慢性支气管炎 - 诊断

实验室数据

1. 一般血液分析无明显变化。慢性化脓性支气管炎严重恶化时，可能出现轻度中性粒细胞增多和血沉中度增加。
2. 痰液分析是一种肉眼可见的检查。痰液可能呈粘液状（白色或透明），也可能呈脓性（黄色或黄绿色）。如果粘液中混有少量脓液，则为粘脓性痰液。如果痰液中含有煤尘颗粒，则可能呈黑色。血丝是出血性支气管炎的特征。有时，痰液中可发现粘液性脓性栓塞和支气管管型。纤维素性支气管炎的特征是痰液中存在管型，即“支气管假体”。NV Syromyatnikova 和 O.A. Strashinina（1980）建议测定痰液的流变学特性，包括其粘度和弹性。痰液的流变学特性取决于蛋白质、纤维蛋白、唾液酸、核酸、免疫球蛋白和细胞因子的含量。脓性痰的特点是粘稠度增加、弹性降低，而粘液性痰的特点是粘稠度降低、弹性增加。

脓性痰液的显微镜检查可发现大量中性粒细胞，常包含支气管上皮细胞、巨噬细胞和细菌细胞。痰液细菌学检查可揭示各种感染病原体及其对抗菌药物的敏感性。最可靠的结果是通过支气管镜检查（抽吸物和支气管灌洗液）获得的痰液的细菌学检查结果。

生化血液检查。通过测定炎症过程活动的生化指标来判断其严重程度。

仪器研究

支气管镜检查。支气管镜检查可区分弥漫性支气管炎、局限性支气管炎以及支气管炎症的程度。弥漫性支气管炎的炎症过程蔓延至所有内窥镜可见的支气管——主支气管、肺叶支气管、肺段支气管和亚肺段支气管。原发性慢性支气管炎的特征是弥漫性支气管损伤。部分性弥漫性支气管炎的特征是上叶支气管完整，而其余支气管发炎。严格局限性支气管炎的炎症影响主支气管和肺叶支气管，而上叶和下叶的肺段支气管保持不变。

炎症强度评估如下。

• 第一期——支气管黏膜呈淡粉色，覆有黏液，无出血。黏膜变薄，下可见半透明血管。
• 第二阶段 - 支气管粘膜呈鲜红色，增厚，经常出血，并有脓液覆盖。
• III级-支气管、气管粘膜增厚，呈紫蓝色，易出血，覆盖有脓性分泌物。

支气管造影应在支气管树消毒后进行，否则支气管破裂、变细和变形等征象可能不是由于真正的改变引起的，而是由于支气管内积聚了粘稠的分泌物。

慢性支气管炎最常见的支气管造影症状如下：

• IV、V、VI、VII 级支气管呈圆柱形扩张，其直径不会像正常情况那样向外周减小；侧支闭塞，支气管远端被盲目撕断（切断）；
• 在许多患者中，扩张的支气管在某些区域变窄，其轮廓发生改变（“念珠”形状），支气管的内部轮廓呈锯齿状，并且支气管树的结构被破坏。

支气管镜检查和支气管造影并非慢性支气管炎的强制性检查方法；它们通常用于与其他支气管肺部疾病（结核病、支气管癌、先天性畸形、支气管扩张等）进行鉴别诊断。纤维支气管镜检查是首选；必要时，可进行支气管黏膜活检。

肺部X光和造影。慢性支气管炎的X光征象仅在长期患病的患者中发现，其特征是肺循环模式根据环状细胞类型增加和变形，肺野透明度增加，以及肺根阴影扩大。在某些情况下，由于支气管周围肺硬化，可见支气管壁增厚。

外部呼吸功能的研究。肺量计、肺活量测定和峰值流量测定均未发现慢性非阻塞性支气管炎患者的支气管通畅性有任何异常。然而，约30%的患者出现肺残气量增加，最大肺活量 (MOC w ) 和最大肺活量 (MOC n )（用力肺活量的50%或75%水平的最大容积速度）下降，而肺活量和峰值容积速度正常。

血气成分检查。慢性非阻塞性支气管炎通常无血气成分异常；在严重临床表现中，尤其是在病情加重期间，可能由于肺泡通气量和肺血流量比例的区域性变化，导致肺部气体交换状况紊乱，从而出现中度动脉低氧血症。

上述外呼吸参数及血气成分的变化提示，支气管主要受到周围部分的损害，管腔不稳定，肺弹性降低。

诊断

以下可被视为慢性支气管炎的诊断标准：

1. 1. 持续咳嗽伴有痰液，持续至少3个月，连续2年或以上（WHO标准）。如咳嗽咳痰持续时间不符合WHO标准，且咳嗽反复发作，应考虑以下情况：
   • • 吸烟者的咳嗽；
   • • 由于工业危害（气体、蒸汽、烟雾等）刺激呼吸道而引起咳嗽；
   • • 因鼻咽部病变引起的咳嗽;
   • • 急性支气管炎病程长期或复发;
   • • 因接触挥发性刺激物而出现呼吸不适和咳嗽；
   • • 以上因素共同作用。俄罗斯医学科学院肺病学研究所将上述所有情况统称为“支气管炎前期”。
2. 典型的听诊图像是呼吸音粗、硬、有水泡，呼气延长，散在干、湿罗音。
3. 根据支气管镜检查数据发现支气管出现炎症变化（该方法主要用于鉴别诊断）。
4. 排除其他表现为长期咳痰的疾病，即支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核、尘肺病、支气管肺系统的先天性病变、伴有肺部血液停滞的心血管疾病。
5. 外部呼吸功能检查时无支气管通畅障碍。

疾病加重的诊断

以下迹象表明支气管内存在活跃的炎症过程：

• 全身虚弱感增加，出现不适，整体表现下降；
• 出现严重出汗，尤其是在夜间（“湿枕头或湿床单”症状）；
• 咳嗽加剧；
• 痰液量和“脓性”增加；
• 低热体温；
• 常温下心动过速；
• 出现炎症的生化迹象；
• 白细胞公式左移，ESR 增加至中等数字；
• 白细胞碱性和酸性磷酸酶活性增加（细胞化学研究）。

鉴别诊断

慢性非阻塞性支气管炎应与以下疾病相鉴别：

• 急性迁延性复发性支气管炎；迁延性急性支气管炎的特征是症状持续超过2周，复发性急性支气管炎的特征是疾病反复发作，但持续时间较短，每年发作3次或3次以上。因此，迁延性复发性急性支气管炎不符合WHO提出的慢性支气管炎的时间标准；
• 支气管扩张（尤其是咳出脓性或粘脓性痰时）；支气管扩张的特点是，从幼儿时期出现咳嗽，排出大量脓性痰（“满口”），痰液分泌与一定的体位有关，末端指骨增厚呈“鼓槌”状，指甲增厚呈“表面玻璃”状，纤维支气管镜检查时发现局部化脓性支气管内炎，支气管造影时发现支气管扩张；
• 支气管结核 - 其特征是结核中毒症状（盗汗，厌食，虚弱，低热体温），咯血，痰液无“脓性”，痰液和支气管灌洗液中存在柯赫氏杆菌，结核病家族史，结核菌素试验阳性，纤维支气管镜检查时出现局部支气管内炎，伴有疤痕和瘘管，使用抗结核药物治疗有积极效果;
• 支气管癌——男性吸烟者更常见，其特征是干咳带血，痰中含有异形细胞，晚期患者可出现胸痛、消瘦、出血性渗出性胸膜炎。纤维支气管镜检查和支气管黏膜活检在支气管癌的诊断中起着决定性作用；
• 气管和大支气管呼气性塌陷（气管支气管运动障碍），伴有膜状部脱垂导致的呼气道狭窄。临床诊断依据是咳嗽分析。其特征性表现为：干咳、阵发性、“喇叭样”、“犬吠样”、“嘎嘎样”，罕见双音性；可因急弯、头部转动、用力呼吸、大笑、寒冷、用力、体力消耗等诱发；伴有头晕，有时甚至昏厥、尿失禁和窒息感。用力呼气时，肺量图上可见特征性“切迹”。诊断可通过纤维支气管镜检查明确。 MI Perelman（1980）将呼气狭窄分为三度：1度 - 气管或大支气管腔狭窄50％，2度 - 狭窄至2/3，3度 - 气管腔狭窄超过2/3或完全阻塞。

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