如何治疗过敏性鼻炎？

过敏性鼻炎的治疗目标

主要目标是缓解疾病症状。治疗措施包括消除过敏原、药物治疗、特异性免疫治疗和患者教育。

住院指征

过敏性鼻炎的治疗是在门诊进行的。

消除过敏原

过敏性鼻炎的治疗首先要确定可能的致病过敏原，消除过敏原后，大多数情况下鼻炎症状会减轻。

引起过敏性鼻炎的主要过敏原类别

• 花粉过敏原（树木、谷物和杂草的花粉）。在花期，为了消除过敏原，建议关闭室内和车内的门窗，在室内使用空调，并减少户外活动时间。散步后，建议淋浴或泡澡，以去除身上的花粉，并防止污染床单。
• 霉菌孢子。如果您对霉菌孢子过敏，建议经常清洁可能滋生霉菌的房间，彻底清洁加湿器和抽油烟机以去除蒸汽，使用杀菌剂，并将房间相对湿度保持在 40% 以下。
• 屋尘螨、昆虫（蟑螂、飞蛾和跳蚤）。屋尘螨过敏原在地毯、床垫、枕头、软垫家具、衣物（主要是儿童衣物）和毛绒玩具中的含量最高。螨虫排泄物是屋尘中的主要过敏原。清除措施：
  • 地毯更换为易于清洁的地毯，优先选择木质和皮革家具；
  • 每周至少用热水（至少 60°C）清洗一次床上用品；
  • 使用特殊的防螨床上用品和床垫套，防止过敏原通过（这有助于降低屋尘螨的浓度，但不会导致过敏性鼻炎症状显著减轻）；
  • 公寓内的相对湿度保持在不高于40%的水平；
  • 使用内置 HEPA 过滤器和厚壁集尘器的吸尘器（使用空气净化器无法有效去除螨虫过敏原）；
  • 为了消灭蜱虫，使用特殊的化学制剂 - 杀螨剂（例如，用于地毯 - 含有苯甲酸苄酯的溶液，用于软垫家具 - 3％的单宁酸溶液；定期使用杀螨剂是有效的）；
  • 为了消灭蟑螂，建议由经过专门培训的人员进行杀虫处理。
• 动物过敏原。消除措施：
  • 摆脱宠物；
  • 防止动物进入孩子的卧室（如果无法将其移走）；
  • 每周给动物洗澡（有助于减少过敏原的数量，但这种方法的好处值得怀疑）；
  • 使用 HEPA 过滤器（减少房间内的过敏原数量，但效果不如移走动物）。

当然，特异性脱敏疗法效果很好，但至少需要注射30针，而且如果同时存在多重过敏怎么办？疗程长达4个月。与支气管哮喘不同，对于儿童过敏性鼻炎，即使按照Ziselson的方案进行加速特异性免疫治疗（36天），也难以取得理想的疗效。近年来，局部免疫疗法越来越流行，这种疗法使用标准化的过敏原，例如屋尘、谷物、草类，在过敏季节高峰期之前开始，每周3次，持续3个月，通过鼻腔内吹入的方式进行。

消除过敏原后经过很长一段时间（数周）应该会出现临床改善。

食物过敏原可能会导致幼儿流鼻涕。

过敏性鼻炎的药物治疗

如果消除过敏原不能减轻症状的严重程度，则开始药物治疗。

抗炎药物

局部（鼻内）糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎的首选药物，可有效缓解瘙痒、打喷嚏、流鼻涕和鼻塞等症状。由于其抗炎作用，这些药物比鼻内给药的色甘酸和全身抗组胺药更有效。鼻内给药糖皮质激素的临床起效时间通常为治疗后第2-3天，最大疗效通常出现在第2-3周，并持续整个疗程。为了控制病情，建议长期规律使用。现代鼻内给药糖皮质激素，例如莫米松和氟替卡松，是儿科临床的首选药物。它们能够有效控制过敏性鼻炎的症状，并且耐受性良好。这些药物的优势在于每日一次即可使用，且全身吸收率极低（分别<0.1%和2%）。 5-10% 的病例会出现副作用，其中最常见的局部反应包括打喷嚏、灼烧感和鼻黏膜刺激，这些症状通常较为轻微，无需停药。在极少数情况下，如果鼻内用糖皮质激素（喷洒在鼻中隔上）使用不当，可能会导致鼻中隔穿孔。大量儿童研究表明，使用治疗剂量的现代鼻内用糖皮质激素（莫米松、氟替卡松）不会影响儿童的生长发育和下丘脑-垂体-肾上腺系统。已证实，即使长期（1 年）使用莫米松也不会产生全身副作用。鉴于个别临床研究的结果表明使用倍氯米松会导致3-9岁儿童生长迟缓，使用布地奈德会导致儿童下肢生长迟缓，因此这些糖皮质激素不宜在儿科实践中使用。

莫米松对季节性过敏性鼻炎的预防作用已被证实。在预期开花前1个月以治疗剂量使用该药物时，无过敏症状的天数显著增加。

为了提高鼻内糖皮质激素的疗效，建议在给药前清除鼻腔粘液，并使用保湿剂。

• 莫米松用于 2 岁以上的儿童，每天 1 次，在鼻腔的每一半中注入 1 剂（50 微克）。
• 氟替卡松被批准用于 4 岁及以上的儿童，每半边鼻子各注射 1 剂（50 微克）。
• 倍氯米松从 6 岁开始使用，根据年龄，每天 2-4 次，每次 1-2 吸入（50-100 微克）。
• 布地奈德用于6岁以上的儿童，每天1次，每次在半鼻腔中注射1剂（50微克），每日最大剂量为200微克。

莫米松（内舒拿）在鼻腔内用糖皮质激素类药物中疗效/安全性最佳。糠酸莫米松凭借其药理特性、极强的亲脂性和最终粘度，能够快速渗透鼻腔黏膜，几乎不会顺着咽喉后壁向下流动，并在炎症部位发挥最大作用。这决定了该药物具有极佳的局部抗炎活性和全身安全性。

全身性糖皮质激素（口服或肠外）可减轻过敏性鼻炎症状的严重程度，但考虑到可能出现全身性副作用，其在儿童过敏性鼻炎治疗中的应用非常有限。

第二代抗组胺药是治疗过敏性鼻炎（无论其严重程度如何）的基础药物。这是因为过敏性鼻炎是一种全身性疾病，常与其他过敏症状（支气管哮喘/支气管高反应性、荨麻疹、特应性皮炎）相关。此外，临床研究表明，对于中度和重度过敏性鼻炎，单用鼻内糖皮质激素治疗并不总是有效（超过50%的患者需要联合使用抗组胺药）。

抗组胺药

全身性抗组胺药可预防和减轻过敏性鼻炎的症状，例如瘙痒、打喷嚏、流鼻涕，但对鼻塞的疗效较差。服用第二代抗组胺药时不存在快速耐受的风险。

第一代抗组胺药（氯吡拉明、美布海得拉明、氯马斯汀）因其明显的镇静和抗胆碱能副作用，很少用于治疗过敏性鼻炎。这些药物会损害认知功能：注意力、记忆力和学习能力。

第二代抗组胺药，如地氯雷他定、氯雷他定和非索非那定，不能穿透血脑屏障，在治疗剂量下，没有镇静作用，也不会影响注意力、记忆力或学习能力。

西替利嗪和左西替利嗪穿过血脑屏障的程度小于第一代抗组胺药；在治疗剂量下，它们会引起镇静（分别占 15% 和 5-6% 的病例）。

• 地氯雷他定用于1-5岁儿童，每次1.25毫克（2.5毫升），6至11岁儿童，每次2.5毫克（5毫升），以糖浆形式每天一次，12岁以上儿童，每次5毫克（1片或10毫升糖浆），每天一次。
• 氯雷他定适用于2岁以上儿童。体重低于30公斤的儿童，每次5毫克，每日一次；体重超过30公斤的儿童，每次10毫克，每日一次。
• 对于1岁至6岁的儿童，西替利嗪的处方剂量为2.5毫克，每天2次，或5毫克，每天1次，滴剂形式；对于6岁以上的儿童，处方剂量为10毫克，每天1次，或5毫克，每天2次。
• 非索非那定用于6-12岁儿童，每次30毫克，每天一次，12岁以上儿童，每次120-180毫克，每天一次。

地氯雷他定是治疗过敏性鼻炎患者研究最多的抗组胺药。大量临床研究显示，地氯雷他定对过敏性鼻炎的所有症状（包括鼻塞）以及伴随的眼部和支气管症状（适用于伴有过敏性结膜炎和哮喘的患者）均有高效疗效。

在减轻过敏性鼻炎症状严重程度方面，抗组胺药的效果不如鼻内用糖皮质激素，但与色甘酸相当甚至优于色甘酸。对于轻度过敏性鼻炎，第二代抗组胺药可作为单药治疗。对于中度至重度过敏性鼻炎，在鼻内用糖皮质激素治疗的基础上加用第二代抗组胺药是合理的。

鼻内抗组胺药（氮卓斯汀）可有效治疗季节性和全年性过敏性鼻炎。使用时，可能会出现鼻腔灼烧感、口苦和金属味。氮卓斯汀用于5岁以上儿童，以鼻喷雾剂形式使用，每日2次，每次1次。

克雷莫纳

在治疗过敏性鼻炎方面，色甘酸的效果不如鼻腔内用糖皮质激素，但优于安慰剂。该药物用于治疗轻度过敏性鼻炎儿童，以鼻喷雾剂的形式使用，每日4次，每次每侧鼻腔喷入1-2次。色甘酸是3岁以下儿童的首选药物，也是3岁以上儿童的第二选择。最有效的方法是预防性使用该药物（在接触过敏原之前）。副作用极小。

过敏性鼻炎的联合治疗

对于中度至重度疾病患者或初始治疗无效的患者，可采用联合治疗，包括鼻内糖皮质激素与第二代抗组胺药或色甘酸。第二代抗组胺药与鼻内糖皮质激素联合治疗有助于以较低剂量达到疗效。

缓解症状的药物

减充血剂。对于儿童过敏性鼻炎，建议使用鼻内血管收缩剂（萘甲唑啉、羟甲唑啉、赛洛唑啉）治疗，疗程不宜超过3-7天，因为存在发生全身副作用和快速耐受的风险，其表现为鼻黏膜反跳性水肿。长期使用此类药物会导致药物性鼻炎。对于严重鼻塞的患者，允许在开具鼻内糖皮质激素前使用血管收缩剂，疗程不得超过1周。

保湿剂。这类药物有助于滋润和清洁鼻粘膜。

不同组药物对过敏性鼻炎个体症状的影响

药物	打喷嚏	鼻涕	鼻子发痒	鼻塞
抗组胺药	+++	++	+++	？
鼻内GCS	+++	+++	+++	++
克雷莫纳	+	+	+	+/-
减充血剂				+++

过敏原特异性免疫治疗

这种治疗方法是逐渐增加患者对某种过敏原的剂量。它用于治疗对植物花粉和屋尘螨过敏的过敏性鼻炎，以及（效果较弱的）对动物过敏原和霉菌致敏的情况。当清除措施和药物治疗无效，或所用药物出现不良副作用时，可进行过敏原特异性免疫治疗。该方法适用于5岁以上儿童。疗程为3-5年。过敏原特异性免疫治疗是根据过敏症专科医生的指导下，根据个体化制定的方案进行的。接受肠外注射过敏原的患者应在注射后30-60分钟内接受医生的监督（此时间段内可能出现副作用）。

过敏性鼻炎的其他治疗方法

手术治疗

适应症：

• 在过敏性鼻炎的背景下出现的不可逆形式的鼻甲肥大；
• 真性咽扁桃体增生，严重影响鼻呼吸和/或伴有听力障碍；
• 鼻内解剖结构异常；
• 无法通过任何其他方式消除的鼻旁窦病理。

患者教育

• 提供有关消除活动的详细信息。
• 熟悉现代治疗方法和可能出现的副作用。
• 介绍预防过敏性鼻炎发作的各种措施（在预计接触过敏原之前的季节前预防）。
• 开办过敏学校，提供教学材料和手册。

治疗过敏性鼻炎的手术方法

慢性扁桃体炎：扁桃体切除术并未证实能改善过敏性鼻炎的临床症状。

鼻中隔偏曲：明确指征为切除鼻中隔脊。切除术需谨慎，仅适用于合并支气管肺综合征及高龄患者。

肥厚性鼻炎：需要手术治疗，但建议使用激光进行鼻甲切开术的粘膜下方法。

中鼻道区域的异常：非常希望通过内窥镜或激光消除它们。

犁骨区域肥大：必须进行激光或冷冻疗法。

鼻息肉：3年内：保守治疗，免疫治疗有效。3年后：在不打开筛窦迷路的情况下仔细切除息肉，随后进行保守的抗复发治疗。

慢性鼻窦炎：鼻内镜开通，通气恢复。切除单个小息肉和囊肿。根治性手术——仅适用于老年感染性过敏性鼻窦炎。

腺样体：在过敏性鼻炎中，咽扁桃体也成为休克器官，吸入的过敏原会滞留在其中。免疫学和组织学方法证实了这一事实。II度和III度肥大是腺样体切开术的明确指征，但对于过敏性鼻炎患者，应谨慎对待该手术。术前准备是必要的，手术应在鼻炎发作期以外进行，如果伴有花粉症，则应在花季以外进行。术后治疗是强制性的，因为这类患者复发率较高。

鼻腔和鼻窦手术矫正方法的差异

我们认为，后一种情况下，单独分类是合适的。这归因于多种因素。过敏性鼻炎在不同年龄段具有显著特征，因此主要标准应为年龄分类。过敏性鼻炎的病程及其病因（过敏原）与成人不同。遗传、免疫状态、解剖和生理状况（例如，额窦缺失）、与年龄相关的结构变异（这些变异为过敏原过度浓缩和过敏性炎症局部区域的形成创造了条件）都至关重要。此外，还存在其他耳鼻喉器官的伴随疾病（例如，腺样体），不同的手术方法（例如，鼻中隔黏膜下切除术），其他感染合并症（例如，儿童期感染），功能性疾病占主导地位，器质性疾病的特征性较低（例如，严重的鼻息肉）。药物副作用导致的治疗可能性、全身性疾病的风险以及局部治疗的方法困难都反映了这一点。所有这些都表明对儿童过敏性鼻炎进行单独分类是明智的。

儿童过敏性鼻炎的年龄分类

年龄，岁	0-3	3-7	7-14
过敏病因	食品药品	吸入	吸入
流动	常数形式	季节性永久	季节性永久
相关耳鼻喉疾病	鼻部发育异常 筛窦炎	腺样体 渗出性中耳炎；上颌筛窦炎	鼻息肉病 息肉性鼻窦炎 鼻甲肥大 额窦炎 鼻窦炎 鼻中隔偏曲
有关的 过敏 疾病	渗出性素质 特应性皮炎 结膜炎	喘息性支气管炎	支气管哮喘 特应性皮炎
手术治疗	消除鼻部发育异常 上颌窦穿刺	腺样体切开术 筛窦切除术 上颌窦穿刺 克里斯托米 经鼻上颌窦切开术	鼻中隔切除术 鼻甲（粘膜下层）激光手术 额窦钻孔术 上颌窦根治术

进一步管理的策略

观察过敏性鼻炎患者的频率：

• 儿科医生——根据临床指征在疾病发作期间，通常每5-7天一次；疾病发作之外——每6个月一次；
• 过敏症专科医生——除病情恶化外，每 3-6 个月一次。

与其他专家会诊的指征

在下列情况下，应将患者转诊给专科医生（过敏症专科医生、耳鼻喉科医生）：

• 口服/鼻内药物治疗无效；
• 中度至重度持续性症状；
• 需要进行皮肤测试/放射性过敏吸附测试来确定致病过敏原，以便采取消除措施并决定过敏原特异性免疫疗法。
• 伴随疾病（特应性皮炎、支气管哮喘、慢性/复发性鼻窦炎）；
• 任何引起孩子和父母担忧的严重过敏反应。

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