强效阿片类药物与慢性疼痛
該文的醫學專家
最近審查:04.07.2025
前面提到,慢性病理性疼痛可以发展成为一种独立的疾病,对许多器官和系统造成严重后果。病理性疼痛会失去其保护功能,对身体具有适应不良和病理意义。难以克服的剧烈病理性疼痛会导致精神和情绪障碍、中枢神经系统崩溃、频繁的自杀行为、内脏器官和心血管系统的结构和功能改变和损伤、营养不良性组织改变、植物神经功能和内分泌系统紊乱、继发性免疫缺陷。目前有大量非麻醉性镇痛药可用于治疗慢性疼痛。但是,当这些药物的使用因副作用(胃毒性、肾毒性和肝毒性)而受到限制或镇痛潜力已耗尽时,人们便开始思考能否使用强效阿片类镇痛药来治疗慢性非肿瘤性疼痛。医生们认识到,从法律和伦理的角度看,患有慢性疼痛的患者不能被拒绝使用能够最大程度缓解疼痛的阿片类镇痛药;阿片类药物开始用于治疗类风湿性关节炎、背痛和神经性疼痛。
只有具备高超理论素养并拥有丰富的慢性疼痛综合征临床治疗经验的医生,才能为非肿瘤性疼痛开具阿片类(麻醉性)止痛药。医生必须能够清晰地判断疼痛的性质和病因,并针对具体患者考虑和运用包括手术在内的所有药物和非药物治疗方法。
阿片类镇痛药是各医学领域治疗中高强度躯体疼痛综合征的主要药物。其镇痛效果显著优于所有已知的非阿片类镇痛药。阿片类镇痛药具有中枢作用机制,通过与中枢神经系统不同部位的阿片受体相互作用来实现。
现代阿片类镇痛药种类繁多,涵盖了不同镇痛活性和一系列其他附加特性的药物,这对于在特定临床情况下正确选择阿片类药物至关重要。不同阿片类药物的特性差异源于它们与阿片受体的不同关系:
- 对某种类型的受体(mu-; kappa-; sigma受体)的亲和力,
- 与受体的结合程度(效果的强度和持续时间),
- 竞争能力(拮抗)对某种类型的受体。
因此,阿片类药物可以是某些受体的激动剂或stgonists,它决定了每种阿片类药物固有的特性谱。
不同群体的阿片类药物在特定特性的表达程度上有所不同,例如引起公差和依赖性的能力。
耐受性,即对阿片类镇痛药的抵抗,与受体对所用阿片类药物剂量的“习惯化”和长期治疗期间镇痛作用的下降有关(对于吗啡,耐受性在2-3周后开始出现),这需要逐渐增加阿片类药物的镇痛剂量。
药物依赖(生理和/或精神)可能在开始治疗后的不同时期出现。生理依赖表现为突然停药,并伴有特征性的戒断症状(精神运动性激动、发冷、腹部绞痛、恶心、呕吐、流涎等),需要特殊治疗。精神依赖(成瘾或药物成瘾)的特征是,患者对药物存在不可抗拒的心理需求(即使没有疼痛),以避免停药后剧烈的情绪体验和剧烈不适。
要识别药物成瘾的风险,您可以使用 CAGE 和 CAGE-AID 问卷。区别在于,第一份问卷旨在识别酒精成瘾的风险,而第二份问卷包含识别药物成瘾的问题。
问题 |
是的 |
不 |
您是否曾经(通常或在过去的三个月中)减少对酒精或药物的摄入? |
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周围的人是否对您使用酒精或毒品发表了评论(通常是在过去的三个月中)? |
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您是否对使用酒精或毒品感到内gui? |
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您是否曾经早上喝酒或服药以使您的神经平静或治愈宿醉(通常是在过去的三个月中)? |
不同类别阿片类药物的致瘾性(即所谓的麻醉性)表现不同。部分阿片类药物(格拉莫、布托啡诺、纳布啡)由于麻醉性极低,不属于麻醉性药物,属于非麻醉性镇痛药。μ受体激动剂(曲马多除外)的致瘾性更强。由于阿片类镇痛药的这种危险特性具有高度的社会意义,各国都对麻醉药品的使用实行专门的管制制度,以防止可能的滥用。不同阿片类药物麻醉性之间的差异决定了其在核算、处方、调配和使用方面的特点。
为了最大限度地降低慢性疼痛患者使用阿片类药物时产生心理依赖的风险,需要对麻醉性镇痛药的推荐剂量进行初步选择和系统监测。
大多数阿片类药物在肝脏中代谢,其代谢物由肾脏排泄,因此在这些实质性器官功能受损的患者中,阿片类药物的作用可能会增强,并可能表现为中枢神经系统抑制(镇静、呼吸抑制)。
所有阿片类镇痛药均有以下禁忌症:对特定药物过敏(不耐受)、酒精中毒或中枢神经系统抑制药物(安眠药、麻醉药、精神药物)、与单胺氧化酶抑制剂合用或停药后两周内、严重肝功能衰竭或肾功能衰竭、癫痫、药物戒断综合征、妊娠期和哺乳期。给老年人和老年患者开具阿片类药物处方时需谨慎(安全镇痛剂量可能比中年人低1.5-2倍)。
最近,用于给药的药物施用(雌激素,雄激素,利多卡因)的透皮治疗系统(TTS)已越来越多地引入实用医学中。
TTS 允许患者独立给药,无需医务人员的服务;该过程是非侵入性的,这无疑有助于提高患者对治疗的依从性。
所有麻醉性镇痛药的处方应仅在先前进行的病因治疗无效或不耐受、成瘾风险低、医生了解所处方药物的所有特性、药物相互作用、并发症的情况下进行。