肌源性背痛

根据现代统计，背痛最常见的原因是肌肉功能障碍。

现代临床医学将肌源性疼痛 (MP) 分为两种类型：伴有触发区的肌源性疼痛和不伴有触发区的肌源性疼痛。如果医生对第一种类型（最常见的术语是“肌筋膜疼痛综合征”）比较熟悉，那么第二种类型对大多数医生来说通常是一个未知领域。在绝大多数情况下，医生在遇到这种疼痛时都会犯下严重的诊断错误，并因此导致治疗失误。第一种变体以经典的肌源性疼痛为代表，第二种变体以称为纤维肌痛（无触发区的全身性肌肉疼痛）的有趣症状复合体为代表，并且可能是该综合征的局灶形式 - 无触发区的紧张性头痛（TH）和无触发区的盆底综合征（PFS）。我们现在所说的无触发区的紧张性头痛，在上个世纪 80 年代，临床肌肉学领域的领先专家 Vladimir Janda 教授称之为“边缘张力亢进”。他提请医生注意这样一个事实，即在这种情况下没有典型的肌肉压缩区域，并且整个肌肉都均匀疼痛，并建议不要浪费时间对这种综合征进行手动治疗，而是治疗中枢神经系统（情绪脑）的功能障碍。

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肌源性疼痛综合征（MPS）

肌源性触发区 (MTZ) 形成最可能的原因是骨骼肌纤维的神经元功能受损。最常见的原因是从学龄开始，运动神经元功能异常，以静态负荷为主。在存在躯体病变或肌肉骨骼系统病变（脊柱骨软骨病、脊柱骨关节病）的情况下，病理刺激灶的反射性影响会导致肌源性触发区形成。在存在器质性或功能性中枢神经系统病变（应激因素、抑郁、焦虑、植物性肌张力障碍等）的情况下，大脑对运动神经元的影响受损，从而导致运动神经元-骨骼肌纤维系统的功能障碍。

已知肌肉中存在肌源性触发区时，其活性会受到抑制，表现为受影响肌肉的僵硬和无力。如果触发区处于活性状态，肌肉活性会受到显著抑制。因此，肌肉会出现反射性或有意识的废用。肌肉废用的主要后果是萎缩，尤其是I型慢肌纤维，此外，少量纤维会坏死，肌内膜和肌束膜的结缔组织数量增加。收缩张力和强直张力会降低。慢肌纤维也倾向于转化为快肌纤维，这伴随肌原纤维蛋白异构体的变化。在未使用的纤维表面，乙酰胆碱受体会扩散到神经肌肉突触之外，膜的静息电位会降低。运动神经末梢在某些区域出现退化迹象，而在其他区域则出现分支形成。最后，经过一段时间的废用，运动单元无法得到充分的募集。疼痛随之而来，形成三次恶性循环：加剧肌肉废用，加重脑功能障碍，并破坏运动刻板印象。

肌源性触发区普遍接受的定义是J. Travell和D. Simons（1983）给出的：它是一个易受刺激的区域，通常位于紧张（压缩）的骨骼肌束或肌筋膜内。受压时会引起疼痛，疼痛会反射至其特征区域，并导致植物神经和本体感觉障碍。肌肉紧张（尤其是在收缩状态下）、肌肉被动拉伸、肌源性触发区受压以及受影响肌肉长时间处于收缩状态都会加剧疼痛。与后者相关的是，临床上经常观察到一种特征性现象：休息后最初活动时疼痛加剧，但随着持续运动，疼痛会显著减轻或消失。轻微的颈椎冷却会加剧疼痛，这种冷却通常会持续到第二天，患者将其描述为“颈部、下背部等处有气流”。肌源性触发区疼痛在短暂休息、缓慢被动拉伸患侧肌肉、局部热敷以及轻微活动后会减轻。临床上，肌源性触发区分为主动触发区和潜伏触发区。主动触发区会引起自发性疼痛，而潜伏触发区仅在挤压时才会产生疼痛，不会自发性疼痛。两种触发区可以相互转化。激活潜伏触发区并引发疼痛综合征所需的冲击力取决于患侧肌肉的训练程度，这一点非常重要：患侧肌肉对体育锻炼的抵抗力越强，其触发区对激活性影响的敏感性就越低。

肌源性触发区反射的肌源性疼痛具有特定于该肌肉的分布模式。通常，它分布在同一皮节、肌节或骨节内，但也可以部分反射至其他节段。卫星肌源性触发区形成于位于其他肌源性触发区疼痛辐射区或受影响内脏器官辐射区（中枢敏化）的肌肉中。这也是一种非常重要的模式。

肌源性疼痛的病程

治疗方法应分为两类：疼痛治疗方法和触发区消除方法。这种划分很大程度上是武断的，因为大多数方法都兼具这两种效果，但主要作用于其中某一方面。

众所周知的临床事实是，肌肉训练得越好，激活其触发区就越困难。众所周知，随着运动活动的持续，肌源性疼痛会减轻。众所周知，从事体力劳动的人群中肌源性触发区比体力活动较少的人群少见得多。在我们的研究中，我们已经表明，肌源性触发区形成的原因是运动神经元对肌肉纤维的营养作用受到破坏，而消除肌源性触发区和肌源性疼痛最生理和最有效的方法是通过在最大募集模式下自愿激活运动单位来增强神经营养作用。这正是 T. De Lorma (1945) 在飞行员膝关节长期固定后的康复中经验性地选择的模式。

如果患者疼痛剧烈，建议首先治疗肌源性疼痛综合征 (MPS)，并消除或减轻疼痛，因为只有在此之后才能使用运动疗法消除肌源性触发区。治疗急性疼痛最有效且经济实惠的方法是药物治疗：使用治疗剂量的非甾体抗炎药 (NSAID)（例如双氯芬酸、氯诺昔康），联合替扎尼定，疗程为 3-7 天。

肌筋膜触发区治疗手册中详细描述了对肌源性触发区的奴佛卡因注射。该操作涉及将普鲁卡因（奴佛卡因）以十分之几毫升的剂量注入肌源性触发区。普鲁卡因（奴佛卡因）是局部麻醉药物中肌毒性最小的药物，在临床实践中最常用。为了达到镇痛效果，针头必须击中肌源性触发区的中心，这将通过肌肉的局部痉挛反应得到证实。如果针头准确地击中肌源性触发区的中心，肌肉的局部痉挛反应可以证明这一点，那么对肌源性触发区进行“干”穿刺也是减轻疼痛的有效方法。如果操作不准确，注射后的疼痛可能比肌源性疼痛本身更明显。注射麻醉剂也是如此。疼痛会立即或在2周内得到改善。但在术后2-8小时内，接受局部麻醉注射的患者中有42%会感到局部疼痛，而接受“干”穿刺的患者中有100%会感到局部疼痛。人们认为，这两种手术的主要治疗因素是针尖刺破了肌源性触发区中心。

最古老、最简单的治疗方法是使用热疗（热量）来缓解肌源性疼痛。热疗有很多选择，从简易方法到器械方法。热疗的作用机制是通过改变皮肤热感受器传入的感觉流，抑制后角水平的痛觉传入，并改善微循环。这种方法无疑可以有效减轻疼痛，但它并不能消除致病因素（肌源性触发区）。因此，疼痛复发很快发生。

另一种温度效应（冷却）也用于减轻疼痛。一些作者认为它比温热疗法更有效。该疗法的作用机制与温热疗法相同，疗效持续时间也较短。更有效的方法是将肌肉拉伸和冷却相结合。这里出现了一个新的重要方面——拉伸。拉伸被认为是主要的治疗因素，而冷却是辅助因素。此外，患者在术后进行锻炼被认为是必要的，包括在温热的背景下尽可能多地锻炼受影响的肌肉。因此，这种被称为“冷却液灌洗”的方法的主要疗愈环节是肌肉拉伸和运动疗法。

缺血性肌肉压迫（或加压）常用于治疗浅表肌肉的肌源性触发区。该疗法的本质是将肌源性触发区压迫约一分钟，直至达到疼痛耐受阈值。该疗法的治疗机制是创造一种“平衡”的伤害性刺激流或过度刺激镇痛。从现代视角来看，可以补充的是，这种高强度的暴露疗法也会扰乱病理性痛觉系统，从而有利于通过其他方法消除痛觉。该方法的历史可以追溯到古代东方的指压和穴位按压，即用手指按压特定穴位来协调气能循环。该疗法的疗效很高，但疼痛复发也相当频繁。最近有报道称，代谢过程可能是细胞机械效应的基础。有人提出，刺激细胞膜上一个假定的机械感受器可以通过激活G蛋白引发一系列级联反应，从而导致基因表达的变化。

就人均“工时”而言，传统按摩可能是治疗肌源性触发区最昂贵的方法。此外，按摩还有一个显著的缺点——按摩师不像手法医学专家那样等待组织放松，这会导致反射性肌肉痉挛并加剧疼痛。在临床实践中，按摩后疼痛加剧的情况并不少见。传统按摩的改良版本是纵向按摩，根据JHCyriax的说法。疗程结束时，疼痛常常会复发，有时治疗本身也需要多次疗程。目前，被动拉伸软组织的技术以“肌筋膜松解术”的名义广为流传。许多专家自称是这项技术的创始人。值得一提的是，这项技术的历史可能与人类的康复经验一样悠久，而上述作者也描述了一些现代技术。

在 MB 和 MTZ 的手动治疗方法中，最符合生理学的是 KXewit (1981) 提出的后等长肌肉放松法，其本质在于缓慢拉伸肌肉并尽量减少等长工作。如果操作正确，该方法非常有效，但需要大量时间。该方法的有效性既归因于本体感觉传入增加（沿 Aa 和 Ab 纤维）引起的疼痛门控激活，也归因于被动拉伸和等长工作期间肌纤维代谢活动的增加。进行后等长放松时，可以使用 Knott M. (1964) 和 Rubin D. (1981) 提出的通过交替收缩主动肌和拮抗肌来实现脊髓肌肉相互放松的机制。这种方法称为本体感觉促进法，由于拮抗肌在缩短状态下处于紧张状态，因此会引起剧烈疼痛。

肌源性疼痛的物理治疗包括使用超声波、正弦调制电流、交变磁场和激光辐射。有报告显示，直接重复磁刺激肌肉在治疗肌源性疼痛方面具有高效性。

生物反馈专家正在深入研究调动自身的抗伤害防御储备、激活皮质下行投射、优化运动刻板印象，并取得良好的治疗效果。

在医学领域的最新成就中，值得一提的是A型肉毒杆菌毒素的研制及其在治疗肌源性疼痛中的应用。肉毒杆菌毒素不可逆地阻断神经肌肉突触前末梢的胞吐作用，使小鼠产生化学性去神经支配，从而消除肌源性触发区并终止肌源性疼痛。该治疗方法操作简单，耗时短。仅适用于深层肌肉的肌源性触发区，例如斜角肌、髂腰肌、梨状肌，手术过程中需要进行X光检查。该药物的药效至少可持续约3-4个月。在对形成肌源性触发区的肌肉纤维进行神经支配后，疼痛会恢复。该方法的缺点是肉毒杆菌毒素成本高，并且可能产生抗体。但是，如果我们将肉毒杆菌毒素注射手术的费用与3-4个月（肉毒杆菌毒素的有效期）的其他方法治疗的费用进行比较，再加上旅行和手术所花费的时间成本，那么肉毒杆菌毒素治疗的费用可能会低于传统方法。目前，已经开发出使用肉毒杆菌毒素治疗方法，并成功用于以下类型的肌源性疼痛和混合性疼痛：胸廓出口综合征，肩关节内收肌疼痛综合征（肩胛肱骨周围炎），紧张性头痛，偏头痛，颈源性头痛，颞下颌关节疼痛性功能障碍，四肢肌源性疼痛（包括梨状肌、髂腰肌的肌源性触发区引起的疼痛），肌源性管状神经病的疼痛。局部性肌张力障碍常伴有难以忍受的顽固性疼痛（痉挛性斜颈、面部痉挛、痉挛、眼睑痉挛）以及中风后痉挛性疼痛，肉毒杆菌毒素可有效治疗这些疾病，并且是这些情况下唯一有效的药物。