过敏性鼻炎的诊断

过敏性鼻炎的诊断是根据既往病史、特征性临床症状和致病过敏原的识别（通过皮肤测试或如果无法进行皮肤测试，则通过体外测定过敏原特异性 IgE 滴度）来确定的。

病史和体格检查

收集病史时，应明确亲属是否患有过敏性疾病，症状的性质、发病频率、持续时间、严重程度、季节性、治疗反应，患者是否存在其他过敏性疾病，以及诱发因素。进行鼻镜检查（检查鼻腔、鼻腔黏膜、分泌物、鼻甲和鼻中隔）。过敏性鼻炎患者的黏膜通常呈苍白、青紫至灰色、水肿状。分泌物性质为粘液性和水样。慢性或重度急性过敏性鼻炎患者鼻梁上可见横皱，这是儿童在“过敏性触碰”（摩擦鼻尖）过程中形成的。慢性鼻塞会导致特征性的“过敏面容”（黑眼圈、面部颅骨发育受损，包括错颌畸形、腭弓拱起、臼齿扁平）的形成。

实验室和仪器方法

皮肤测试和过敏吸附测试用于过敏性和非过敏性鼻炎的鉴别诊断；这些方法还可以识别致病过敏原。

皮肤测试

如果操作正确，皮肤测试可以评估体内IgE 的存在，并适用于以下患者：

• 症状控制不佳[持续性鼻部症状和/或对鼻内糖皮质激素的临床反应不足]；
• 根据病史和体格检查资料诊断不明确；
• 伴有持续性支气管哮喘和/或复发性鼻窦炎或中耳炎。

皮肤测试是一种快速、安全且经济的检测方法，可用于确认IgE的存在。使用家用过敏原、花粉过敏原和表皮过敏原进行皮肤测试时，应在20分钟后根据丘疹大小和充血情况评估反应。抗组胺药应在测试前7-10天停用。皮肤测试应由经过专门培训的医务人员进行。具体的过敏原种类取决于预期的过敏程度和地理区域。

免疫变应原吸附试验

免疫变应性吸附试验是一种检测血清特异性IgE的方法，灵敏度较低，且费用较高（与皮肤试验相比）。25%的皮肤试验阳性患者，其变应性吸附试验结果为阴性。因此，该方法在诊断过敏性鼻炎方面的应用有限。无需在试验前停用抗组胺药。

RAST（放射性变应性吸附试验）——由WIDE于1967年提出——用于检测特应性过敏症患者血清中E类免疫球蛋白浓度的升高。结果显示，该试验的可靠性与皮肤反应试验相似，但不仅可以在缓解期进行，还可以在病情加重期进行。需要注意的是，AR患儿的IgE总水平不超过50%，低于成人。出生时IgE水平为0-1 kE/L，并逐渐升高。

PRIST - 放射免疫吸附试验 - 一种类似的方法，不同之处在于能够使用伽马辐射计数器考虑所产生的放射性复合物。

鼻镜图片

在病情恶化期间，其症状与成人并无太大区别：特征性症状为下鼻甲肿胀，并因此呈现白色。较少见的是所谓的沃亚切克斑点和粘膜发绀，分泌物主要为浆液性粘液。在病情恶化期间，我们经常观察到中鼻道区域粘膜肿胀，形似小息肉，探查时质地柔软。在病情非恶化期间，鼻镜图像恢复完全正常，中鼻道完全没有水肿组织。我们将这种症状称为水肿性筛窦炎，它很可能是成人息肉性筛窦炎的先兆，也是鼻旁窦清除功能受损的主要原因。当出现这样的症状时，特别是伴有大量粘液分泌物时，需要与囊性纤维化进行鉴别诊断。

近年来，现代内窥镜技术的应用为鼻腔检查带来了新的机遇。传统上，主要有两种方法。第一种方法是使用手术显微镜进行检查，已使用超过20年。可以使用不同的放大倍数。该方法的主要缺点是侧视图受限，因此最好使用直接硬式或软式内窥镜，这样不仅可以了解鼻侧壁的完整结构，而且如果操作熟练，还可以通过自然瘘管直接检查部分鼻旁窦。借助纤维镜，可以轻松检查鼻腔后部，了解犁骨的状态。儿童时期出现鼻甲肥大性改变的几率远低于成人。贫血几乎总是会导致鼻甲尺寸减小。儿童时期很少发生外伤性鼻中隔弯曲。然而，过敏性鼻炎患者经常会发现尖刺状的先天性异常，尤其是靠近鼻腔底部的异常，但不幸的是，这些异常往往被忽视。应特别仔细检查犁骨区域的鼻中隔后部，过敏性鼻炎患者会在此区域发现因海绵状组织生长而形成的枕状增厚。由于儿童后鼻镜检查困难，这些病理变化通常无法识别。检查鼻咽时，通常会注意到其穹窿中有大量粘液，以及听觉管口水肿脊。腺样体赘生物的大小和颜色取决于检查时间，在病情加重时，它们呈白色或蓝色，覆盖着粘稠的粘液。孩子试图将痰咳出，但无济于事。过敏性鼻炎发作期间进行咽镜检查，常可发现软腭和悬雍垂肿胀，这不仅会导致闭鼻发音，也会导致张鼻发音。儿童时期的这些变化很快就会消失。分析鼻咽部和鼻旁窦的X光片时必须牢记这一点。应认真评估此期间鼻窦气化减少以及腺样体阴影增大的情况。只有在缓解期拍摄的X光片数据才有价值。儿童时期的器质性病变（例如增生性鼻窦炎，以及息肉化脓性病变）比成人少见。

伴随过敏性鼻炎的最常见耳鼻喉疾病包括鼻窦炎、腺样体炎、咽扁桃体肥大、复发性和渗出性中耳炎、鼻息肉、鼻中隔棘、颗粒性咽炎和声门下喉炎。一般来说，大约 70% 的病例仅受鼻腔和鼻旁窦影响，20% 受鼻咽部炎症影响，10% 受喉部炎症影响。治疗和消除这些病症是成功治疗过敏性鼻炎的必要条件，但应针对每种情况采用不同的治疗方法。特别值得注意的是伴随过敏性鼻炎的其他器官过敏性疾病。最常见的是，在约 50% 的病例中，它与渗出性素质合并，在 30% 的病例中，它与结膜炎合并。大约 25% 的儿童患有过敏性鼻炎并发支气管哮喘。鼻部和鼻窦过敏性疾病与支气管和肺部病变的结合尤为常见。早在 1929 年，Wasson 就提出了鼻窦支气管炎的概念。后来，这种病变有不同的名称：鼻窦肺炎、鼻窦支气管肺炎综合征、腺鼻窦支气管肺炎。目前最流行的名称是呼吸道过敏。它们更常见于 4 至 9 岁的儿童。这个问题非常复杂，但毫无疑问，它是由鼻腔、鼻窦、支气管和肺部病变相互影响所决定的。这种影响的机制可能不同：反射性、局部性、过敏性或其他，但原理是不变的。 40%的过敏性鼻炎若未得到治疗，会发展为支气管哮喘。过敏性鼻窦炎通常被认为是哮喘的前兆，但在某些情况下，也会观察到鼻窦炎和支气管哮喘同时发作的情况。

本地研究方法

鼻腔分泌物：

• 确定嗜酸性粒细胞的数量和位置；
• 杯状细胞含量的测定；
• 测定肥大细胞（靶细胞）含量；
• 测定IgE水平。鼻甲血清：
• 嗜酸性粒细胞数量的测定；
• IgE水平测定。组织：
• 检查鼻甲和鼻窦的粘膜；
• 检查鼻息肉和鼻窦。

RAST和PRIST检测也用于测定鼻甲血液和鼻腔分泌物中的IgE水平。近年来，息肉液中IgE水平的测定也越来越流行。

鼻分泌物中嗜酸性粒细胞数量的测定

检查的秘诀是用球状物或注射器抽吸，但最好用特殊的毛玻璃从鼻甲表面印迹。在这种情况下，嗜酸性粒细胞的排列在涂片中得以保留，从而确诊。杯状细胞和肥大细胞也可在涂片中检查。血细胞图是诊断儿童过敏性鼻炎的良好方法，因为它完全安全且无痛。

附加研究方法（不建议常规使用）

• 儿科临床实践中过敏原激发试验的应用有限；仅在专门的过敏症医疗机构进行。
• 如果怀疑患有鼻窦炎，则进行鼻窦 X 光检查 (CT)。
• 在咨询耳鼻喉科专家后，进行鼻腔/鼻咽内窥镜检查，以排除鼻呼吸困难的其他原因（异物、鼻中隔弯曲等）。

过敏性鼻炎的鉴别诊断

• 急性呼吸道病毒感染（ARVI）引起的急性传染性鼻炎表现为鼻塞、流涕、打喷嚏。鼻部症状在发病第2-3天明显，第5天消退。如果临床症状持续超过2周，可能提示过敏性鼻炎。
• 血管运动性鼻炎是非过敏性鼻炎（特发性鼻炎）最常见的类型之一。其特征是持续性鼻塞，并会随着温度、空气湿度和强烈气味的变化而加剧。此外，还有一种高分泌型，表现为持续性鼻漏，并伴有轻微鼻痒、打喷嚏、头痛、嗅觉丧失和鼻窦炎。过敏性疾病没有遗传性，对过敏原的致敏性也不具有特征性。与以发绀、苍白和黏膜肿胀为特征的过敏性鼻炎不同，鼻镜检查可发现鼻腔充血和粘稠分泌物。

过敏性和血管运动性鼻炎的鉴别诊断

临床标准	过敏性鼻炎	血管运动性鼻炎
病史特点	发生在幼儿时期	发生在老年
与病原体接触 过敏原	植物花粉、屋尘等。	未检测到过敏原
疾病的季节性	可能的	不典型
消除效果	展示	缺席的
其他过敏性疾病	经常出现	没有任何
遗传倾向	经常出现	缺席的
其他标准	很少检测到解剖缺陷；与结膜炎、支气管哮喘、特应性皮炎、过敏性荨麻疹相结合	血管运动性鼻炎的发生往往是由于长期使用血管收缩滴剂、鼻中隔弯曲或缺损
鼻镜检查	黏膜呈淡粉色（非急性发作期）、紫绀、水肿（急性发作期）	黏膜发绀、大理石纹、Vojacek斑点、黏膜肥厚
皮肤测试	致敏原检测呈阳性	消极的
血液中总IgE浓度	增加	在正常范围内
抗组胺药/外用糖皮质激素的作用	表达积极	缺失或不太明显（GCS 可能对这种疾病有效）
血液嗜酸性粒细胞含量	通常升高	通常正常

• 药物性鼻炎是长期使用血管收缩剂鼻腔制剂以及吸入可卡因的结果。患者常伴有持续性鼻塞，鼻镜检查时鼻黏膜呈鲜红色。鼻内糖皮质激素治疗反应良好是其特征，而糖皮质激素是成功戒断致病药物的必要条件。
• 非过敏性嗜酸粒细胞增多综合征鼻炎的特征是鼻腔嗜酸粒细胞增多，无阳性过敏史，皮肤试验阴性。症状持续存在，轻微打喷嚏和瘙痒，易形成鼻息肉，抗组胺药治疗反应不佳，但鼻内给予糖皮质激素治疗效果良好。
• 单侧鼻炎提示异物、肿瘤或鼻息肉导致鼻塞，可见于伴嗜酸细胞增多综合征的非过敏性鼻炎、慢性细菌性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻窦炎、阿司匹林诱发的哮喘、囊性纤维化和纤毛不动综合征。单侧病变或鼻息肉并非单纯性过敏性鼻炎的典型特征。

鼻部症状是某些全身性疾病的特征，特别是韦格纳肉芽肿，其表现为持续性流鼻涕、脓性/出血性分泌物、口腔和/或鼻溃疡、多关节痛、肌痛、鼻旁窦疼痛。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]