免疫性溶血性贫血的类型

根据抗体的性质，免疫性溶血性贫血可分为 4 种类型：同种免疫性（同种免疫性）、跨免疫性、异种免疫性（半抗原性）和自身免疫性。

同种免疫溶血性贫血

它们发生在母亲和胎儿的基因抗原不相容（新生儿溶血病）的情况下，或者当抗原组不相容的红细胞进入体内（输入不相容的血液）时，导致供体的血清与接受者的红细胞发生反应。

新生儿溶血病最常见的原因是母亲和胎儿血液中RhD抗原不相容，ABO抗原不相容的情况较少，C、C、Kell和其他抗原的情况则更少。穿透胎盘的抗体会固定在胎儿的红细胞上，然后被巨噬细胞清除。细胞内溶血的发生伴随着对中枢神经系统有毒性的间接胆红素的形成、代偿性红细胞增多症以及髓外造血灶的形成。

母亲的免疫力是通过从母亲流向胎儿的 0.25 毫升或更多血液而实现的，在 Rh 阴性母亲的第一胎病例中至少有 15% 会出现这种情况。新生儿溶血病的发病率随着产科干预和胎盘病变而增加。重复分娩，尤其是免疫接种和下次妊娠之间的时间间隔较短，以及相对较长时间（10-14 周）的流产会增加致敏的可能性，从而增加发生溶血病的可能性。由于母体针对 A 和 B 抗原的抗体会破坏胎儿细胞，因此母亲和胎儿的 ABO 系统血液不相容，从而为 Rh 冲突提供保护作用。

预防 Rh 致敏的措施包括在孕 20、28、36 周以及分娩期间检测致敏妇女的抗 Rh 抗体。这对于决定产后是否预防性注射抗 Rh 免疫球蛋白（抗 D IgG）至关重要。如果存在胎儿宫内损伤的风险（间接 Coombs 试验中抗体滴度超过 1:8），则需要进行羊膜穿刺术测定胆红素含量，并随后选择治疗方案。对孕 28-36 周致敏妇女注射抗 D IgG 是有效的。

最有希望的是在产后最初36-72小时内预防性注射200-500微克的抗D IgG。在这种情况下，重复妊娠期间可观察到特异性抗体产生的抑制，新生儿溶血病的发病率降低10%以上。注射免疫球蛋白的适应症是Rh阴性初产妇所生的Rh阳性婴儿，且其ABO血型与母亲血型相容。

跨免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血是由患有自身免疫性溶血性贫血的母亲体内的抗体经胎盘转移引起的；抗体针对的是母婴共同的红细胞抗原。新生儿跨免疫性溶血性贫血需要系统性治疗，因为母体抗体（IgG）的半衰期为28天。不建议使用糖皮质激素。

异种免疫性溶血性贫血

与药物、病毒或细菌来源的半抗原固定在红细胞表面有关。红细胞是一个随机的靶细胞，半抗原-抗体反应（人体产生针对“外来”抗原的抗体）会在其上发生。在20%的免疫性溶血病例中，药物的作用可能显现出来。许多药物，例如青霉素和头孢菌素，会附着在红细胞膜上，从而改变其抗原特性，导致产生针对红细胞-药物复合物的抗体。其他药物，例如非那西丁、磺胺类药物、四环素、PAS、异烟肼、氢氯噻嗪、奎宁和奎尼丁，会形成三重免疫复合物（IgG的Fab片段-药物-红细胞膜蛋白），导致红细胞破坏。抗体和药物形成的免疫复合物会非特异性地与红细胞膜蛋白结合，并激活补体。该抗体既针对药物，也针对膜蛋白。α-甲基多巴、左旋多巴、普鲁卡因胺、布洛芬、双氯芬酸、硫利啶和α-干扰素会导致产生针对红细胞膜蛋白而非药物的抗体。已证实，接受α-甲基多巴治疗的患者中，10%-20%的人会出现直接库姆斯试验阳性，但仅有2%-5%的人出现溶血。头孢噻吩会导致血浆蛋白（包括IgG、补体蛋白、转铁蛋白、白蛋白和纤维蛋白原）与红细胞膜非特异性结合。库姆斯试验呈阳性，但溶血罕见。

异种免疫性溶血性贫血的临床表现与自身免疫性溶血性贫血（伴不完全温凝集素）相似。其预后良好，治疗效果可通过消除半抗原（例如停药）或清除感染获得。可使用糖皮质激素，具体用药取决于贫血的严重程度。由于同种免疫的严重程度，不宜进行输血治疗。

自身免疫性溶血性贫血

在这种类型的溶血性贫血中，患者体内会产生针对自身未修饰红细胞抗原的抗体。这种情况可发生在任何年龄。

根据抗体的细胞方向，可分为针对骨髓红细胞抗原的抗体的自身免疫性溶血性贫血和针对外周血红细胞抗原的抗体的自身免疫性溶血性贫血。

自身免疫性溶血性贫血，如果伴随主要病理过程，例如淋巴细胞增生性疾病（慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤）、系统性结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）或免疫缺陷状态，则被认为是继发性或症状性溶血性贫血。如果自身免疫性溶血性贫血的病因无法确定，则称为特发性自身免疫性溶血性贫血。

自身免疫性溶血性贫血根据介导它们的自身抗体的特性进行分类：抗体与红细胞发生反应的温度以及引起红细胞凝集和溶血的能力。在36°C下与红细胞结合的抗体称为温抗体，而在不超过26°C下与红细胞发生反应的抗体称为冷抗体。在冷环境下与红细胞结合并在热环境下引起溶血的抗体称为双相抗体。如果抗体只能凝集红细胞，则称为凝集素（完全或不完全）；如果它们激活补体并引起血管内溶血，则称为溶血素。

根据上述体征，可区分以下几种自身免疫性溶血性贫血：

• 热凝集素不完整；
• 阵发性冷性血红蛋白尿（伴有双相 Donath-Landsteiner 溶血素的自身免疫性溶血性贫血）；
• 具有完整的冷凝集素。

罕见情况下，温凝集素可能完整，属于IgM类。伴有温抗体和冷抗体的自身免疫性溶血性贫血病例也有报道，尤其是在传染性单核细胞增多症之后，当EB病毒激活大量B淋巴细胞并产生多种抗体时。

根据病因，自身免疫性溶血性贫血可为特发性或继发于感染、免疫缺陷综合征、自身免疫性疾病、淋巴增生综合征[慢性淋巴细胞白血病 (CLL)、淋巴瘤]、肿瘤和药物暴露。

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