皮肤黏膜淋巴结综合征(川崎综合征):病因、症状、诊断、治疗
該文的醫學專家
最近審查:04.07.2025
粘膜皮肤淋巴结综合征(急性婴儿发热性皮肤-粘膜-腺体综合征、川崎病、川崎综合征)是一种急性全身性疾病,其特征是形态上以中、小动脉病变为主,伴随与结节性多动脉炎相同的破坏性增生性血管炎的发展,临床表现为发热,粘膜、皮肤、淋巴结改变,以及冠状动脉和其他内脏动脉的可能病变。
ICD 10 代码
M30.3 粘膜皮肤淋巴结综合征(川崎病)。
川崎综合征的病因
该疾病的季节性变化和周期性表明其具有传染性,但迄今为止这一假设尚未得到证实。许多生物体和毒素被认为是可能的病原体:病毒(爱泼斯坦-巴尔病毒、逆转录病毒、细小病毒B19)、链球菌、葡萄球菌、念珠菌、立克次体、螺旋体、细菌毒素(链球菌、葡萄球菌)以及在毒素作用下形成的超抗原。种族易感性问题也与东方国家发病率显著较高有关。
虽然病因尚未明确,但已认识到免疫激活可能在发病机制中发挥重要作用,这尤其体现在受累组织中检测到免疫复合物沉积以及破坏性增生性血管炎的发生。据推测,在毒素或感染因子的作用下,激活的T细胞、单核细胞和巨噬细胞会分泌各种细胞因子,从而引发该疾病的临床表现。
川崎综合征的症状
川崎病的特征是周期性表现,严重发烧,并出现粘膜、皮肤、淋巴结和各种系统(主要是心血管系统)受损的症状。
一般表现
川崎综合征起病急,体温升高,通常高达39摄氏度及以上。患者通常易激动,其表现比儿童其他发热症状更为明显。患者体温升高,常伴有小关节和腹部疼痛。如果不治疗,发热可持续7-14天(有时可达36天)。
黏膜损伤。在高烧的背景下,几天内出现结膜充血,无明显渗出症状。双侧结膜炎持续1-2周后消失。发病第一天起,可出现嘴唇干燥、充血、皲裂,口腔黏膜充血,舌乳头肿胀,第二周出现“覆盆子”样改变。
皮肤损害。发病后不久或伴有发热,躯干、四肢及腹股沟区出现各种类型的皮疹:形状不规则的红斑、猩红热样皮疹、多形性红斑。可出现会阴红斑,48小时内脱屑。发病数日后,手掌、足底出现红斑和(或)皮肤增厚,伴有剧烈疼痛、手指、足趾活动受限。同时,手掌、足底充血,出现大量红斑,手足密集水肿。皮疹于第二周消退。2-3周后,出现甲周板层状剥脱,蔓延至手指,有时蔓延至整个手或足。
淋巴结受累。特征为一个或多个颈部淋巴结明显肿大(直径至少1.5厘米)。
心血管系统损害。近一半的患者会出现心血管系统病变。心脏病变的临床表现包括心动过速、心律失常、奔马律、心脏杂音,并可能发展为充血性心力衰竭。病变的性质和定位可通过仪器方法确定。最常见的是心包积液、心肌病变和二尖瓣返流。心脏膜病变伴随疾病的急性期,通常随着患者病情好转和恢复而呈现积极的动态变化。同时,这种血管炎的一个显著特征是冠状动脉瘤的快速发展风险。冠状动脉瘤通常在发热后1至4周内发生,6周后很少出现新的病变。单侧或双侧冠状动脉损伤表现为血管扩张,主要累及血管的近端。
除了冠状动脉外,其他血管也可能受到影响,包括腹主动脉、肠系膜上动脉、腋动脉、锁骨下动脉、肱动脉、髂动脉和肾动脉,并因活动性血管炎导致远端缺血和坏死。
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其他表现
半数患者会出现关节疼痛,40-45%的患者出现胃肠道和肝脏损害,少数患者出现肾脏和中枢神经系统损害的体征。发病第一周,患者会出现手足小关节疼痛或多关节炎,随后出现膝关节和踝关节损害。胃肠道症状包括肝肿大、胆囊积水、腹泻和胰腺炎。罕见情况下,患者还会出现无菌性脑膜炎、肺部浸润和胸腔积液等症状。这些症状和体征会在2-3周后消失。
流动
川崎综合征的特点是病程呈周期性,三个阶段交替出现:急性发热期(持续1-2周)、亚急性期(持续3-5周)以及发病后6-10周的恢复期。部分病例(3%)可能出现复发,复发通常在12个月内发生,多见于3岁以下儿童以及发病时已有心脏表现的患者。
哪裡受傷了?
川崎综合征的诊断
要确诊川崎综合征,必须具备6项主要标准中的5项,包括发烧,或4项主要症状并伴有冠状动脉瘤。如果标准较少,且存在心脏损伤的体征,则该疾病被归类为不完全性(非典型)川崎综合征。在评估症状时,应考虑到这些体征的出现无法用其他疾病来解释。川崎病的主要诊断标准如下:
- 体温升高至少5天;
- 结膜充血;
- 嘴唇和口腔粘膜的炎症变化;
- 手掌和足底红斑,伴随手指肿胀和随后的皮肤剥落;
- 多形性皮疹;
- 颈部淋巴结非化脓性肿大(直径超过1.5厘米)。
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川崎综合征的实验室诊断
全血细胞计数。发病早期可见白细胞增多,血沉显著增快,常有正色素性贫血和血小板增多。亚急性期血小板计数增多,发病第3周常达1000x10 9 /升以上。
血液生化检查。可能观察到转氨酶活性的间歇性升高;如果出现胆囊积液并伴有胆道功能性阻塞,则直接胆红素和尿胆原水平可能会升高。
免疫学血液检查。特征性表现为C反应蛋白含量升高。
尿液分析。急性期常可发现轻微蛋白尿、镜下血尿和无菌性脓尿。
腰椎穿刺(脑膜综合征)。脑脊液检查示单核细胞增多,蛋白质和葡萄糖水平正常。
川崎综合征的仪器诊断
心电图。在急性期和亚急性期,可以观察到 R 波电压下降、ST 段压低、T 波平坦或倒置,并伴有传导障碍 - PR 或 QT 间期延长。
川崎综合征患者应在发病第一周至第二周进行超声心动图检查,并在月底前进行;如果患有冠状动脉疾病,则应每3个月至一年进行一次超声心动图检查,之后每6个月进行一次。超声心动图检查可发现心包积液、心肌改变和二尖瓣反流(主要为轻度)。
冠状动脉造影不仅能发现动脉瘤,还能发现冠状动脉任何部分的狭窄情况。该检查通常在患者康复后进行,并需进一步观察。
川崎综合征的鉴别诊断
川崎综合征的临床表现与许多儿童疾病相似。鉴别诊断包括病毒感染、中毒、猩红热、假结核病、多形性红斑、葡萄球菌中毒皮病、败血症、药物性疾病、幼年型类风湿性关节炎、结节性多动脉炎。弥漫性红斑、痂皮、瘀点、紫癜和水疱形成并非川崎综合征的特征,应怀疑其他疾病。鉴别诊断中血管形态学改变的同一性需要考虑:与结节性多动脉炎不同,川崎综合征没有结节、远端坏疽、动脉高血压、四肢动脉炎和多发性不对称性单神经炎。
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与其他专家会诊的指征
- 风湿病专家——如果孩子在传染病医院住院,则诊断川崎综合征。
- 传染病专家——如果孩子在风湿病科或躯体科住院,则排除传染病。
- 心脏外科医生——在出现冠状动脉狭窄以及反复出现冠状动脉缺血的情况下,决定进行手术治疗。
如何檢查?
川崎综合征的治疗
住院适应症为疾病的发病、复发、心肌梗死、儿童需要进行冠状动脉造影、需要对冠状动脉进行外科手术干预、缓解期间进行检查以确定治疗方案。
川崎综合征的药物治疗
由于病因不明,治疗缺乏特异性。其目的是调节免疫反应并抑制血小板活化,以预防冠状动脉瘤。主要治疗方法是乙酰水杨酸与静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 联合使用;后者可将冠状动脉损伤的风险从25%降低至 5% 或更低。
IVIG 的疗程剂量为 2g/kg(最好在疾病的前 10 天内使用)。荟萃分析显示,单次使用 2g/kg 剂量的 IVIG 比连续 5 天每天使用 0.4g/kg 更有效,可预防冠状动脉瘤的形成。药物滴速不得超过每分钟 20 滴,输注期间和输注完成后 1-2 小时应观察患者。IVIG 与乙酰水杨酸联合使用,乙酰水杨酸的每日剂量为 50-80mg/kg,直至升高的体温下降,如果没有冠状动脉损害,则每日剂量为 3-5mg/kg,持续 6 周。如果有冠状动脉瘤,则应使用乙酰水杨酸,直到瘤体消失(12 个月或更长时间)。约10%的患者即使接受IVIG治疗仍会出现耐药性发热或反复发热。在这种情况下,再次接受IVIG治疗(每日1克/千克)可能有帮助,但目前尚不清楚是否能预防动脉瘤。部分患者对IVIG耐药。他们罹患动脉瘤和病情长期恶化的风险最高。有报道称,部分对IVIG耐药的患者可以接受PS冲击疗法。
曾有川崎综合征的动脉瘤患者的长期治疗应以防止冠心病和动脉粥样硬化为目的(长期使用乙酰水杨酸,纠正高脂血症等)。
川崎综合征的手术治疗
在患有川崎综合征的个体中,在冠状动脉狭窄的发展中,以及与冠状动脉瘤相关的反复发作的冠状动脉缺血(或心肌梗死后),进行主动脉冠状动脉搭桥术,血管成形术或支架植入术。
预防川崎综合征
一级预防尚未开展。冠状动脉血栓形成的二级预防是在冠状动脉瘤的情况下进行的。
川崎综合征的预后
预后通常良好。大多数患者可以康复。川崎综合征很少复发,且在首次发作后的12个月内复发风险较高。死亡率为0.1-0.5%。疾病急性期的直接死亡原因是心肌炎或心律失常;亚急性期的直接死亡原因是冠状动脉瘤破裂或冠状动脉血栓导致的急性心血管衰竭;恢复期的直接死亡原因是心肌梗死。川崎综合征的长期预后尚不明确。已有多项研究追踪了冠状动脉瘤的动态。几乎一半的病例中,冠状动脉瘤会在2年内消退。然而,也有报道称,年轻人在患病数十年后仍患有心肌梗死。