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急性中耳炎
該文的醫學專家
最近審查：04.07.2025
急性中耳炎是一种以中耳（鼓膜、鼓腔、耳洞及乳突气房）黏膜受累为病理特征的急性炎症性疾病。
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流行病學
急性中耳炎是儿童社区获得性上呼吸道感染最常见的并发症之一，目前在儿童疾病结构中占据主导地位。这是由于急性呼吸道疾病的发病率很高，这些疾病在急性中耳炎的发病机制中起着重要作用，占所有儿童传染病的90%。每10万名1岁以下儿童中流感发病率为2362例，1-2岁儿童为4408例，3-6岁儿童为5013例。18%-20%的急性呼吸道病毒感染儿童会出现急性中耳炎症。
在出生后的第一年，62% 的儿童至少会患上一次急性中耳炎，17% 的儿童会反复发作，最多达三次。3 岁时，83% 的儿童患有急性中耳炎，5 岁时，这一比例为 91%，7 岁时，这一比例为 93%。
在乌克兰，每年约有100万人患有急性中耳炎。欧洲国家儿童急性中耳炎的发病率高达10%，而在美国，每年有15%的儿童患有此病。急性中耳炎在听觉器官疾病结构中所占比例高达30%。几乎每五名（18%）急性中耳炎儿童中，就有一名病情严重或复杂。12%的患者会出现螺旋器神经上皮细胞损伤，进而导致神经性听力损失和耳聋。
發病
在急性呼吸道疾病中，病原体（病毒、细菌）对鼻腔和鼻咽黏膜的影响会引发一系列形态功能变化，这些变化在中耳炎症变化的发展和急性中耳炎临床表现的形成中起关键作用。在急性呼吸道疾病（急性中耳炎的最常见原因）中，中耳炎症变化的持续发展与病毒和细菌对呼吸道起始部分和听觉管的纤毛上皮的破坏作用有关。促炎介质在中耳急性炎症的发展中起主要作用，它控制免疫反应的强度和方向，并确保实现炎症反应的最重要影响（增加血管通透性、增加黏液分泌、白细胞迁移到炎症部位并脱颗粒等）。
所列疾病的临床表现包括鼻腔和鼻咽黏膜充血和水肿，黏膜分泌物生理转运途径中断，鼻咽分泌物在耳道咽口区域积聚，鼻咽管反流以及耳道功能障碍。形态功能改变的自然后果是鼓室内压和鼓室氧分压的快速下降，气体循环中断，微循环床液体渗出，中耳腔微生物污染，以及急性炎症持续发展。在这些情况下，继发感染、炎症过程的迁延以及并发症的发生可能急剧增加。
症狀 急性中耳炎
急性中耳炎的症状特征是出现疼痛、耳塞、耳鸣、听力下降和自听。新生儿和出生后一岁以内的儿童会出现以下症状：焦虑、睡眠障碍、尖叫、想侧卧、拒食，甚至可能出现反流。体温可达38°C及以上。炎症进展伴有疼痛加剧、严重的听力损失和中毒症状加重。体温持续升高（高达39-40°C），患儿精神萎靡，对玩具无反应，拒食，夜间烦躁不安并出现尖叫。在急性中耳炎发展的这个阶段，躁动可能被无力感取代，反流更加频繁，出现“无缘无故”呕吐，并可能出现抽搐和短暂性痉挛。耳镜检查发现耳膜明显充血和鼓胀，这是由于渗出液的压力造成的。
由于渗出液的压力和蛋白水解活性，鼓膜变薄并穿孔，导致脓性分泌物从耳内流出。在这种情况下，疼痛程度减轻，体温逐渐下降，中毒症状消失。听力损失持续存在。从外耳道排出脓液后，耳镜检查通常会发现“搏动反射”——脓液通过鼓膜上的一个小穿孔从鼓室中急促（搏动）地流出。之后，随着炎症过程的进展，耳内脓性分泌物会减少并消失，患者的一般状况也会恢复正常。耳镜检查显示外耳道无渗出液，残留充血，鼓膜血管充血，并有一个小穿孔，在大多数情况下，穿孔会自行闭合。随着病情进展，听力会逐渐恢复。
急性中耳炎的典型病程并不少见。在某些情况下，中耳急性炎症可能伴有无疼痛症状、明显的热反应、浑浊且略微增厚的耳膜，且耳膜的识别标志不明确。而在其他情况下，耳温会迅速升高（高达 39-40°C）、耳部剧烈疼痛、耳膜明显充血、中毒症状迅速加重、出现神经系统症状（呕吐、阳性克氏征、布氏征）、乳突炎体征和其他耳源性并发症。尽管大多数急性中耳炎的病程良好，但仍有很高的概率发生耳源性并发症。这主要是由于幼儿免疫反应不足、中耳结构的年龄相关性特征以及病原菌的致病性和毒性。
階段
急性中耳炎的病理过程和症状发展具有一定的顺序性。从临床实践角度来看，建议将急性中耳炎的典型病程分为三个阶段。
卡他性炎症 I 期
此阶段的特征是耳痛、体温升高、听力下降；检查发现鼓膜血管回缩和充血（充血）。全身状况（虚弱、不适等）主要取决于急性呼吸道疾病症状的严重程度。
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化脓性炎症 II 期
- a) 非穿孔性。患者出现疼痛加剧、不适、虚弱、体温升高以及听力明显下降。检查发现耳膜突出且充血。
- b) 穿孔期。此期特征为外耳道出现脓性渗出物，“搏动反射”出现，疼痛减轻，体温下降，中毒症状减轻。
流程解决第三阶段
可能的结果：
- 康复（恢复耳膜的完整性和听觉功能）；
- 过程的同步化；
- 耳源性并发症的形成（乳突炎、鼓室源性迷路炎等）。
診斷 急性中耳炎
典型急性中耳炎的诊断通常并不困难，主要基于对症状、既往病史（耳痛、耳塞、耳内异物感、听力下降）的分析。幼儿耳部剧烈疼痛常伴有焦虑、运动亢进等症状。
实验室诊断
外周血中可检测到中性粒细胞增多和血沉增快。
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仪器诊断
根据急性中耳炎的阶段，耳镜检查可以发现耳膜回缩和活动受限，并伴有血管注射（I 期卡他性炎症）；渗出液压力导致的耳膜明显充血和膨胀（IIa 期化脓性炎症）；“脉动反射”，即脓液从鼓室通过耳膜上的一个小穿孔急促（脉动）地流入外耳道（IIb 期化脓性炎症）。
在对急性中耳炎患者进行检查时，应注意其发生各种并发症的可能性很高。为此，应注意是否存在以下体征：耳后皮肤湿润、耳后皱襞光滑、耳廓突出、耳后肿胀（波动感）（窦炎、乳突炎）、面部不对称（面神经炎）、脑膜症状（耳源性脑膜炎等）。
与其他专家会诊的指征
如果急性中耳炎病程复杂，则需要与其他专家（神经科医生、神经外科医生、眼科医生等）进行会诊。
如何檢查？
治療 急性中耳炎
急性中耳炎的治疗目标是：中耳炎症改变的消退，听力和患者一般状况的正常化，工作能力的恢复。
住院指征
住院治疗的适应症是患者年龄在两岁以下，以及无论年龄大小，严重和/或复杂的急性中耳炎病程。
非药物治疗
有影响力的物理治疗方法在中耳炎症过程发展的初始阶段具有抗炎和镇痛作用：sollux、UHF、腮腺区域的热敷。
药物治疗
在疾病的第一阶段，建议开出具有局部抗炎和镇痛作用的滴耳液，鼻内血管收缩剂（减充血剂），以确保恢复鼻呼吸和耳道通畅。
外用抗生素耳石治疗急性中耳炎的有效性尚待确认。首先，这是因为当抗生素溶液滴入外耳道时，其在中耳腔内的浓度达不到治疗效果。此外，使用含有耳毒性抗生素的滴剂时，应注意内耳并发症的风险。
如果鼻腔出现炎症变化，建议用 0.9% 氯化钠溶液仔细冲洗鼻腔并排出（抽吸）鼻腔分泌物。
当体温升至39℃及以上时，使用退烧药。
所有中度和重度急性中耳炎病例，以及 2 岁以下儿童和免疫缺陷患者均应进行全身性抗菌治疗。轻度病例（无明显中毒症状、疼痛综合征、高热（最高 38°C））可避免使用抗生素。但是，如果病情在 24 小时内没有出现积极变化，则应使用抗生素治疗。在急性中耳炎的经验性抗生素治疗中，应优先选择作用谱覆盖最可能病原体的耐药性的药物。此外，有效浓度的抗生素应在炎症部位积聚，具有杀菌作用，安全且耐受性良好。口服抗生素具有良好的感官特性并且易于给药也很重要。
急性中耳炎经验性抗菌治疗中，首选药物为阿莫西林。替代药物（用于治疗对β-内酰胺类药物过敏的患者）为现代大环内酯类。如果2天内临床疗效不佳，或过去1个月内曾接受过抗生素治疗，建议使用阿莫西林+克拉维酸，替代药物为II-III代头孢菌素。
轻度和中度病例建议使用口服抗生素。重度和复杂病例应首先从肠外给药开始抗菌治疗，待患者病情好转后（3-4天后）建议改用口服药物（即所谓的阶梯式抗生素疗法）。
无并发症病例的抗菌治疗疗程为7-10天。对于2岁以下儿童以及病史复杂、病情严重、存在耳源性并发症的患者，抗生素治疗疗程可延长至14天或更长。
抗生素治疗需在48-72小时后评估疗效，若急性中耳炎期间无积极动态，则需更换抗生素。
纠正听觉管和中耳腔粘膜变化的病理学重要组成部分是限制促炎介质的作用；为此，可以开芬司匹利。
急性中耳炎的外科治疗
对于患有急性化脓性中耳炎（急性中耳炎，IIa 期）的患者，如果没有自发性耳膜穿孔、高热加剧（持续性）和中毒症状，则需要进行耳膜穿刺术。
如果疾病没有并发症，则大约需要 7-10 天才能工作；如果出现并发症，则需要 20 天或更长时间。
进一步管理
对于复发性急性中耳炎，需要进行鼻咽部检查，以评估咽扁桃体的情况，排除与腺样体赘生物相关的鼻塞和耳道通气障碍。此外，还需咨询过敏症专科医生和免疫学家。
给患者的信息应该包含在家中正确实施医疗处方和操作（使用滴耳液、洗鼻）的建议，以及预防感冒的措施。