肾静脉狭窄

对肾静脉系统的研究经验的积累不仅使我们能确定导致肾脏静脉充血的肾静脉狭窄，而且通常还能确定狭窄的病因。

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原因 肾静脉狭窄

肾静脉狭窄可能由于以下原因发生。

• 动脉主动脉肠系膜“镊子”压迫肾静脉（直立性狭窄）。
• 获得性肾静脉狭窄：肾下垂、外伤后及肾盂肾炎性脚炎、动脉纤维环等（永久性狭窄）。
• 肾脏病理性活动性（直立性狭窄）：单侧、双侧。
• 环状左肾静脉（永久性狭窄）。
• 多条肾动脉压迫肾静脉（永久性狭窄）。
• 主动脉后左肾静脉（永久性狭窄）。
• 左肾静脉腔外引流，受髂总动脉压迫（永久性狭窄）。

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症狀 肾静脉狭窄

精索静脉曲张（精索静脉曲张）是泌尿外科临床中最常见的肾静脉狭窄症状之一。肾静脉高压导致睾丸静脉瓣膜衰竭，并形成旁路，静脉血从肾静脉沿睾丸逆流至蔓状丛。然后沿精索外静脉流入髂总动脉。形成代偿性肾腔静脉吻合口。

肾静脉（或其分支）狭窄通常会导致整个肾脏静脉床的血流动力学紊乱。狭窄程度及其性质（恒定性或直立性）决定了肾静脉系统循环障碍的严重程度。疾病的代偿是通过器官内静脉结构（肾盏穹窿静脉丛）的储液容量能力以及肾静脉支流转变为旁路流出道来实现的。

肾脏充血性静脉高压，微循环床水平静脉段血流减慢，穹窿丛溢流，器官外静脉侧支循环是肾静脉狭窄某些症状和（或）症状群（血尿、精索静脉曲张、痛经等）的病理生理基础。

肾静脉狭窄类型与临床症状之间的关系性质显而易见。精索静脉曲张最常伴有直立性静脉狭窄（主动脉-肠系膜“镊子”）。血尿并非此类狭窄的典型特征。肾静脉压力短暂且反复升高足以扰乱睾丸静脉血流并导致其瓣膜衰竭。由此产生的肾静脉血液排入蔓状丛，有助于静脉减压，防止穹窿过度溢流、破裂和出血。

与男性精索静脉曲张类似，女性肾静脉狭窄病变会导致肾-卵巢静脉血流动力学紊乱、血流倒流，并导致卵巢静脉曲张（即卵巢下行性精索静脉曲张）。其特征包括痛经、左半腹痛、性交疼痛、排尿困难、血尿和蛋白尿。在这种情况下，建议对双侧肾脏静脉系统进行放射造影检查。

当痛经伴有血尿时，肿瘤学警惕需要排除肾脏、膀胱和上尿路肿瘤。如果肾脏存在肿瘤，肿瘤组织内的病理性动静脉分流可导致肾静脉系统出现瘘性高血压，并导致肾静脉至卵巢静脉丛的病理性反流，从而引发卵巢精索静脉曲张和症状性痛经。此外，肾脏肿瘤具有多激素潜能，可导致卵巢功能障碍。

血尿发生于持续性静脉高压，该高压由获得性或先天性永久性（器质性）静脉狭窄引起。病理性活动性右肾静脉直立性狭窄引起的血尿，可解释为右肾静脉淤滞显著且持续时间较长，与左肾不同，右肾旁路静脉流出的可能性有限。

仅当肾静脉狭窄持续存在时，才有可能出现精索静脉曲张和血尿。

診斷 肾静脉狭窄

肾静脉狭窄的诊断和病因的确定需要一系列临床、实验室和放射学检查。检查的具体实施以及从一种方法到另一种方法的转换取决于前一诊断阶段的结果。

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肾静脉狭窄的临床诊断

首先，确定是否存在肾脏静脉回流功能障碍的临床症状：血尿、蛋白尿、精索静脉曲张、痛经等。症状出现的侧别（左侧、右侧、两侧）、性质（持续性直立性）以及与其他症状的组合非常重要。例如，血尿和精索静脉曲张的组合提示静脉可能存在持续性且明显的狭窄。血尿和肾积水的组合通常是由于肾脏存在多条静脉主干或异常的环状静脉所致。痛经和血尿的组合提示双侧肾脏静脉均存在狭窄性损伤，并且右侧卵巢静脉同时进入右肾静脉。

建议考虑临床表现及其发展与患者年龄的关系。这使我们能够预测肾静脉狭窄病因的概率。年轻人的特点是先天性狭窄因素：动脉“镊子”、多条动脉压迫肾静脉、环状静脉。在老年患者中，更常观察到因肾下垂、动脉纤维环等引起的后天性静脉病变。

患者亲属是否存在类似症状的家族史资料可能很重要，这提示肾静脉狭窄可能为先天性病变。腰部或腹部创伤史提示为后天性狭窄。评估症状的持续时间和动态有助于确定正确的病因和发病机制。例如，如果自儿童时期就存在的直立性精索静脉曲张随着年龄增长而变为永久性病变，则应考虑动脉“镊子”状结构转化为动脉纤维环。如果先前患有左肾出血的患者血尿停止，同时左侧精索静脉曲张逐渐发展，则可推测静脉侧支的形成，从而减轻了肾脏静脉充血，并改变了疾病的临床表现。

经验表明，正确解释临床症状不仅可以怀疑患者患有肾静脉狭窄，而且可以不同程度地判断其病因。

检查从患者体格检查开始。检查内容包括：精索静脉曲张的存在情况、病变的部位、精索静脉曲张的性质（患者卧位和直立位时蔓状丛静脉充盈的变化）。Ivanissevich 手法为示范性操作：患者卧位时，将位于腹股沟管外环水平的精索压向耻骨。此时，阴囊内的精索静脉充盈；当患者转为直立位时，如果不停止对精索的压迫，静脉就不会充盈。如果停止压迫精索，蔓状丛会立即充盈并增厚。在对患者进行检查时，已经可以假设肾静脉高血压的性质（持续性或暂时性），以确定病变侧睾丸萎缩的存在和程度。

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肾静脉狭窄的实验室诊断

实验室诊断方法包括根据 Almeida-Nechiporenko 进行尿液分析、测定每日蛋白质排泄量、对尿液和血液进行免疫化学检测。

这些指标的重要性不仅仅在于确诊（尽管蛋白尿的程度和性质可以表征肾脏血液动力学紊乱的严重程度），还在于根据蛋白质排泄动态和尿蛋白图的变化来评估治疗的结果。

肾静脉狭窄的仪器诊断

诊断肾静脉狭窄的一些最现代方法包括3D螺旋CT血管床重建和高场MRI增强扫描。这些技术无需使用侵入性诊断方法即可获得全面的血管结构信息。

现代超声波机器上广泛使用的彩色多普勒映射通过确定静脉床中的逆行血流可以诊断所谓的亚临床形式的精索静脉曲张，特别是在学龄前和学龄早期儿童中。

肾静脉狭窄是通过静脉造影研究来诊断的，这决定了这种病症的治疗方法的选择。

采用Seldinger方法对腹主动脉、下腔静脉及其分支进行导管插入。

下腔静脉及其属支的X线造影检查方法

• 下部环腔静脉造影：
  • 非阻塞性——顺行和逆行；
  • 阻塞性 - 前向性。
• 肾静脉造影。
• 肾动脉造影中的静脉期。
• 非阻塞性：
  • 选择性逆行肾静脉造影；
  • 选择性逆行肾静脉造影，初步中断或减少动脉流入（使用球囊、药理药物、栓塞物质）。
• 使用球囊、药物或栓塞剂阻塞肾动脉后，通过下腔静脉造影进行反流肾静脉造影。
• 双侧反流性肾静脉造影，伴有阻塞性下腔造影。
• 左侧睾丸静脉造影期间左肾静脉顺行对比增强。