前列腺硬化症

前列腺硬化症是一种疾病，其中腺体实质萎缩压迫尿道前列腺部分，使膀胱颈部和输尿管膀胱部分变窄，压迫输精管，导致排尿行为紊乱，上尿路尿液停滞，肾功能下降和交配周期各个阶段紊乱。

ICD-10代码

N42.8. 前列腺的其他特定疾病。

什么原因导致前列腺硬化？

前列腺硬化症是由慢性前列腺炎引起的，尽管一些研究人员指出前列腺的机械损伤、发育异常、过敏、免疫因素、血管动脉粥样硬化、激素作用等因素也是其病因。因此，前列腺硬化症是一种独立的多病因疾病。

在细菌性前列腺炎的病因中，最常见的病原体（65-80％）是革兰氏阴性病原体，主要是大肠杆菌或几种微生物。

慢性非细菌性前列腺炎的病因研究尚不充分，但目前认为尿道前列腺反流在慢性细菌性和非细菌性前列腺炎的发生发展中起着重要作用，尿道前列腺反流与无菌尿液共同作用，促进化学性炎症的发生发展。

前列腺硬化的发病机制

众所周知，在两种慢性前列腺炎的发病机制中，前列腺血流图和超声多普勒研究显示的前列腺微循环障碍具有重要意义。

前列腺硬化症是在慢性细菌性和非细菌性炎症进展过程中发生的，被认为是慢性前列腺炎的最终阶段。

在疾病的自然病程中，硬化过程可能涉及膀胱颈、膀胱三角区、输尿管口和精囊。

所有这些都会导致IBO的进展、慢性肾衰竭和性功能障碍的发生。

前列腺硬化症并不被认为是一种常见疾病，尽管其真实发病率尚未得到充分研究。

因此，根据研究人员的说法，5％的慢性前列腺炎患者被诊断为该疾病的 III 期（纤维硬化）。

在接受急性和慢性尿潴留治疗的患者中，13% 被发现患有前列腺硬化。

前列腺硬化的症状

前列腺硬化症的主要临床症状是任何病因的IVO的特征性症状：

• 排尿困难，常常伴有疼痛，甚至出现尿痛；
• 膀胱排空不完全的感觉；
• 急性或慢性尿潴留。

除此之外，患者还抱怨：

• 会阴部、耻骨上方、腹股沟区、直肠疼痛；
• 性功能障碍（性欲下降、勃起功能障碍、性交和性高潮疼痛）。

随着尿流出障碍的进展，出现输尿管积水、慢性肾盂肾炎，出现口渴、口干、皮肤干燥等肾衰竭特征性症状。

值得注意的是，尽管肾脏和泌尿道发生了相当明显的变化，但患者的总体状况可以长期令人满意。

肾衰竭患者的外观会发生显著变化，其特征是皮肤苍白、泛黄、面部苍白、消瘦。

肾脏通常无法触及；下腹部有大量残留尿液时，可通过触诊发现球形、疼痛的膀胱。

如果有附睾炎病史，触诊会发现睾丸附件增大，并有中度疼痛。

直肠指检显示前列腺体积缩小、致密、不对称、光滑、无结节。

硬化的前列腺按摩不伴随分泌物，这表明其功能丧失。

前列腺硬化的分类

前列腺的形态变化是多态性的。VS Karpenko等人（1985年）开发了前列腺硬化的组织学分类。

致病因素：

• 伴有局灶性实质增生的前列腺硬化。
• 前列腺硬化，伴有实质萎缩。
• 前列腺硬化与结节性腺瘤增生相结合。
• 伴有囊性变性的前列腺硬化。
• 前列腺硬化：
  • 合并感染性滤泡性或实质性（间质性）前列腺炎；
  • 合并过敏性前列腺炎；
  • 无前列腺炎：萎缩性改变、营养不良性改变、先天性发育异常。

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前列腺硬化的诊断

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前列腺硬化的实验室诊断

血液和尿液检查可以识别前列腺硬化引起的肾脏、泌尿道和肾功能障碍的炎症变化，并评估严重程度。

白细胞尿、菌尿为常见症状；随着肾衰竭的发生发展，可出现肌酐血症和贫血。UFM对判断IVO的严重程度具有重要意义。大多数患者最大尿流率降低至4-6 ml/s，排尿时间增加。

经直肠超声检查 (TRUS) 具有重要价值，可确定前列腺的体积和回声结构，并有助于区分前列腺硬化与腺瘤和癌症。该方法还可以确定残余尿量，识别膀胱壁增厚及其假性憩室的存在。

肾脏和上尿路超声扫描可确诊输尿管积水。常规放射学检查方法按以下顺序进行：普查、排泄性尿路造影（根据适应症选择：输液、联合应用利尿剂、延迟）、降段膀胱尿道造影。若无法确定前列腺部尿道状态，则进行升段膀胱尿道造影。

然而，这些放射学方法都不能提供任何有关前列腺大小和状况的信息。

可以使用 X 射线和 MRI 获取此类数据。

上述放射诊断方法均为微创检查，如果能够提供有关尿道前列腺部状况的信息，则可以避免进行上行尿道膀胱造影。根据合理指征进行上行造影尿道膀胱造影有助于诊断尿道前列腺部狭窄、膀胱增大以及膀胱输尿管盆腔反流。

然而，这种方法具有侵入性，并不完全安全（可能出现感染和炎症并发症，包括急性肾盂肾炎和尿路脓毒症），并且不能提供任何有关前列腺状况的信息。

血管膀胱造影与前列腺硬化的诊断没有直接关系，但它可以评估炎症过程向精囊和周围组织的扩散程度，在选择手术范围时可以考虑其结果。

一些作者认为，这项研究的适应症如下：

• 勃起功能障碍;
• 痛苦的性高潮；
• 盆腔、会阴或直肠深处疼痛

研究发现，35%的前列腺硬化症患者会出现精囊病理改变。

放射性核素研究可用于更全面地评估肾脏和上尿路的功能状态。

尿道膀胱镜检查是检查的最后阶段，因为它可能引发泌尿道感染。该方法用于评估前列腺尿道的通畅性，确定IVO的征象（膀胱壁小梁形成、假憩室），并排除或诊断相关疾病（结石、膀胱癌）。

因此，前列腺硬化症的诊断可根据以下情况确定：

• 患者主诉排尿困难，且常伴有疼痛；
• 有慢性前列腺炎、前列腺手术史；
• 通过直肠指检、TRUS（包括超声多普勒检查期间血液循环减慢）、计算机X射线或磁共振成像确定腺体尺寸减小；
• 上尿路和下尿路潴留变化的诊断。

前列腺硬化的鉴别诊断

前列腺硬化症的鉴别诊断包括腺瘤、前列腺癌以及较少见的前列腺结核。腺瘤和前列腺硬化症的特征性症状是刺激性和阻塞性症状。前列腺癌和前列腺结核也可能出现类似的表现。然而，对于前列腺腺瘤，直肠指检通常显示其肿大，且质地致密有弹性；而对于前列腺癌，则显示密度不均和前列腺结核。如果怀疑是结核病，则需要在前列腺分泌物和精液中寻找分枝杆菌。

现代实验室和放射研究方法，以及前列腺活检（如有指示），使我们能够成功解决鉴别诊断问题。

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前列腺硬化的治疗

前列腺硬化的保守治疗，包括药物治疗，具有辅助价值，通常用于术前和术后。

尽管一些作者认为尿道探条插入术是可取的，但前列腺硬化症的治疗除了手术外别无其他选择，因为尿道探条插入术和导尿不仅无效，而且还会导致尿路感染、肾盂肾炎加重和病情恶化。

手术的目的是切除硬化的前列腺并恢复膀胱输尿管段的尿液流出。

前列腺硬化症手术治疗的适应症：

• 急性和慢性尿潴留，并发尿量增加、憩室、膀胱结石；
• 上尿路尿液流出障碍，并发膀胱输尿管反流，输尿管肾积水，肾盂肾炎，隐匿性和代偿性肾衰竭;
• 尿道膀胱反流并发精囊积脓。

暂时禁忌症包括：

• 急性肾盂肾炎；
• 慢性肾衰竭间歇期；
• 贫血。

以下情况禁止进行前列腺硬化症的手术治疗：

• 慢性肾衰竭终末期；
• 伴随疾病的失代偿；
• 老年性痴呆；
• 精神病。

目前治疗前列腺硬化症主要采用以下手术方式：

• 硬化前列腺的 TUR；
• 经膀胱前列腺切除术；
• 前列腺囊肿切除术——当炎症过程扩散至精囊时；
• 腺瘤前列腺切除术——当腺瘤结节包含在腺体的疤痕组织中时；
• 精囊切除术——用于治疗精囊积脓；
• 前列腺切除术与创伤后尿道狭窄整形手术 - 用于复发性尿道狭窄病例，当前列腺因尿道前列腺反流而参与该过程时。

前列腺硬化症的 TUR 治疗采用传统技术进行。

借助该辅助技术，膀胱癌TUR术和膀胱结石去除术可与硬化前列腺切除术同时进行。该方法的优点包括可重复切除膀胱下段形成的瘢痕，且效果显著。

前列腺切除术的具体操作如下。通过指诊和目视检查尿道内口后，确定手术范围。如果食指尖勉强穿过狭窄的膀胱颈和尿道后部，且19-22号口径的金属器械能够顺利通过尿道前列腺段的狭窄区域，则不能以此为由拒绝前列腺切除术。

将钳子置于尿道内口后半圆处，将膀胱颈向上牵拉，用手术刀在前列腺与膀胱颈接触处切开尿道后壁。

用钳子夹住游离的前列腺组织。用剪刀将前列腺从周围组织全方位剪开，避免损伤膀胱颈。止血时，在膀胱颈处缝上1-2条U形可拆卸缝线，并将其与两根引流管一起经尿道引出。缝合膀胱前壁和腹前壁，在膀胱前腔留置引流物。膀胱通过尿道引流管持续冲洗。止血缝线在18-24小时后拆除，冲洗系统在7天后拆除。

前列腺切除术的术中并发症包括直肠前壁损伤（罕见）。在这种情况下，需要缝合损伤部位并进行临时结肠造口术，随后进行手术闭合。如果术区出血量超过500毫升，则需要补充失血。术后常出现肾盂肾炎加重和肾衰竭恶化，因此应根据病菌种类及其对抗菌药物的敏感性使用抗菌药物，并采取解毒措施。

据一些研究人员称，死亡率为 2.6%。

患者最常见的死亡原因是急性肾盂肾炎、尿路脓毒症、双侧肺炎和终末期肾衰竭。鉴于前列腺切除术的创伤性、切除组织体积的控制难度以及损伤直肠的风险，在现代条件下，应考虑将硬化组织经皮电切术（TUR）作为前列腺硬化症手术治疗的主要方法。

前列腺硬化症手术治疗的长期效果是令人满意的：通过手术可以恢复膀胱尿道段的通畅，并部分恢复肾功能。

如何预防前列腺硬化？

如果按照现代分类对慢性前列腺炎进行早期诊断，并根据前列腺炎的形式（细菌性、非细菌性）进行适当的治疗，则可以预防前列腺硬化。

VS Karpenko 的临床分类可识别该疾病中尿道受损的四个阶段。

• 第一阶段——排尿功能障碍。
• 第二阶段——尿液通过上、下尿道的功能障碍。
• 第三阶段 - 尿动力学持续功能障碍以及泌尿器官和精液管的初始形态变化。
• 第四阶段：肾脏、输尿管、膀胱和精管的实质发生终末性变化。

前列腺硬化的预后

如果在慢性肾衰竭严重阶段出现之前进行手术，前列腺硬化症的预后是相当令人满意的。