虐待性头痛

过度使用性头痛，又称“反弹性”头痛，是药物性头痛的一种继发性头痛，与偏头痛密切相关。近年来，由于各种止痛药的广泛使用和普及，这种头痛在我国日益严重。

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药物过度使用性头痛的流行病学

滥用或滥用取决于患者每月服用药物的天数。重要的因素是服药的频率和规律性。因此，如果诊断标准提到每月至少服药10天，则意味着每周2-3天接受治疗。

过度使用性头痛是继偏头痛之后第三大常见头痛，在专门的头痛中心患者中患病率达 10%，在人群中患病率达 1%。

滥用性头痛表现为双侧头部轻微至中度压迫性或挤压性疼痛。患者滥用止痛药（每月至少15天，持续3个月以上）时，疼痛感会持续15天以上，直至每日出现。

什么原因导致药物过度使用性头痛？

过度使用性头痛最常见的药物包括：镇痛药、非甾体抗炎药、复方镇痛药、麦角胺衍生物、血清素激动剂、曲坦类药物、阿片类药物。研究过度使用性头痛患者的病史时发现，患者曾有典型的原发性头痛：70% 的患者有发作性偏头痛。

滥用性头痛的病因是药物滥用，主要危险因素是经常服用止痛药。频繁服用药物与相对较长时间不治疗交替进行，很少导致滥用性头痛的发生。药物滥用是发作性头痛转化为慢性头痛的主要因素。止痛药这种反常作用的机制尚未被研究。滥用性头痛的根源在于偏头痛。值得注意的是，因与头痛无关的原因（例如关节炎）长期滥用止痛药不会导致滥用性头痛。

除了药物滥用之外，情感障碍——例如抑郁症和焦虑症——也被认为是药物过度使用性头痛的致病因素，这些疾病会导致对药物产生心理依赖。研究表明，抑郁症会导致患者滥用药物：48% 的抑郁症患者（而非抑郁症患者的比例为 38.6%）存在这种情况。许多药物过度使用性头痛患者存在酗酒、抑郁和药物过度使用的遗传倾向。

药物过度使用性头痛的症状

如前所述，药物过度使用性头痛常发生于长期患有原发性头痛的患者。因此，在早期阶段，药物过度使用性头痛表现为或多或少典型的发作性偏头痛，随着时间的推移，随着药物过度使用因素的增加（服药频率和/或剂量增加），头痛会转变为慢性头痛。在晚期阶段，药物过度使用性头痛每天都会发生，通常持续一整天，强度各不相同。患者醒来时就会出现头痛，症状表现为轻微、中度、钝痛、双侧、额枕部或弥漫性。轻微的身体或精神压力，以及药物服用中断，都可能导致疼痛显著加剧。止痛药会导致短暂且通常不完全的头痛缓解，迫使患者反复服药。此外，如果药物滥用，头痛的症状可能会急剧改变，有时甚至在一天之内就会发生。

研究表明，滥用是导致偏头痛发作频率增加（每月发作 15 天或以上）以及出现混合性头痛的最常见原因，混合性头痛的特征是既有偏头痛的特征，又有头痛的临床症状，发作频率也是每月超过 15 天。

过度使用性头痛：分类

药物过量引起的头痛是 ICHD-2 的子章节之一。除药物过度使用性头痛外，该章节还包含以下子章节：“8.1. 急性或长期接触药物引起的头痛”；“8.3. 长期用药的副作用引起的头痛”；“8.4. 与药物戒断相关的头痛”。

• 8.2.药物过度使用性头痛。
  • 8.2.1.过量使用麦角胺的情况。
  • 8.2.2. 过量使用曲坦类药物的情况。
  • 8.2.3.过量使用止痛药。
  • 8.2.4.过量使用阿片类药物。
  • 8.2.5. 过量使用联合用药。
  • 8.2.6.因过量使用其他药物所致。
  • 8.2.7.可能因过量使用药物引起。

在所有类型的药物过度使用性头痛中，全球范围内临床上最显著的是与滥用止痛药或复方药物（即止痛药与其他药物的组合，例如可待因、咖啡因等）相关的头痛。据推测，复方药物的任何成分都可能导致药物过度使用性头痛，但最大的“责任份额”（高达75%）在于止痛药。同时，这类药物过度使用性头痛具有显著的治疗抵抗性。

如何识别药物过度使用性头痛？

当医生怀疑头痛患者存在药物过量时，面临的主要问题之一是诊断的概率（头痛与药物作用之间存在明确或唯一可能的联系）。很多情况下，“过度使用性头痛”的诊断只有在停用药物后疼痛症状减轻后才会变得明显。如果停用“罪魁祸首”药物后2个月内头痛仍未停止或未明显缓解，则“过度使用性头痛”的诊断可能值得怀疑。在这种情况下，有必要寻找慢性头痛的其他病因（主要是情绪障碍）。

8.2.3. 因过量使用止痛药引起的头痛

• A. 每月头痛超过 15 天，符合标准 C 和 D，并具有以下特征之一：
  • 双面；
  • 按压/挤压（非脉动）特性；
  • 轻微或中等强度。
• B.每月至少服用15天简单止痛药，持续3个月以上。
• C. 过度使用止痛药时出现头痛或头痛明显恶化。
• D. 停止服用止痛药后 2 个月内头痛消失或恢复到之前的症状。

需要强调的是，对于原发性头痛患者，如果出现新的头痛类型，或因药物过量导致偏头痛显著加重，不仅应诊断原发性头痛，还应诊断为“过度使用性头痛”。例如，“伴有颅膜肌紧张的头痛。过度使用性头痛”。许多符合疑似过度使用性头痛诊断标准的患者，也符合疑似慢性偏头痛诊断标准。在停用药物过量后，在确定实际病因之前，应同时诊断此类患者。

诊断药物过度使用性头痛无需额外检查。确认是否存在药物过度使用，最有效的方法是患者记录头痛日记，记录头痛发作的时间和服用的止痛药数量。

药物过度使用性头痛的治疗

药物过量性头痛的治疗包括向患者解释疼痛形成的机制、逐步完全停用“罪魁祸首”药物、缓解戒断症状以及针对性地治疗残留头痛。为了防止药物过量使用，医生应向患者（尤其是头痛频繁发作的患者）解释滥用止痛药的危险。药物过量使用会显著增加慢性偏头痛患者的治疗难度。因此，确保偏头痛预防性治疗有效性的最重要条件是停用导致药物过量的药物。如果发现药物过量使用，则必须说服患者减少止痛药的剂量，直至完全停用止痛药。完全停用药物（前提是该药物是非麻醉性止痛药）是唯一有效的治疗方法。在严重的情况下，患者需要住院接受戒毒治疗。研究表明，停用“罪魁祸首”药物14天后，每月过度使用性头痛的天数可减少50%。如果治疗成功，头痛会恢复到原来的状态。

在停用“罪魁祸首”药物的同时，应为患者进行传统的偏头痛治疗。

治疗药物过度使用性头痛最有效的方法之一是服用抗抑郁药物。尽管已知其副作用，但最有效的药物之一仍然是三环类抗抑郁药阿米替林。72% 的患者服用阿米替林后出现积极效果，而停用止痛药且未同时服用抗抑郁药物的患者中，只有 43% 的患者出现积极效果。对于部分患者，选择性血清素再摄取抑制剂（帕罗西汀、舍曲林、氟西汀）以及选择性血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀、文拉法辛、米那普仑）类抗抑郁药物有良好的疗效。如果药物过度使用性头痛合并慢性偏头痛，则首选抗惊厥药（例如托吡酯）。

由于停止药物过度使用后复发率很高（超过 30%），因此必须警告患者药物过度使用性头痛可能复发，并向患者解释严格控制止痛药剂量的必要性。

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