慢性前列腺炎：病因

慢性前列腺炎是50岁以下男性就诊泌尿科医生的最常见原因；这类患者占美国泌尿科医生门诊所有患者的8%。平均而言，泌尿科医生每年接诊150-250名前列腺炎患者，其中约50名是新诊断患者。前列腺炎对生活质量的影响相当显著，堪比心肌梗塞、心绞痛和克罗恩病。

直到最近，关于前列腺炎发病率和患病率的大规模流行病学研究才得以开展。该疾病研究的先驱之一，Stamey T.（1980）认为，一半的男性一生中至少会患一次前列腺炎。相对较晚（上世纪末）的国际研究证实了他的假设：35% 的受访男性在过去一年中出现过前列腺炎症状。前列腺炎的发病率为男性人口的 5%-8%。

在我国，“前列腺炎”的诊断长期以来一直受到质疑，泌尿科医生的注意力都集中在前列腺癌及其腺瘤（良性前列腺增生）上。然而，近年来前列腺炎问题变得更加紧迫。2004年，“Nizhpharm”公司对201名医生进行了一项调查，并对来自俄罗斯不同城市的4175名患者进行了分析。对所得数据的分析表明，泌尿科医生在临床上遇到的主要疾病类型是慢性前列腺炎。

2004年，俄罗斯泌尿外科学会认为有必要将前列腺炎的诊断和治疗问题纳入其全体会议计划。究竟是什么原因导致前列腺发炎，而它似乎安全地隐藏在小骨盆深处呢？19世纪末，人们认为慢性前列腺炎是由反复的会阴创伤（例如骑马）或异常性行为（包括手淫）引起的。20世纪上半叶，人们开始了解前列腺炎的炎症性质及其与感染因子的关系。起初，淋球菌感染被认为是不容置疑的病因。随后，大规模的微生物学研究证实了以下假设：非特异性革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌群也可能导致前列腺炎症。半个世纪以来，这些微生物在下尿路中的存在以及前列腺分泌物中白细胞增多被认为是前列腺炎病因的基础。20世纪50年代，新的数据证明了非感染性前列腺炎的可能性，并修正了“白细胞和细菌是前列腺炎病因”的定论。未检测到前列腺炎细菌因素的患者被认为是由于尿流压力高、尿道前列腺部出现尿流湍流以及尿液反流至前列腺排泄管而患病。这会导致化学灼伤、免疫反应和非细菌性炎症。

与此同时，前列腺痛的概念也应运而生——一种具有前列腺炎所有症状，但性腺中缺乏菌群且白细胞数量增多的疾病。前列腺痛的发病机制尚无可靠证据，但有观点认为，该病的病因是盆底和会阴复合体的神经肌肉疾病。

因此，目前认为以下因素是导致慢性前列腺炎的原因：

• 反复会阴创伤（骑马、骑自行车）；
• 性生活异常或过度活跃；
• 滥用油腻食物和酒精；
• 淋球菌感染（现在很少见）；
• 其他传染性 - 革兰氏阳性和革兰氏阴性微生物群（大肠杆菌、克雷伯氏菌、假单胞菌、肠球菌、葡萄球菌、厌氧菌、白喉杆菌、棒状杆菌等）
• 细胞内病原体（衣原体、支原体、结核分枝杆菌
• 微生物生物膜、病毒；
• 免疫系统疾病（包括自身免疫性疾病）-
• 尿液反流造成的化学损伤；
• 神经源性疾病。

了解该疾病的病因对于有效治疗至关重要。前列腺炎症的多种机制可能同时或依次发生，在制定患者管理策略时应综合考虑所有机制。

TEV Johansen 教授在其大师课“什么是慢性前列腺炎？”中强调，这种疾病包括：

• 一种包括前列腺炎症体征和下尿路炎症症状的综合症；
• 前列腺炎症，包括无症状的；
• 反映前列腺损伤的症状，包括没有炎症迹象的症状。

以下是TV Johansen教授演讲的简短摘录。

根据美国国立卫生研究院 (NIH)/NIDDK 的分类，除急性前列腺炎外，所有前列腺炎均属于慢性前列腺炎。慢性前列腺炎的临床表现为细菌感染症状反复出现以及前列腺分泌物中白细胞含量增高。

要确定前列腺炎的类别，您需要执行以下操作：

• 仔细检查病史和症状，其中包括使用专门设计的问卷；
• 进行尿液分析——对沉积物进行显微镜检查、微生物培养，或许进行 Meares 和 Stamey 测试；
• 对前列腺分泌物进行显微镜检查；
• 分析精液以确定炎症迹象、微生物群生长和整体精液图；
• 进行生化血液测试以识别全身炎症迹象；
• 对通过针刺活检获得的前列腺组织样本进行微生物学和病理形态学检查。

组织学上，几乎所有活检样本均显示出不同程度的炎症迹象，这间接表明前列腺炎在男性人群中普遍存在。然而，临床症状与病理形态学发现之间并无关联。在实践中，分类的一个基本标准是是否存在微生物生长。根据这一点，前列腺炎被分为细菌性或非细菌性。

慢性前列腺炎患者最容易受到疼痛的困扰，其中46%患者的疼痛位于会阴部，39%患者的疼痛位于阴囊/睾丸，6%患者的疼痛放射至阴茎，6%患者的疼痛放射至膀胱区，2%患者的疼痛放射至骶尾部区域。

下尿路炎症的症状包括尿频、尿流变细、排尿时疼痛加剧等。为了客观评估症状，NIH量表主要考虑三个参数：疼痛强度、下尿路炎症症状和生活质量。

诊断慢性前列腺炎时，首先需要排除前列腺器质性病变、其他类型的泌尿生殖系统感染和性病。鉴别诊断主要针对肛门直肠疾病、腺瘤、前列腺癌（原位癌）、间质性膀胱炎、膀胱炎和小骨盆肌筋膜炎。

欧洲专家建议使用 1968 年提出的 Meares 和 Stamey 方法进行常规尿液分析：

• 患者向第一个容器中排出10毫升尿液；
• 第二个容器中装有 200 毫升尿液，此后患者停止排尿（这是反生理的，并非在所有情况下都可行）；
• 进行前列腺按摩，将产生的分泌物送去检查 - 即所谓的第三部分；
• 第四个容器收集前列腺按摩后排出的剩余尿液。

在对前列腺分泌物的原生涂片进行光学显微镜检查时，如果在视野中检测到超过 10 个白细胞（或 1 μl 中 > 1000 个），则表明存在炎症。

前列腺炎症的证据还包括分泌物pH值的升高、免疫球蛋白的出现、LDH-5/LDH-1水平的比率（>2），以及尿液比重、锌、酸性磷酸酶和前列腺抗菌因子的水平降低。

许多泌尿科医生为了避免前列腺按摩这种“不美观”的操作，只进行精液检查。这种做法不应进行，因为误判白细胞数量的风险很高，而且培养结果也可能存在差异。在某些情况下，可以考虑开抗生素作为测试疗法。一些患者可能需要进行前列腺活检以排除细胞内感染，并进行尿动力学检查、细胞因子测定等。前列腺特异抗原 (PSA) 水平与前列腺炎的病理形态学体征无关，但与炎症程度相关。然而，这项检查对慢性前列腺炎没有诊断价值。

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