慢性胆囊炎 - 症状

慢性无结石性胆囊炎症状广泛，可发生在不同年龄的人群中，但以中年人（40-60岁）更常见。

75岁以上人群以结石性胆囊炎为主。女性患非结石性胆囊炎和结石性胆囊炎的几率均高于男性。

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慢性无结石性胆囊炎的主观症状

疼痛

疼痛是本病的主要主观症状。疼痛的部位、强度、持续时间取决于伴随的胆道运动障碍的类型、伴随的消化系统疾病、慢性胆囊炎的并发症。

慢性无结石性胆囊炎的疼痛通常位于右季肋部，有时也位于上腹部。疼痛的出现或加剧通常与暴饮暴食、食用油腻、煎炸、辛辣、过冷或过热的食物、碳酸饮料、酒精有关。剧烈的体力活动或心理情绪压力也常会引起疼痛。慢性无结石性胆囊炎几乎总是伴有胆囊运动障碍。在低张力性运动障碍中，右侧疼痛通常是持续性的，通常不会很剧烈。有时，令人不适的不是疼痛，而是右季肋部的沉重感。

伴有胆囊高渗性运动障碍时，疼痛呈阵发性，可能非常剧烈，与胆囊肌肉痉挛性收缩有关。极度剧烈的疼痛（胆绞痛发作）通常见于结石性胆囊炎或“颈部”胆囊炎（主要位于胆囊颈部）。

慢性无结石性胆囊炎的疼痛会放射至右肩、右肩胛骨，有时甚至放射至锁骨。疼痛的起因与胆囊肌肉痉挛、胆囊内压增高（伴有高渗性运动障碍）或胆囊拉伸有关，后者也伴有膀胱内压增高。

当慢性胆囊炎并发胆囊周围炎时，疼痛会呈现所谓的躯体痛。这种疼痛是由敏感的脊神经内化，刺激壁层腹膜、皮下组织和皮肤引起的。胆囊周围炎的疼痛持续存在，但在翻身、弯腰、突然活动右手时会加剧。疼痛可能扩散至肝脏区域，并局限于肝脏。随着慢性胰腺炎的发展，疼痛可能呈环形，放射至上腹部、左季肋部，有时甚至到达脐周区域；当并发反应性肝炎时，疼痛会局限于整个肝脏区域。

消化不良症状

在慢性胆囊炎加重期，消化不良症状十分常见。30%-50%的患者会出现呕吐，这可能是由同时存在的胃十二指肠炎、胰腺炎引起的。当合并胆囊张力减退症时，呕吐可以减轻疼痛和右季肋部沉重感；当合并张力增高症时，呕吐会加剧疼痛。呕吐物中可能含有胆汁。呕吐与疼痛类似，也是由饮酒和饮食不当引起的。

在慢性无结石性胆囊炎恶化期间，患者常常受到恶心，口苦的感觉，苦涩的嗳气（特别是伴随胆囊的低张力性运动障碍）的困扰。由于继发性胃十二指肠炎的发展，出现胃炎，胰腺炎，肠炎，胃灼热，腐烂的嗳气，胀气，食欲不振，腹泻。

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皮肤瘙痒

胆汁分泌紊乱及胆汁酸刺激皮肤神经末梢的症状。最常见于胆结石、胆汁淤积综合征，但有时也可见于胆汁淤积引起的非结石性胆囊炎。

体温升高

30-40％的患者在慢性胆囊炎恶化期间会出现这种情况。它可能伴有寒战。

心理情绪障碍

慢性无结石性胆囊炎患者出现的抑郁、全身乏力、易疲劳、易激惹、情绪不稳定等症状，不仅是疾病本身所致，还与患者在儿童早期和青少年时期的精神创伤以及躯体负担有关。而心理情绪障碍又会伴随胆道功能障碍的发生。

心脏痛

25-50％的慢性无结石性胆囊炎患者在病情加重时可能会出现反射性心脏区域疼痛。

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慢性胆囊炎的症状：类型

第一组慢性胆囊炎症状（节段反射症状）是由于自主神经系统节段结构长期受到刺激并内化至胆道系统所致，分为两个亚组。

1. 内脏皮肤反射痛点和区域的特点是，用手指按压皮肤上器官特定的点会引起疼痛：
   • 麦肯基痛点位于右侧腹直肌外缘与右侧肋弓交点处；
   • 博阿斯痛点——位于胸部后表面沿右侧椎旁线，在X-XI胸椎水平处；
   • 扎卡林-格德 (Zakharyin-Ged) 的皮肤高血压区是大面积的剧烈疼痛和过敏区，从麦肯齐点和博阿斯点向四面八方蔓延。
2. 皮肤内脏反射症状的特点是，对某些点或区域的影响会引起更深至胆囊的疼痛：
   • 阿利耶夫症状——麦肯齐穴或博阿斯穴受到压力不仅会引起触诊手指下方的局部疼痛，还会引起更深的胆囊疼痛；
   • 艾森伯格症状-1 - 用手掌边缘在右肩胛骨角下方进行短暂打击或轻拍，患者除了局部疼痛外，还会感到胆囊区域深处有明显的放射感。

第一类慢性胆囊炎症状是自然的，是慢性胆囊炎加重的特征。最具特征性的症状被认为是Mackenzie症状、Boas症状、Aliev症状。

第二类慢性胆囊炎症状是由于自主神经系统刺激超出胆道系统节段神经支配的范围，并蔓延至整个右半身和右肢。在这种情况下，形成了右侧反应性自主神经综合征，其特征是触诊以下部位时出现疼痛：

• 伯格曼轨道点（位于轨道内上缘）；
• 乔纳什的枕骨点；
• Mussi-Georgievsky 点（位于右侧胸锁乳突肌腿之间）- 右侧膈肌症状；
• 哈里托诺夫肩胛间点（位于右肩胛骨内缘中点所画的水平线的中点）；
• 拉宾斯基股点（右大腿内侧缘中部）；
• 右腘窝点；
• 跖点（位于右脚背部）。

用食指尖对指示点施加压力。

第二类慢性胆囊炎症状表现为慢性胆囊炎病程频繁反复。疼痛同时出现在多个甚至所有部位，反映病情严重程度。

第三类慢性胆囊炎症状表现为胆囊受到直接或间接（通过叩击）刺激（刺激性症状）。这些症状包括：

• 墨菲综合征——患者呼气时，医生小心地将右手四根半弯曲的手指尖放在胆囊区域的右肋弓下方，然后患者深吸一口气。如果患者在呼气过程中，指尖触及敏感的发炎胆囊时，因出现疼痛而突然中断呼气，则为阳性。在这种情况下，患者的面部可能会出现痛苦的表情；
• 克尔症状——深部触诊时胆囊区右季肋部疼痛；
• Gausmat 症状 - 在吸气高峰时用手掌边缘短暂击打右肋弓下方会出现疼痛）；
• Lepene-Vasilenko 症状 - 在右肋弓下方吸气时用指尖突然击打时出现疼痛；
• Ortner-Grekov症状-用手掌边缘敲击右肋弓时出现疼痛（疼痛是由于发炎的胆囊震动引起的）；
• 艾森伯格 II 型症状 - 患者站立时，用脚尖站立，然后迅速用脚后跟站立；阳性症状是由于发炎的胆囊震颤导致右季肋部出现疼痛。

第三组慢性胆囊炎症状具有很大的诊断价值，特别是在缓解期，尤其是因为在这个阶段前两组症状通常不存在。

慢性无结石性胆囊炎时胆囊不肿大，发展为继发性肝炎时叩诊可发现肝脏肿大（轻度表现）。

病理过程中涉及太阳神经丛的慢性胆囊炎症状

慢性胆囊炎病程较长时，太阳神经丛可能参与病理过程——继发性太阳综合征。太阳综合征的主要症状包括：

• 肚脐区域的疼痛放射至背部（日光痛），有时疼痛呈灼痛状；
• 消化不良症状（由于慢性胆囊炎本身加重和伴随的胃病变，它们很难与消化不良症状区分开）;
• 触诊位于肚脐和剑突之间的疼痛点；
• 佩卡斯基症状——按压剑突时感到疼痛。

部分慢性胆囊炎患者可能出现经前紧张综合征，表现为神经精神、植物血管和代谢内分泌紊乱。经前综合征的症状通常在月经前2-10天出现，并在月经来潮后的最初几天内消失。该综合征的形成是由于激素失衡（雌激素水平过高、孕激素水平不足、肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统激活、催乳素过高、脑内啡肽分泌受损）。经前紧张综合征的主要临床表现是情绪不稳定（抑郁、易怒、流泪）、头痛、面部和手部浮肿、乳腺充血和酸痛、手臂和腿部麻木、血压波动。在此期间，慢性胆囊炎病情会加重。

慢性胆囊炎患者常合并胆囊心脏综合征，表现为心脏区域疼痛（通常较轻，在饮酒、食用油腻或煎炸食物后出现；有时为持续性疼痛）；心悸或心脏区域搏动中断；一度短暂性房室传导阻滞；心电图表现为心肌弥漫性改变（多个导联T波幅度明显下降）。反射性病变、感染毒性作用、心肌代谢紊乱以及自主神经系统功能障碍是该综合征形成的重要因素。

对于过敏症患者，慢性无结石性胆囊炎的加重可能伴有荨麻疹、血管性水肿、药物和食物过敏，有时还会出现支气管痉挛、关节痛和嗜酸性粒细胞增多症。

从实际角度来看，区分慢性无结石性胆囊炎的“临床表现”至关重要。其特点是临床表现中某一组症状占主导地位，有时会使疾病的正确诊断变得复杂。以下是一些“临床表现”的区分：

• “胃肠道”（消化不良症状占主导地位，没有典型的疼痛综合征）；
• “心脏” (心肌痛和反射性心绞痛尤为突出，尤其是在40岁以上的男性中。这种形式需要与冠心病进行仔细的鉴别诊断);
• “神经衰弱症”（具有明显的神经症综合症）；
• “风湿性” (在疾病的临床表现中，普遍存在低热体温，心悸和心脏区域中断，关节痛，出汗，心电图弥漫性变化)；
• “甲状腺毒性”（伴有烦躁不安，心动过速，出汗，手震颤，体重减轻）;
• “太阳”面具（临床上以太阳神经丛损伤症状为主）。

对患者进行客观检查

检查

部分患者可能出现巩膜和皮肤亚黄疸（有时黄染更为明显）。慢性无结石性胆囊炎的黄染是由于同时存在的胆道高渗性运动障碍和Odzi括约肌痉挛，导致胆汁暂时停止流入十二指肠。部分患者皮肤和巩膜黄染可能是由于同时存在的慢性肝炎所致。

伴有肝硬化或严重慢性肝炎的患者，胸部皮肤可出现“蜘蛛网状静脉”（呈蜘蛛状、红色水滴状的血管扩张）。右季肋部有时可见色素沉着区（频繁使用加热垫的痕迹），并伴有剧烈疼痛。这种症状更可能是慢性结石性胆囊炎的特征。

大多数患者都体重超重。

腹部触诊和叩诊

触诊发现胆囊区域局部疼痛 - 右侧腹直肌外缘与右肋弓交界处（Ker征）。该症状见于慢性无结石性胆囊炎急性期，伴有胆囊周围炎、胆道运动障碍的亢进型，以及伴有胆囊收缩力减退或低血压的胆囊扩张。

如果正常的深部触诊没有发现胆囊区域疼痛，建议通过深呼吸和腹部回缩来确定墨菲症状——胆囊区域触诊时疼痛。