缺血性和出血性中风的治疗标准

1995年，NINDS组织型纤溶酶原激活剂研究结果发表。这在卒中治疗领域具有里程碑意义，因为它首次提供了确凿证据，表明中风造成的脑损伤可以通过治疗干预得到控制。这使得中风成为真正的神经系统急症。目前，组织型纤溶酶原激活剂联合长期抗血栓药物治疗是唯一被证实的卒中治疗方法。然而，一些据称具有神经保护作用的药物目前正在进行II期和III期临床试验。如同心肌缺血一样，再灌注和细胞保护相结合的治疗方案可能很快将用于卒中治疗。

过去，人们普遍认为缺血性脑损伤发展迅速，因为神经功能缺损在症状出现后不久就达到了顶峰。人们认为，即使危及生命的脑组织能够被挽救，也不会影响最终结果，因为功能缺陷不会改变。此外，由于无法干预这一过程，因此没有关于不可逆脑损伤发生所需时间的信息。临床数据分析得出的假设是，脑损伤发生迅速，并在症状出现时达到顶峰。

这一结论在一定程度上得到了心脏骤停时脑灌注研究数据的支持。在这种情况下，脑缺血的时间范围很容易估算。当心脏活动停止时，脑灌注迅速降至零，脑再灌注明显与动脉血压恢复的时刻相对应。大脑最多只能承受10分钟的血液供应中断，之后大脑最敏感的区域就会发生不可逆的损伤。大脑中不太敏感的区域只能承受全脑缺血几分钟。因此，如果患者在心脏骤停后复苏超过15分钟，大脑皮层就会受到严重损伤。其他器官对缺血的抵抗力并不比大脑强多少。肾脏、肝脏和心脏通常会在心脏骤停期间受到严重损伤，持续时间足以造成严重的脑损伤。中风症状的突然出现使人们相信脑损伤很快就会变得不可逆。直到最近，人们才得出结论：中风急性期的治疗不太可能产生任何效果。

缺血半暗带

幸运的是，引起缺血性中风的动脉闭塞并不会切断大脑所有受累区域的血液供应，因为只有某些区域的灌注才会下降到心脏骤停时的水平。在这个缺血的中心区域，不可逆的损伤可能在几分钟内发展，并且至少目前是无法治疗的。然而，大多数受累脑组织都处于中等程度的缺血，因为距离中心区域越远，灌注就越高，直至达到另一条血管提供的正常灌注区域。存在一个灌注阈值，超过该阈值脑组织可以无限期地存活；只会暂时丧失功能，但不会发生梗塞。脑动脉闭塞的梗塞区边界由灌注阈值线定义，该线将存活的组织与随后坏死的组织分开。

灌注减少会立即导致功能丧失，这解释了症状为何会迅速出现并迅速达到最大值。虽然症状出现得很快，但完全梗塞需要一段时间才能形成。脑缺血的实验模型显示，轻度缺血必须维持 3-6 小时才会引发梗塞。如果脑灌注轻度减少 6 小时后仍未形成梗塞，则不会进一步发展。中度灌注减少（可在数小时内形成梗塞）的区域称为缺血半暗带。它是急性卒中治疗的主要目标。虽然很难在患者身上证明缺血半暗带作为卒中症状出现后可以挽救的脑区域的真实性，但根据缺血实验模型的结果可以证实它的存在。直到最近，还没有方法可以研究脑灌注或缺血发作期间人脑的功能状态。目前，正在研究新的磁共振技术——弥散加权和灌注磁共振成像——在区分可逆性和不可逆性缺血性脑损伤方面的能力。

卒中群体与“脑卒中”的概念

鉴于将患者送往医院以及调动医生进行紧急诊疗措施的组织困难，医疗机构应组织专门治疗中风的特别小组。建议使用“脑卒中”一词替代“中风”，以强调脑缺血目前与心脏病发作一样可治疗。

随着紧急卒中治疗成为标准，医院应建立一套系统，对出现脑缺血症状的患者进行及时检查，就像对心脏缺血一样。与急性心脏缺血一样，急性脑缺血患者也应仅在能够快速检查并开始治疗的医院住院。

目前唯一可用的缺血性卒中特异性急性疗法是组织型纤溶酶原激活剂 (tPA)，应在症状出现后 3 小时内使用。使用 tPA 前，应进行头部 CT 扫描以排除脑出血。因此，卒中管理的最低资源要求包括能够进行快速神经系统检查、CT 扫描和 tPA 治疗。

中风治疗策略

中风的紧急处理原则与心肌缺血的治疗原则相同。心肌缺血的紧急处理原则包括多种策略，以最大程度地减少心肌损伤，其中最重要的策略是再灌注。必须尽快恢复血流，以防止进一步损伤。为此，通常在急性期进行血栓溶解以恢复灌注，然后通常辅以动脉结构修复，例如球囊血管成形术或冠状动脉搭桥术。细胞保护疗法也用于增强心肌对缺血的抵抗力，使其在低灌注水平下存活更长时间。因此，药物干预可以减轻心脏负荷，使缺血组织能够在低灌注水平下存活一段时间。此外，心肌缺血患者需要服用药物来预防后续缺血发作。抗凝剂和抗血小板药物可用于预防血栓形成。

再灌注和溶栓治疗

由于无法快速可靠地测量有症状脑缺血患者的灌注，人们对缺血的自发病程知之甚少。现有数据表明，脑缺血常发生自发性再灌注。然而，这种再灌注似乎发生在限制受损组织体积的机会丧失之后。

心肌缺血血栓溶解治疗的首次经验是动脉内注射血栓溶解酶或其激活剂，例如尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原激活剂 (tPA)。在动脉内治疗的实用价值得到证实后，人们开始探索在冠状动脉造影监测下进行静脉血栓溶解的可能性。

早期卒中血栓溶解研究也涉及动脉内注射溶栓剂。结果通常非常显著：在血栓溶解并快速清除大血管阻塞后，许多患者的神经功能显著恢复。然而，研究表明，血栓溶解疗法的主要并发症是出血，尤其是在缺血发生数小时后尝试溶解血栓时，出血尤为常见。

美国国立卫生研究院开展的tPA试验证明了静脉溶栓治疗卒中的效果。根据4个分级量表的测量，3个月时卒中预后有所改善。tPA试验设计精良，证实了缩短症状出现和治疗间隔时间的必要性。该试验的目标之一是测试一种可在任何提供快速神经系统检查和CT扫描的医院使用的临床方案。由于该试验的目的是评估tPA在常规临床环境中的有效性，因此未进行血管造影。因此，血管闭塞的假设和治疗效果的评估仅基于临床数据。该试验的目的并非确定该药物是否真的能够引起再灌注。

溶栓治疗的主要并发症是脑出血。tPA研究中脑出血的发生率为6.4%。该发生率远低于欧洲链激酶研究（21%），后者未能证实溶栓治疗的疗效。尽管tPA治疗导致少数患者发生致命性脑出血，但治疗组和对照组3个月时的死亡率并无显著差异。

组织型纤溶酶原激活剂 (tPA) 治疗方案

纳入标准

• 疑似急性缺血性中风
• 出现第一个症状后 3 小时内可以使用 tPA
• CT 检查未发现近期变化（排除轻微的早期缺血征象）

排除标准

• 脑内出血或疑似自发性蛛网膜下腔出血
• 快速改善提示TIA
• 症状严重程度最低（美国国立卫生研究院卒中量表评分 - 低于 5 分）
• 过去 3 个月内中风或严重头部受伤
• 有脑出血病史，可能会增加患者后续出血的风险
• 过去 14 天内接受过大型手术
• 过去 3 周内出现胃肠道或泌尿生殖道出血
• 过去 7 天内未受压动脉穿刺
• 过去 7 天内进行过腰椎穿刺
• 收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg或需要积极抗高血压治疗（例如，使用硝普钠）
• 过去 48 小时内使用过华法林或肝素（允许使用阿司匹林或噻氯匹定）
• 凝血病（部分凝血活酶和凝血酶原时间增加或血小板计数减少 - 1 μl 中低于 100,000）
• 怀孕的可能性（育龄妇女的妊娠试验结果必须为阴性）
• 怀疑心包炎
• 晚期肝病或终末期肾病的症状
• 中风时癫痫发作
• 入院时昏迷
• 症状性低血糖

TPA 的临床使用建议符合研究方案。剂量应为 0.9 mg/kg，且不应超过 90 mg。特别重要的是，要求从出现症状（应明确定义时间）到给药的时间不应超过 3 小时。该药物不适用于症状轻微或快速消退的患者。使用 tPA 的禁忌症是 CT 检查显示脑出血。临床试验未纳入收缩压超过 185 mm Hg 或舒张压超过 110 mm Hg 的患者。在某些情况下，使用了温和的抗高血压药物以确保血压符合纳入标准。虽然应遵循方案的这一要求，但应谨慎避免血压过度降低。

对于CT扫描显示早期低密度病变的患者，给予tPA治疗时也应谨慎。虽然此类患者并未被排除在tPA试验之外，但结果显示，在有症状的颅内出血患者中，低密度病变的发生率为9%（4例患者接受tPA治疗，2例患者接受安慰剂治疗），而总体组为4%。由于CT扫描显示早期低密度病变可能提示症状发作时间存在误差，且此类患者数量较少，因此，对这类患者最好停止使用tPA治疗。

根据tPA试验的结果，一些专家反对使用该药物，理由是其并发症风险相对较高。然而，即使考虑到这些局限性，也应该注意到，总体而言，该药物的使用显著改善了中风预后。随着该药物使用经验的积累，其应用范围有望扩大。目前正在尝试优化治疗方案，以最大程度地减少出血性并发症，并确定tPA与其他药物（尤其是神经保护剂）联合使用是否有效。

组织纤溶酶原激活剂与再灌注

在tPA试验期间未检查脑血管系统。试验分为两部分。第一部分在患者tPA给药后24小时结束，此时治疗效果尚无法通过临床量表证实。在研究的第二部分，即给药3个月后，治疗效果更加明显。一些使用动脉内tPA的研究包括识别闭塞动脉，从而将动脉通畅性与临床表现联系起来。由于在某些情况下，血流恢复伴有症状的显著消退，因此可以假设tPA的作用不仅与对闭塞动脉的直接作用有关，还与其对原发性侧支循环的作用有关，这些侧支循环由于血流减少而容易发生继发性闭塞。另一方面，tPA无疑可以促进脑部患处的再灌注，因为药物给药延迟与提示再灌注的出血发生有关。

促进再灌注的其他策略

在大鼠可逆性大脑中动脉闭塞模型中，阻断白细胞粘附可缩小缺血性病变的面积。缺血后，受影响脑区的内皮细胞增加了白细胞粘附分子ICAM-1的表达。由于在再灌注过程中注射ICAM-1单克隆抗体的实验模型中，缺血区面积缩小，因此可以推测内皮细胞对缺血的反应会减缓再灌注过程中的恢复。因此，抑制白细胞粘附可能使灌注恢复更完全。

再灌注期间可能减少脑血流量的另一个因素是小侧支血管血栓形成。溶解这些血栓可能是tPA作用的重要组成部分。在这种情况下，阿司匹林或肝素等抗血栓药物也可能有效。

其他策略也可用于改善缺血后的灌注，其有效性已在动物模型和患者中得到研究。其中，高血压和血液稀释的研究最为深入。在创伤性脑损伤中，诱发高血压的可能性已得到充分研究，因为颅内压升高会限制脑灌注。高血压常用于治疗蛛网膜下腔出血，因为脑血管痉挛会降低灌注，并可能导致继发性缺血性脑损伤。

内皮细胞产生的一氧化氮在脑组织再灌注中也发挥着重要作用。一氧化氮在各种组织中产生，包括内皮细胞，它作为细胞内和细胞间的介质。一氧化氮是一种强大的血管扩张剂，通常维持动脉血流，但也可能成为缺血性神经元损伤的介质。在脑缺血实验模型中，对一氧化氮水平的影响研究结果相互矛盾，因为结果取决于其对脑灌注的影响与其神经毒性作用之间的关系。

在临床情况下，并不总是需要将卒中急性期的血压严格控制在一个狭窄的范围内，除了前面提到的患者接受 tPA 治疗的情况。虽然高血压是长期卒中的危险因素，但它可以改善卒中急性期的灌注。只有当血压升高到危险水平时才需要干预。卒中急性期通常会停用抗高血压药物，但对于服用 β 受体阻滞剂的患者来说是禁忌的，因为停药可能会引起心肌缺血，因此优先考虑减轻动脉闭塞症状的药物。这类药物的药效动力学作用应该影响血管的收缩反应、脑血流量和血液的流变特性。

Halidor（苯环烷）静脉注射后，可有效增加缺血区域的脑血流量，且不会产生“偷血”效应。值得一提的是，苯环烷可以舒张硬化性血管。缺血期间，红细胞运动能力被抑制的可能性增加。苯环烷的使用会产生两种致病效应：抑制渗透性质壁分离和红细胞胞质溶胶的粘度，并消除膜蛋白的不均匀分布。

使用苯环烷可显著降低Dotter法导管通畅后狭窄血管再闭塞的发生率。Zeitler（1976）在一项双盲研究中发现，每日口服600毫克苯环烷可降低血管再血栓形成的频率，并恢复血管通畅，其效果与阿司匹林相同。

全血粘度的各个组成部分——血小板聚集性和弹性、凝血性——会随着一定的药理作用而改变。相关性分析显示，苯环烷的浓度与自发性血小板聚集的降低呈线性关系。该药物可降低血小板对腺苷的吸收，同时抑制血清素诱导的血小板内容物释放反应。这主要与β-血小板球蛋白（P-TG）有关。根据最新数据，β-TG含量应与AG相关。使用苯环烷时，血浆中β-TG水平显著降低。

^{苯环烷阻断钙通道，降低细胞内Ca 2+}浓度，激活NO合酶，增加NO生成。同时，它抑制磷酸二酯酶，选择性阻断红细胞和血小板中的5-HT受体，导致环磷酸腺苷（cAMP）蓄积，间接降低白细胞粘附率，从而恢复微血管血流。

因此，中风患者使用 Galidor 是可以理解的。该药物的推荐剂量应至少为每日 400 毫克。用药时间取决于血管病变的严重程度，范围为 3 周至 3 个月，之后六个月可重复疗程。

同时，不应忘记，严重心脏病患者使用苯环烷可能会增加心动过速的发生率，但事实证明，90% 的患者在使用苯环烷时不会出现副作用和并发症。

服用该药的禁忌症包括心动过速、肾功能不全或肝功能不全、年龄未满 18 岁。

Halidor 可与其他药理组药物相容，但与强心苷和利尿剂合用时，由于可能出现低钾血症，因此必须监测血清钾水平。当与这些药物以及抑制心肌的药物合用时，Halidor 的剂量应降至每日 200 毫克。

预防复发性缺血发作

研究一致表明，随着时间的推移，缺血性扩大或大脑其他部位复发性中风的风险很高。这与大多数缺血性中风本质上是栓塞性的这一概念相一致，栓塞起源于心脏或大血管中的动脉粥样硬化斑块。因此，早期使用抗血栓药物治疗被认为可以降低复发性缺血事件的风险。然而，这种方法的有效性尚未得到证实，因为大多数已发表的研究都是在中风后数周或数月入组患者的晚期复发率进行评估的。目前正在进行多项临床试验，以评估早期抗血栓治疗在预防缺血性扩大和预防后续缺血事件方面的有效性。

血栓的形成和增大涉及血小板和凝血酶。尽管在特定情况下，其中一种因素可能更为重要，但两者都可能导致早期卒中复发。大多数已发表的研究评估了抗血小板药物的疗效，并且基于长期服用阿司匹林或噻氯匹定来预防卒中病因不明患者的卒中复发。此类研究必须规模较大，因为即使在这类人群中，卒中风险也相对较低。近年来，一些试验评估了药物在卒中后中期（卒中复发风险特别高）的疗效。

阿司匹林

阿司匹林（乙酰水杨酸）通过乙酰化酶中功能重要的丝氨酸残基，不可逆地抑制环氧合酶。环氧合酶促进花生四烯酸转化为多种类二十烷酸，包括前列腺素和血栓素。尽管阿司匹林可能还有其他作用，但抑制环氧合酶对于预防血栓形成至关重要。由于血小板没有细胞核，当现有的环氧合酶被阿司匹林抑制后，血小板无法合成新的酶。因此，为了达到此目的，该药物只需每天服用一次，尽管其半衰期不超过3小时，但其作用持续时间与血小板的寿命相对应。

阿司匹林是最常用于降低复发性中风风险的药物。至少有四项大型临床试验证明了阿司匹林对短暂性脑缺血发作 (TIA) 或中风患者的有效性。这些试验的局限性在于，通常情况下，对药物有效性的评估不仅包括复发性中风，还包括其他事件，例如死亡。因此，阿司匹林对心脏缺血的预防作用使得对其中一些关于复发性中风的研究结果的解读变得复杂。尽管如此，我们仍建议所有未服用其他抗血小板或抗凝药物的患者服用阿司匹林。

尽管阿司匹林能够降低复发性中风风险的证据已十分明确，但了解这些研究的背景仍然至关重要。中风复发的风险通常较低，每年为 5-10%。服用阿司匹林后，这一风险可降低约 25%。此类研究需要大量患者，有时会被误认为是阿司匹林疗效低下的标志。即使受试者中风复发的风险很高，也应该进行大组患者研究，因为发生此类事件的可能性仍然很低。另一方面，有时人们误以为抗血小板药物可以完全预防中风。然而，这些药物仅能降低中风风险，中风复发的可能性降低不到一半。因此，应告知中风幸存者中风的持续风险以及阿司匹林的相对有效性。应告知中风复发风险高的患者如果发生新的中风，可以使用的当前治疗方案。近年来，研究表明，在中风急性期（症状出现后 48 小时内）服用阿司匹林可以降低死亡率和早期复发性中风，但对残留缺陷水平似乎没有显著影响。

关于阿司匹林用于卒中二级预防的最佳剂量存在一些争议。临床数据表明，75毫克/天的阿司匹林可有效降低卒中风险，并降低心肌梗死死亡风险。实验室数据显示，低剂量阿司匹林可完全抑制环氧合酶。由于胃肠道副作用具有剂量依赖性，因此较低剂量似乎更可取。然而，较高剂量是否能提供额外的保护，使其超过副作用的风险，仍是一个问题。近年来，专家们已达成共识，即低剂量阿司匹林对心血管疾病的治疗有效，但对于使用阿司匹林治疗卒中，尚未达成共识。

关于降低中风风险所需的阿司匹林剂量存在争议，因为没有研究能够最终解决这个问题。研究表明，对于某些对低剂量阿司匹林的抗血小板作用有抵抗力的患者，较高剂量的阿司匹林可能有效。抑制环氧合酶活性可能不是阿司匹林在脑血管疾病中的唯一作用机制，因为阿司匹林还能乙酰化许多其他蛋白质。由于低剂量的阿司匹林可有效预防冠心病导致的死亡，并且没有数据证实脑血管闭塞的机制与心脏血管闭塞不同，因此低剂量的阿司匹林对中风患者应该非常有效。

目前的做法是，对于普通人群，医生会开出低剂量阿司匹林（75毫克/天）来降低血管疾病的风险；对于高风险患者，医生会开出中等剂量阿司匹林（325毫克/天），如果出现显著副作用，则需降低剂量。高剂量阿司匹林（1300毫克/天）仅在标准治疗期间出现脑血管事件时才适用。

阿司匹林最常见的副作用是胃肠道疾病，服用标准剂量止痛药的患者中，发生率为2%-10%。当患者有消化性溃疡或胃炎病史时，这一比例会显著升高（高达30%-90%）。胃肠道副作用包括烧心、恶心和上腹部不适。这些副作用与剂量相关，至少部分原因是药物对胃肠道黏膜的局部刺激作用。一般而言，肠溶衣药物对大多数患者（包括有消化性溃疡或胃炎病史的患者）的耐受性更好。此外，为避免副作用，建议与食物或抗酸剂一起服用阿司匹林。

对于患有活动性胃肠道疾病（例如胃炎或溃疡）或有此类疾病病史的患者，应谨慎使用阿司匹林。对于这些患者，建议定期监测、服用小剂量阿司匹林，并检测是否存在隐匿性胃肠道出血。对于饮酒或服用皮质类固醇的患者，也应谨慎开具阿司匹林处方。阿司匹林的唯一绝对禁忌症是罕见的水杨酸盐过敏症。

长期服用阿司匹林会引起胃部刺激，导致隐匿性、无痛性胃肠道出血。如果出现大量失血，可能会引发缺铁性贫血。

大多数阿司匹林中毒病例的发生剂量远高于预防中风的剂量。急性或慢性中毒的首发症状通常是耳鸣和听力损失。这些症状通常在减少阿司匹林剂量后会缓解。急性阿司匹林过量会导致代谢性酸中毒，包括嗜睡、意识模糊、恶心和过度换气。阿司匹林过量可能导致多器官衰竭，甚至致命。

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噻氯匹定

该药物通过抑制二磷酸腺苷途径来阻止血小板聚集。与阿司匹林一样，噻氯匹定的作用是不可逆的。

噻氯匹定-阿司匹林卒中研究 (TASS) 比较了阿司匹林和噻氯匹定在预防卒中复发方面的疗效。结果显示，噻氯匹定的疗效优于阿司匹林。该研究纳入了 3,069 名患者，治疗 3 年后，噻氯匹定组患者卒中复发（无论是否死亡）的发生率为 10%，阿司匹林组患者为 13%，因此噻氯匹定的保护作用比阿司匹林组高出 21%。噻氯匹定的优势在整个 5 年的研究期间均得以保持。

腹泻是噻氯匹定最常见的副作用，常伴有腹部绞痛。通常，暂时减少剂量即可改善。临床试验中也报告了瘀伤、瘀点、鼻出血和镜下血尿，但胃肠道出血罕见。与阿司匹林一样，噻氯匹定应在择期手术前一周停用。

少数患者服用噻氯匹定后，通常会在治疗的前3个月出现血液学变化。中性粒细胞减少症最为常见（2.4%）。粒细胞缺乏症的发生率较低，一些更为罕见的并发症包括再生障碍性贫血、全血细胞减少症、血小板减少症、血栓性血小板减少性紫癜和免疫性血小板减少症。在噻氯匹定治疗的前3个月内，应每2周进行一次临床血液检查，包括血小板计数和白细胞计数。如果发现血液学变化或出现感染或出血，应立即停用噻氯匹定。

此外，服用噻氯匹定可能会出现皮疹和瘙痒，但症状很少严重。在噻氯匹定的一项临床试验中，5%的患者出现了皮疹。这些皮疹通常发生在治疗的前3个月。在某些情况下，停药一段时间后，皮疹消退后，可以再次服用噻氯匹定，这种副作用可能不会再次出现。

与阿司匹林类似，对于急性期消化性溃疡或胃炎患者，应谨慎使用噻氯匹定。然而，与阿司匹林不同，噻氯匹定不会刺激胃肠道黏膜，因此对于这类患者，噻氯匹定应优于阿司匹林。对于出血风险增加的患者，也应谨慎使用噻氯匹定。该药物与阿司匹林、华法林和溶栓剂合用的安全性尚未得到研究。

由于噻氯匹定在肝脏代谢，因此肝病患者使用时应谨慎。肝功能衰竭患者禁用。

氯吡格雷

该药物的化学结构与噻氯匹定相似，作用机制也相似。研究表明，该药物作为缺血性发作二级预防的有效性。比较中风、心肌梗死和外周血管疾病患者的研究结果，结果显示，服用氯吡格雷的患者中，9.78%的患者出现与血管疾病相关的中风、心肌梗死或死亡，而服用阿司匹林的患者中，10.64%的患者出现类似情况。与噻氯匹定不同，氯吡格雷不会引起血液学改变。目前，该药物已获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于中风的二级预防。

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双嘧达莫

ESPS2试验表明，对于短暂性脑缺血发作（TIA）或轻微卒中患者，每日两次服用200毫克双嘧达莫（缓释片）与每日两次服用25毫克阿司匹林在预防卒中、心肌梗死和血管性死亡方面效果相当。与安慰剂相比，阿司匹林和双嘧达莫的卒中或死亡相对风险降低分别为13%和15%。双嘧达莫（缓释片）与阿司匹林合用也显示出比单独使用安慰剂和阿司匹林（22%）更有效地降低卒中复发风险（37%）。目前，FDA已批准一种含有200毫克双嘧达莫（缓释片）和25毫克阿司匹林的剂型用于卒中的二级预防。

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肝素

它是肥大细胞中天然存在的分子家族。该药物通常从牛的肺或胃肠道组织中提取。肝素是一种糖胺聚糖，其平均分子量约为12,000。由于肝素通过静脉注射给药，起效迅速，因此可用于需要快速抗凝作用的情况，例如用于中风的即时二级预防。肝素用于在实验室监测下中风风险最高的患者。华法林是一种口服抗凝剂，用于长期治疗。

抗血小板药物可以阻止血小板聚集，减缓血栓的形成和生长，而肝素和华法林则直接抑制血液凝固。当剂量足够时，肝素可以完全阻断血液凝固过程。

肝素作为催化剂，加速抗凝血酶III中和凝血酶（一种帮助将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的酶）的反应。由于纤维蛋白是血浆中主要的凝血形成蛋白，因此阻断其生成可防止血栓形成。低剂量的肝素可阻止X因子转化为凝血酶原，进而转化为凝血酶。

虽然没有直接的临床证据支持肝素在卒中急性期的疗效，但华法林的疗效数据支持肝素的使用，因为这两种药物虽然机制不同，但都能抑制凝血。由于华法林的抗凝作用起效较慢，因此肝素通常用于需要快速起效的紧急情况（例如，在脑血管意外发生后的最初几天内存在复发栓塞性卒中的风险）。肝素是一种速效抗凝剂，应持续使用至华法林完全发挥其治疗作用。

由于低剂量肝素仅能阻止凝血酶活化，因此其在预防血栓形成方面可能最为有效，其作用可能类似于抗血小板药物在预防血小板聚集方面的作用（国际卒中试验，1996）。高剂量肝素可灭活凝血酶，因此在凝血酶已活化且治疗目标是预防血栓生长的情况下更为有效。因此，从理论上讲，肝素的主要目的是防止部分血栓形成的动脉完全闭塞，或防止血栓从一条动脉扩散到另一条动脉。

由于肝素在血栓形成的情况下尤其有效，因此通常用于脑缺血症状进行性或间歇性发作且仅部分受累动脉盆地的患者。因此，如果脑缺血症状为短暂性，但持续复发或加重（“TIA 渐强”），或持续存在并有进展趋势（进展性卒中），则需要使用肝素。如果缺血症状已经稳定，且卒中被认为已完成，则无需使用肝素。由于难以预测特定血管事件的未来发展，因此在缺血性卒中的急性期开具肝素是合理的。症状出现后，症状通常会加重，看似已经结束的卒中实际上可能会进展。由于血管床的其他部分受累导致缺血区域突然扩大，此时开始旨在预防卒中扩散的治疗可能为时已晚。

低分子肝素的使用显著拓展了治疗选择。一项针对下肢深静脉血栓患者的低分子肝素组分试验表明，相比标准肝素制剂，低分子肝素组分是一种更有效、更便捷的治疗方法。

在一项小型随机临床试验中，低分子量肝素被应用于卒中患者。结果显示，与安慰剂相比，低分子量肝素可改善6个月时的神经系统预后，且出血并发症风险较低。治疗在症状出现后48小时内开始，持续10天，之后服用阿司匹林（尽管阿司匹林通常要到10-12天才开始）。由于早期阿司匹林治疗被公认为有效，因此在这种情况下比较低分子量肝素与阿司匹林的疗效至关重要。

肝素的副作用仅与其抗凝作用有关。主要副作用是出血，其严重程度从轻微瘀伤到大出血不等。尤其令人担忧的是肝素可能导致颅内出血并促进梗塞出血性转化。因此，在对心源性栓塞性卒中患者进行抗凝治疗时应谨慎。梗塞后前3天内发生出血性转化的风险最高。因此，建议对严重心源性栓塞性卒中患者推迟使用抗凝剂。目前尚无普遍接受的卒中范围标准，但普遍认为，任何累及大脑半球三分之一以上的梗塞都应归入这一类别。

为出血并发症风险高的患者开具肝素处方时需特别谨慎。这类患者包括术后患者、患有消化性溃疡、憩室炎或结肠炎等胃肠道疾病的患者。由于缺乏关于肝素对卒中患者疗效的可靠信息，因此难以评估肝素的风险收益比。如果出血风险较高，建议使用抗血小板药物或低剂量华法林代替肝素。

肝素还可直接作用于血小板或刺激产生促进肝素依赖性血小板聚集的抗体，从而引起急性可逆性血小板减少症。即使长期治疗，血小板减少症也可能较为轻微，因此只有当血小板计数显著下降（低于100,000/mm3 ^）时才应停止肝素治疗。虽然可能出现过敏反应，但较为罕见。

华法林

几种凝血因子在活化过程中会发生羧化，这是一种涉及维生素 K 的酶促反应。通过破坏维生素 K 代谢，华法林会减少这些因子的产生，从而抑制血栓形成。

值得注意的是，华法林不会直接影响凝血过程，也不会灭活已起作用的凝血因子，因此其起效时间取决于活化因子代谢所需的时间。通常需要连续数日规律用药才能达到华法林的最大疗效。在治疗的最初几天服用较高剂量并不会加快起效速度，但可能会增加达到稳定剂量的难度。

华法林降低心源性卒中风险的能力已得到充分证实。多年来，其对患有心脏瓣膜病和人工瓣膜的患者（卒中风险最高）的疗效已得到证实。直到最近，与心脏瓣膜病无关的心房颤动才被认为是华法林的指征。然而，最近的几项临床试验表明，对于这类患者，华法林可将卒中风险降低 68%，且不会增加发生严重出血并发症的可能性。其中两项研究将华法林与阿司匹林进行了比较。在一项研究中，每天服用 75 毫克阿司匹林没有显著的益处，而在另一项研究中，每天服用 325 毫克阿司匹林可降低这类患者的卒中风险，且这种效果在动脉高血压患者中尤为明显。

华法林已被证明比阿司匹林更有效，且其出血并发症的风险并不像人们普遍认为的那么高。因此，对于依从性良好的心房颤动患者，华法林可被视为首选药物。但年轻且没有其他中风风险因素（例如高血压、糖尿病、吸烟、心脏病）的患者除外。这些单纯性心房颤动患者的中风风险并未高到需要使用华法林的程度。

华法林很少引起与其抗凝作用无关的显著副作用。与肝素一样，华法林的主要副作用是出血，范围从轻微瘀伤到大量出血。

长期使用华法林的安全性已在众多适应症的研究中得到证实。出血性并发症通常与血浆中抗凝剂水平升高有关，因此需要定期监测患者的病情。然而，即使血液中药物浓度达到治疗水平，也可能发生出血性并发症，例如在发生胃溃疡或损伤的情况下。

华法林可能引起坏死，但这种并发症罕见。大多数病例发生在女性身上，且在治疗早期发生，但并非总是在首次给药后发生。坏死涉及皮下脂肪最丰富的部位——腹部、胸部、臀部和大腿——的皮肤和皮下组织。

华法林治疗期间罕见地会出现过敏反应和皮炎。此外，还报道过多种胃肠道疾病（恶心、呕吐、腹泻）。

其他中风治疗

中风的外科治疗

北美症状性颈动脉内膜切除术试验 (NASCET) 证明了颈动脉内膜切除术对患侧颈动脉狭窄超过 70% 患者的疗效。值得注意的是，该研究并未区分大血管病变和小血管病变，也未区分中风和短暂性脑缺血发作 (TIA)。研究表明，这类患者中风复发风险较高，尤其是在缺血发作后的最初几周内。这支持了以下观点：尽早进行颈动脉内膜切除术（在首次缺血发作后几天内）可获得最大获益。