颈椎损伤

颈椎损伤，尤其是成人颈椎损伤，是最严重的损伤类型之一。此类损伤的特点是：

• 发生严重神经系统并发症（包括四肢瘫痪）的风险很高；
• 致命伤害发生率高，死亡通常发生在入院前阶段；
• 由于颈椎独特的解剖结构，导致骨骼损伤的性质多种多样。

颈椎损伤的严重程度往往会因医疗护理不足而加剧。这由多种客观和主观因素造成：

• 医生，包括创伤科医生和神经外科医生，几乎不了解颈椎损伤的特点及其治疗方法；
• 目前颈椎矫形器的“市场”尚未充分填补，其在颈椎损伤治疗阶段的作用难以高估；
• 显然，现代国产低创伤颈椎手术器械（包括其内部器械固定装置）仍然短缺。这导致无法对颈椎所有部位及颅椎区域进行足够数量的全面外科手术。

以上所有内容都要求读者了解寰枢关节和颈椎最常见的损伤类型、其发生的一些典型机制以及治疗的基本原则。

Q前脱位伴有横韧带断裂和齿后距（SAC，见缩写）急剧变窄，在大多数情况下，由于C2齿压迫延髓远端和颅脊髓，可导致致命损伤。此类损伤需要将颈椎和头部固定在头部伸展位。保守治疗通常无法充分稳定Q-C2节段，从而导致慢性寰枢椎不稳定，在这种情况下，这种不稳定可能致命，需要早期或延迟手术固定。

与 C1 前脱位相比，C1 前半脱位伴有 C2 牙根骨折，在神经系统并发症方面更为有利。在儿童中，C2 牙骨折的类似症状是 C1 牙体软骨联合破裂或骨骺分离。这种损伤的治疗包括在头部伸展位使用 Glisson 环或 Halo 装置进行牵引。在通过 X 射线检查确认半脱位消除后，成人需进行 12-16 周的石膏或矫形器固定，儿童需进行 6-8 周的刚性颅颈绷带固定，例如 Minerva 或 Halo-cast 硬件固定。如果骨折长期无法愈合，并由屈曲/伸展位功能性 X 射线照片证实，则建议对颅椎区进行手术固定。

C1 后牙脱位是创伤的典型表现，伴有头部急剧伸展，常伴有下颌下区受到打击（成人）。新生儿的这种损伤是由于分娩时头部过度伸展所致，尤其是在使用各种产科技术分娩时。通过适度轴向牵引头部，随后进行头部伸展-屈曲运动，可以复位脱位。这种损伤不会损伤横韧带，因此通常使用 Minerva 或 Halo-cast 等束身衣固定 6-8 周即可。如果该节段长期存在病理性活动度或存在持续性疼痛综合征，则需要进行手术固定。

Q旋转半脱位是寰枢关节损伤最常见的类型，其典型临床表现是颈椎活动受限，并伴有疼痛综合征。其发病机制各异，最常与头部急转有关。若伴有Kimerly畸形（参见术语），则可能伴有急性脑血管意外。治疗包括使用Glisson环进行功能性牵引以消除半脱位，然后佩戴Shantz颈托固定7-10天。

需要注意的是，任何头部偏离额状面的情况，在寰枢椎前后位X线片上都会伴随齿旁间隙、寰枢关节外侧部以及寰椎侧块的投影不对称。因此，我们认为，对于C1椎体旋转半脱位的放射学确诊，CT扫描比传统的张口放射学检查更为客观，因为传统的张口放射学检查往往伴有特定病理的过度诊断。

C2椎体解剖结构的特殊性使其齿状突骨折等特殊损伤值得关注。此类损伤有三种典型类型：齿状突尖在翼状韧带水平的横向或斜向撕脱骨折（I型骨折）、齿状突基底横向骨折（II型骨折）以及骨折穿过一侧或两侧上关节突（III型骨折）。这些类型的损伤均以不同程度的寰枢椎节段不稳定为特征。C2齿状突尖撕脱骨折很少伴有骨折块移位和d-C2节段不稳定，而其他类型的骨折通常以机械性寰枢椎不稳定和神经系统并发症为典型特征。

上文我们提到了体齿骨性缝线形成的特殊性，这种现象可能被误认为是创伤性损伤。我们补充一点，在儿童中，齿状突（参见术语）及其骨化核的骨突生长区这种解剖学发育变异可能被误认为是C2椎体骨折。

颈椎半脱位和脱位既可以作为独立损伤出现，也可以与颈椎骨折合并，并伴有椎体运动节段韧带断裂。根据颈椎椎间关节移位的程度，可分为单纯性半脱位、上性半脱位以及椎体脱位。

颈椎脱位（半脱位）的放射学征象，在前后投影的 X 射线上显示如下：

• 棘突线呈阶梯状偏离，同时：
• 小关节突单侧前移位，棘突向患侧偏斜；
• 单侧后移位时，棘突偏向健侧（需要记住的是，棘突没有变形并不排除关节关系受损的可能性，根据VP Selivanov和MN Nikitin（1971）的研究，这可以通过棘突发育的多变性来解释）；
• 脱位椎体左右侧横突大小不同：向后旋转侧，横突突出较多，向前旋转侧，横突突出较少；
• 损伤节段水平棘突顶点之间的距离增加超过 1.5 倍；

颈椎脱位和半脱位的体征，在侧位片上表现为相邻椎骨下缘连线所成的角度大小大于1G，且椎管局部变窄。

根据椎体脱位的性质，颈椎有向某一角度“翻转”的移位，以及在水平面上“滑动”的移位。滑动性脱位常伴有脊柱疾病，这与该损伤导致的椎管狭窄有关。

某些类型的颈椎损伤，即颈椎骨折，在脊椎病学文献中有着特殊的名称。

杰斐逊骨折是指寰椎C1椎弓和/或侧块的骨折。典型的损伤机制是头部受到轴向垂直负荷。其特征是存在广泛的椎前和椎旁血肿以及颈部疼痛。损伤类型如下：

• 典型的杰斐逊骨折——多碎片爆裂性骨折或“真性”杰斐逊骨折，寰椎前后半弓均受损。典型表现为成对骨折（前侧两处，后侧两处）。前后纵韧带通常保持完整，脊髓不会受损。损伤可能不伴有横韧带断裂（稳定性损伤），也可能伴有横韧带断裂（潜在不稳定性损伤）；
• 非典型杰斐逊骨折——寰椎侧块骨折，通常是双侧的，但也可能为单侧。骨折较为稳定。

绞刑架骨折脱位（绞刑架骨折）是一种创伤性C2脊椎滑脱。典型的损伤机制是
头部在轴向负荷下急剧伸展。“绞刑架骨折”这一历史性术语源于这样一个事实：这种颈椎损伤是绞刑者常见的损伤。

颈椎损伤也常见于车祸中（头部直接撞击挡风玻璃）。根据滑脱程度，可分为以下三种损伤类型：

• I 型——前移位小于3mm，无前后纵韧带断裂，损伤稳定；
• II - 前移位超过 3 mm，前后纵韧带未断裂，损伤条件稳定；
• III - 损伤伴随前后纵韧带和椎间盘的破裂：伴有脊柱运动节段的真正不稳定，并并发脊髓损伤，直至脊髓破裂。

挖掘者骨折是指颈椎C7、C6和T椎体棘突撕脱性骨折（椎骨根据此类损伤的损伤频率进行分类）。典型的损伤机制是头部和上颈椎的急剧弯曲，伴随颈部肌肉紧张。该病因源于在坑中（“挖掘者”）作业的人头部前倾，重物落下（塌陷的泥土）砸中其头部而导致的损伤。临床上，该损伤伴有仅与脊柱后柱损伤相关的局部疼痛。该损伤在机械和神经系统方面较为稳定。

跳水伤是指C2以下颈椎的爆炸性骨折，伴有前后纵韧带、后骨间韧带和椎间盘的断裂。典型的损伤机制是轴向负荷，伴随头颈突然屈曲。这种损伤在机械和神经方面不稳定。

C3-C7 椎骨的颈椎损伤，伴有前后支撑复合体的拉伸，在 AO/ASIF 分类中被归类为“C”型（最严重），因为预后最差，需要更积极的手术治疗。

颈椎不稳定。近年来，“不稳定”一词在颈椎方面的应用尤为广泛，这与颈椎病理学日益受到关注有关。该病的诊断通常基于X光片数据，而不仅未考虑颈椎的年龄相关特征（儿童颈椎运动节段的生理活动度明显高于成人），也未考虑某些系统性发育不良的体质特征，例如脊柱运动节段活动过度。

NoAO/ASIF颈椎损伤分类

损坏程度	骨折类型
	一个	在	和
寰椎骨折（C1）	仅一侧足弓骨折	爆裂性骨折（杰斐逊骨折）	寰枢关节脱位
C2骨折	经椎峡部骨折（椎弓骨折或绞刑架骨折）	齿状突骨折	横断骨折合并牙齿骨折
骨折（损伤）	压缩性骨折	前后支撑复合体损伤（有或无旋转）	拉伸对前后支撑复合体造成任何损伤

为了评估不同病因（包括颈椎管先天性缺陷、外伤、脊椎病和其他退行性疾病）的脊髓型颈椎病临床表现的严重程度，日本骨科协会（JOA，1994）提出了一套17点评估量表。该量表看起来略显独特（由于某些国家/地区的特点），但这并未降低其重要性，并且经过适当修改后，可以在任何其他国家/地区使用。我们借鉴了JOA量表的原则，创建了我们自己的量表，用于评估脊柱病变患者的适应状态。

如果无法精确确定被评估的参数（“中间值”），则赋予其最低分数。如果左右两侧的评估分数不对称，则该特征也将被赋予最低分。

JOA量表评估脊髓型颈椎病临床表现的严重程度

评估指标	评估标准	积分
上肢运动功能	病人...
	不能独立使用餐具（勺子、叉子、筷子）吃饭和/或不能扣任何大小的纽扣；	0
	能独立使用勺子和叉子进食，但不能使用筷子；	1
	会，但几乎不使用筷子，会用钢笔写字或会扣袖口；	2
	能用筷子吃饭、用笔写字、扣好袖口；	3
	上肢功能不受限制。	4
下肢运动功能	病人...
	既不能站立也不能行走；	0
	没有拐杖或其他外部地面支撑就无法站立或行走；	1
	可以在水平面上独立行走，但需要帮助才能爬楼梯；	2
	可能走得很快，但很笨拙。	3
	上肢功能不受限制。	4
敏感度
A.上肢	明显的感觉障碍	0
	轻微的感觉障碍	1
	规范	2
B.下肢	明显的感觉障碍	0
	轻微的感觉障碍	1
	规范	2
S. Body	明显的感觉障碍	0
	轻微的感觉障碍	1
	规范	2
排尿	尿潴留和/或尿失禁	0
	感觉排尿延迟和/或频率增加和/或排尿不完全和/或尿流变细	1
	尿频违规	2
	规范	3
最高积分		17

近年来，各种颈椎病理状况的放射诊断水平不断提高，导致人们将检测到的病变先验地视为疾病的病因，这些疾病通常与一般脑部疾病有关。这些诊断既不考虑症状的临床特征，也不考虑其他客观研究方法所揭示的病理体征的缺失——即所有可能让人质疑所呈现疾病的椎源性特征的因素。“颈椎损伤”的诊断应仅基于临床症状、放射学诊断方法（主要是X射线和/或MRI）的数据以及对头部颈部主要血管血流的功能性研究的综合判断。

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