未发生改变的下极。

肾癌的大小与肿瘤的分期并无对应关系。可能存在远处转移，原发肿瘤淋巴结的直径不超过2-3厘米。

肾癌常常伴有非“泌尿系统”症状，这些症状属于副肿瘤症状。这些症状可能在肾癌的典型症状出现前数月，有时甚至数年出现。

在这些症状中，如果发热是疾病的唯一症状，则发热占据主导地位。肾肿瘤的体温升高在疾病的早期和晚期均可观察到。当肿瘤存在坏死和炎症过程时，体温升高可能是由于肾癌等衰变产物的吸收所致。在早期阶段，高烧可能是中毒或对外来蛋白质发生致热反应的结果。

肾癌的发热症状各异，但最常见的是持续性或间歇性发热。针对此类发热，患者通常需要寻找化脓性病灶，进行多项检查并接受抗菌治疗。只有在长期发热的情况下出现血尿或其他肾癌症状时，患者才会被转诊至泌尿科医生。

肾脏肿瘤伴有发热的最常见症状是血沉增快。这可能是肾脏肿瘤的唯一征兆，因此患者也需要接受泌尿科检查。

肾脏肿瘤进程中非常特殊的表现之一是肾性红细胞增多症——继发性红细胞增多症。最常见的红细胞增多症的病因是透明细胞癌。

继发性红细胞增多症不仅见于恶性肿瘤，也见于良性肿瘤、肾囊肿、肾积水和肾动脉狭窄。肾脏疾病中血红蛋白和红细胞数量增加的原因是红细胞生成的反应性、功能性刺激。已知红细胞增多症是由于肿瘤或肾实质产生更多的红细胞生成素而引起的。

肾癌切除后红细胞增多症持续消失是良好的预后指标，而该症状的再次出现则提示肿瘤复发或转移。

根据A. Ya. Pytel (1966) 的研究，15%-20%的肾癌患者可能伴有动脉高血压。肾脏肿瘤中高血压的机制尚不清楚。一些作者认为内分泌紊乱是高血压成因的重要因素，另一些作者则认为血管硬化性改变、肿瘤位于肾门附近等因素可能与高血压有关，并指出肿瘤可能产生一种血管加压物质，肿瘤切除后血压恢复正常即为证据。

肾癌有时伴有高钙血症，这可能是该疾病的唯一症状，在根治性肾切除术后消失，并可能随着转移或肿瘤复发而再次出现。

对患有肾腺癌和高钙血症的患者肿瘤组织的免疫学研究发现，肿瘤内存在与甲状旁腺激素无抗原差异的物质。伴有高钙血症的肾癌进展迅速，通常预后不良。

有时肾癌的首发症状是远处转移（例如肺、骨、脑等）。需要注意的是，最常见的是，转移是该疾病的首发临床表现，其部位位于骨骼系统和肺部。

有时肾脏肿瘤首先表现为“不典型”的转移到乳腺、膀胱壁、输尿管壁、喉部、甲状腺、外耳道、心肌、额骨、阴道壁等器官。

肾脏肿瘤的重要症状之一是精索静脉曲张。肾癌可由以下原因引起：肿瘤压迫或侵犯肾静脉；肿瘤或转移性淋巴结压迫下腔静脉或直接压迫睾丸静脉；下腔静脉血栓形成；肾脏向下移位导致肾静脉扭结；肾静脉癌栓。在这些情况下，肾静脉或下腔静脉的压力增高，并出现相应侧睾丸静脉的侧支和静脉流出，并形成精索静脉曲张。

肾肿瘤中精索静脉曲张的发生率不一，通常是疾病临床过程中的晚期症状。

其他提示静脉流出功能受损的体征包括急性和慢性下腔静脉血栓形成引起的症状。肿瘤血栓是由于肿瘤生长进入肾静脉和下腔静脉而形成的，有时肿瘤血栓还会从那里进入心脏。

对从肾静脉或下腔静脉提取的血栓进行组织学检查表明，血栓中除了肿瘤细胞外，还含有血凝块。

急性下腔静脉血栓形成是一种罕见疾病，其特征是发病剧烈，患者全身状况急剧恶化。这种情况下，患者下肢、腹部器官和骨盆会突然出现严重的循环障碍。如果血栓形成范围广泛，会导致肾脏和肾上腺功能严重受损。双侧肾静脉阻塞会导致无尿，甚至迅速死亡。如果血栓形成缓慢发展，静脉回流会通过侧支循环开始恢复，患者的痛苦会减轻。

下腔静脉部分血栓形成时，症状逐渐加重。下肢水肿是肿瘤肿块引起下腔静脉扩张的重要体征，肾癌的可手术性值得怀疑。

下腔静脉慢性血栓形成最典型的症状是下肢肿胀，肿胀逐渐向上蔓延，前方可压迫腹壁至肚脐，后方可至腰部，有时甚至到达胸底。肿胀通常会蔓延至生殖器。

肾癌有时临床表现为急腹症，这是由于肾周组织急剧扩张的静脉破裂急性出血或肿瘤组织大量出血所致。如果纤维包膜的完整性被破坏，血液就会流入肾周组织，形成广泛的肾周血肿。

患者的一般状况通常长期保持良好，且通常与原发疾病的严重程度不符。全身乏力、食欲不振、恶病质等症状通常是疾病广泛发展的征兆。

肾癌的诊断

上尿路肿瘤的诊断相当困难，这一方面是由于该疾病的罕见性和医生的肿瘤警觉性不足，另一方面是由于肾癌的临床和实验室表现与其他泌尿系统和泌尿系统肿瘤疾病相似。

如今，诊断方法的进步使得检测到的肾癌体积较小且局限于器官内，因此无法通过体检方法发现。

目前，超声检查在识别肾脏肿瘤方面发挥着重要作用。该方法信息量大，无需任何前期准备，而且安全可靠。

肿瘤出现时，肾脏轮廓会变形，肿瘤内部会出现多重回声信号。使用多普勒传感器可以确定肾癌中较为常见的血管增生。超声检查对于肿瘤与肾脏其他病理改变的鉴别诊断至关重要。超声扫描可以确定区域转移区的状态。

X射线计算机断层扫描（XCT）是肾癌的主要诊断方法。肾癌是指淋巴结肿大，导致肾脏皮质及肾腔变形，或扩散至肾脏之外。XCT的准确率为95%。借助XCT，可以确定肿瘤是否扩散至周围血管。

磁共振成像 (MRI) 在肾脏肿块的诊断中具有重要意义。MRI 适用于严重肾功能不全、对含碘造影剂过敏以及有电离辐射禁忌症的患者。MRI 的优势在于能够诊断肿瘤血栓并确定其上限。

MRI检查的禁忌症包括幽闭恐惧症、植入金属假体或手术金属钉。此外，MRI检查成本较高也是其局限性之一。

多螺旋计算机断层扫描 (MSCT) 不仅可以评估肿瘤过程的流行程度，还可以评估肾盂和血管。

目前，仅在需要了解肾动脉数量、肾脏血管结构的精确信息以及怀疑主要血管受累的情况下才进行血管造影。

排泄性尿路造影可以明确受肿瘤影响的肾脏的功能和形态特征，以及对侧肾脏的状况。该方法仅能推测肾脏的体积变化，但无法解决分期问题，因此目前很少使用。

患者的检查流程已发生改变：超声检查发现肿瘤后，即可进行多层螺旋CT（MSCT）检查，从而省去了排泄性尿路造影和复杂血管检查的麻烦。多层螺旋CT和MRI均可判断肿瘤静脉血栓的存在及其范围，而MRI可抑制肾旁膜信号，从而判断肾脏纤维包膜的侵犯情况，这有助于对T1a、b和T3a期肿瘤进行鉴别诊断。

尽管断层扫描技术潜力巨大，但在某些情况下（疑似良性肿瘤结构、器官归属不明、严重的并发背景等），有必要在手术前确定肿瘤的形态结构。这只能通过活检来完成，其信息含量高达 90%。测定端粒酶活性可以增加活检的信息含量。端粒酶是一种核糖核蛋白复合物，可合成 DNA 端粒的末端序列。端粒保护染色体末端免受酶促破坏，防止染色体相互融合，并且是细胞分裂过程中遗传物质加倍所必需的。在人类生殖细胞、干细胞和性细胞以及巨噬细胞和白细胞中都观察到高酶活性。大多数体细胞中不存在端粒酶活性，尽管有关这种酶的信息已编码在所有细胞的 DNA 中。在细胞恶性转化过程中，端粒酶被激活，赋予恶性细胞无限分裂的能力。大多数恶性肿瘤都以端粒酶活性高为特征，肾癌也不例外。

腹腔镜可用于肾癌活检。许多研究证实了肾活检对肿瘤具有很高的诊断价值。不仅可以通过超声扫描，还可以通过腹腔镜和后腹腔镜途径进行肾活检。经腹腔镜可对肿瘤进行可视化，并抽吸肿瘤内容物进行细胞学检查。

肾癌患者应确定的最重要的实验室参数是：血红蛋白和 ESR，作为预后因素，肌酐，可以评估肾脏的功能状态，碱性磷酸酶，其增加可能表明存在肝脏和骨骼转移，以及血清钙以排除高钙血症。

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