冠状动脉支架植入术：适应症、支架植入技术

心血管疾病的发病率逐年上升，与心力衰竭、心肌梗死和其他心脏病相关的死亡人数也随之增加。毕竟，心脏是为全身提供血液供应的器官，其功能障碍必然会影响其他器官和系统的状况。然而，心脏本身也可能出现营养不足的情况，其原因可能是供血血管变窄。目前，恢复心脏血液供应、改善病变血管通畅的有效方法并不多，其中之一就是冠状动脉支架植入术。

动脉狭窄的发病机制

心脏被比作泵并非毫无道理，因为血液正是通过它才能在血管中流动。心肌的节律性收缩确保了体液的流动，体液中含有器官营养和呼吸所需的物质和氧气，而这一切都取决于血管的状况。

血管是中空的器官，由坚固而富有弹性的管壁限制。正常情况下，动脉、静脉和小毛细血管内的血液以心脏设定的速度流动是不受任何阻碍的。但血管管腔变窄、血栓形成以及管壁上胆固醇斑块的形成，都会阻碍生理液体的流动。

这些障碍会减缓血流，从而影响由狭窄血管供血的器官，因为它们不再获得正常运作所需的足够营养和氧气。

将人体心脏比作泵，我们就能理解，这个器官也需要能量来发挥其重要功能。心脏从血液中获取能量，为心肌提供营养和呼吸。血液由冠状动脉网络输送到心脏，冠状动脉网络的任何状况变化，包括血管狭窄，都会对心脏的血液供应和功能产生负面影响，导致心肌缺血、心力衰竭和心肌梗死。

冠状动脉管腔变窄的原因有哪些？医生认为，最常见的原因是血管动脉粥样硬化，即胆固醇沉积在血管壁内层，并逐渐增多，导致血液的自由空间越来越小。

其他常见原因包括血栓阻塞冠状动脉（血栓形成）或因胃肠道疾病、感染性和过敏性病变、类风湿性和梅毒性病变引起的血管痉挛。

此类问题的风险因素包括缺乏运动（久坐的生活方式）、体重超重（肥胖）、不良习惯（例如吸烟）、年龄超过 50 岁、经常受到压力、服用某些药物、遗传倾向和民族特征。

除上述疾病外，某些疾病也可能导致血管病理性狭窄灶的出现，并需要进行冠状动脉支架植入术。这些疾病包括代谢性疾病、内分泌疾病、血液和血管疾病（例如血管炎）、体内毒素、动脉高血压、贫血、心脏和血管先天性畸形（例如以狭窄为主的慢性进展性心脏病）。

由于我们的心脏分为两部分，每个心室负责向血管供血，因此医生会区分左冠状动脉主干狭窄和右冠状动脉主干狭窄。在前一种情况下，几乎所有人体器官都会受到影响，因为心脏的左心室负责向体循环供血。心脏左动脉狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化，血管腔会逐渐缩小。

如果我们谈论的是动脉腔占原始管腔的不到 30%，我们说的是严重狭窄，这会导致心脏骤停或心肌梗塞的发展。

当右心动脉狭窄时，心脏本身首先会受到影响，因为窦房结的血液供应中断，导致心律紊乱。

在某些情况下，医生会诊断左右冠状动脉同时狭窄（即所谓的串联狭窄）。如果单侧狭窄时，代偿机制被触发，未受损的心室承担了大部分工作，那么串联狭窄则无法做到这一点。在这种情况下，只有手术治疗才能挽救患者的生命，而更温和的选择是支架置入术。

半个多世纪前，美国放射科医生查尔斯·多特（Charles Dotter）提出了使用特殊框架扩张狭窄动脉段治疗血管狭窄的理念，但首例成功手术是在他去世一年后才进行的。而支架置入术有效性的证据基础，也是在首次手术实施七年后才获得。如今，这种方法无需借助创伤性腹部手术，就能挽救许多患者的生命。

程序的適應症

通常，心脏病患者会因胸骨后疼痛就诊。如果这种症状在体力活动时加剧，专家可能会怀疑冠状动脉狭窄，导致心脏供血中断。同时，血管管腔越小，患者出现胸部不适的频率就越高，疼痛也越明显。

最令人不快的是，狭窄的早期迹象并非疾病发作的征兆，疾病可能潜伏已久。当血管腔明显小于正常值，心肌在需要主动工作时开始缺氧时，就会出现体力活动时的不适感。

同样值得关注的症状是呼吸急促和心绞痛发作（症状包括：心跳加速、胸痛、多汗、恶心、缺氧、头晕）。所有这些症状都可能提示冠状动脉狭窄。

应该说，无论病因如何，这种病症的预后都不太好。如果是冠状动脉粥样硬化，那么保守治疗通常只在疾病初期，也就是患者没有任何不适症状时才会使用他汀类药物（用于纠正血液中的胆固醇水平）和降低心肌氧耗的药物。当出现狭窄症状时，传统治疗可能无效，医生通常会选择手术干预。

血管严重狭窄会导致心绞痛发作，受累血管越多，病情越明显。心绞痛发作通常可以通过药物控制，但如果没有改善，就只能进行冠状动脉搭桥手术或创伤较小的支架置入术。

冠状动脉搭桥术是指在血管狭窄到无法满足心肌供血需求时，建立一条血流旁路。该手术需要打开胸骨，所有操作均在开放的心脏下进行，这被认为非常危险。

与此同时，如果采用一种更安全的微创手术——支架植入术，这种手术不需要大切口和较长的恢复期，那么医生们最近更多地采用后者也就不足为奇了。

此外，无论是单条动脉狭窄还是多条动脉狭窄，支架植入术均可成功实施。

如果血管狭窄超过70%或血流完全阻塞（闭塞），则发生急性心肌梗塞的风险很高。如果症状提示存在心肌梗塞前状态，且患者检查结果提示存在与冠状动脉血流受损相关的急性组织缺氧，医生可能会建议患者进行手术以恢复动脉通畅，其中一种手术是动脉支架置入术。

冠状动脉支架手术也可在心脏病发作治疗期间或心肌梗塞后时期进行，此时患者已接受紧急护理并且心脏活动已恢复，即患者的病情可称为稳定。

心脏病发作后支架置入术应在发作后的最初几个小时内进行（最多6小时），否则此类手术不会带来任何特殊益处。最好从心脏病发作的最初症状出现到手术干预开始不超过2小时。这种治疗有助于预防心脏病发作本身，并减少心肌组织缺血性坏死的面积，从而加快康复并降低疾病复发的风险。

心脏病发作后2-6小时内恢复血管通畅只能预防复发。但这同样重要，因为每次后续发作都会更加严重，随时可能夺走患者的生命。此外，主动脉冠状动脉支架植入术有助于恢复心肌的正常呼吸和营养，使其在受损后能够更快地恢复，因为正常的组织供血可以加速组织的再生。

动脉粥样硬化血管支架置入术既可以作为预防心力衰竭和心肌缺血的措施，也可以用于治疗。因此，对于慢性冠心病患者，当血管被胆固醇沉积物阻塞一半时，支架置入术可以帮助保留健康的心脏组织，延长患者的生命。

对于轻微体力活动就反复发作的心绞痛，以及冠状动脉阻塞的患者，医生也会建议进行冠状动脉支架植入术。但必须明白，严重的缺血性心脏病（不稳定型或失代偿性心绞痛）无法通过这种方法治愈。手术只能缓解患者的病情，改善疾病的预后。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]

製備

任何手术，即使是创伤最小的手术，都被视为对身体的严重干预，更何况心脏手术被认为对人的生命具有潜在危险。显然，心脏外科医生必须有充分的理由进行此类手术。仅仅依靠患者的意愿是不够的。

首先，患者应接受心脏病专家的检查。医生会进行体格检查、了解病史和主诉、听诊心脏、测量心率和血压。如果怀疑有冠状动脉狭窄，医生可能会进行以下检查：

• 一般和生化血液分析，
• ECG 和 EchoCG 是通过记录流经心脏的电脉冲（静息和负荷状态下）来研究心脏活动，
• 胸部X光或超声波检查，可以记录心脏和血管的位置、大小和形状的变化，

但在这种情况下，最有用的信息是冠状动脉造影术（冠状动脉造影术），该检查涉及检查为心肌供血的血管管腔，并确定冠心病的严重程度。正是这种诊断研究使我们能够评估进行心脏手术的可行性，选择合适的手术方法，以及确定支架的安装位置。

如果患者病情允许，医生会开具手术方案，并解释如何做好手术准备。手术准备包括：

• 拒绝服用某些药物：
  • 不建议在手术前一周内（或至少几天内）服用影响血液凝固的非甾体抗炎药和抗凝药（华法林等），
  • 手术前几天，您需要停止服用降糖药物或改变服用时间（这些问题应与内分泌科医生讨论），
  • 如果出现心脏缺血或心力衰竭，患者应定期服用以阿司匹林为基础的药物，无需改变治疗方案。此外，手术前三天，患者可能会被开具抗血栓药物（例如氯吡格雷）。较少情况下，患者会在术前室直接服用大剂量药物，这很容易引起胃部不适。
• 手术前一晚可以进食，但晚餐应以清淡为主。午夜12点后需完全禁食。手术需空腹进行。
• 在进行冠状动脉支架植入术之前，建议使用抗菌剂淋浴并剃掉腹股沟区域的毛发（通常将支架插入骨盆区域的股动脉，因为通过腹股沟区域进行操作被认为比穿刺手臂的大动脉更可靠、更安全）。

在严重的急性冠状动脉供血不足和心肌梗死病例中，当没有时间进行全面检查和手术准备时，患者只需接受必要的检查并开始紧急手术，在此期间心脏外科医生会决定是否进行血管支架植入术或搭桥手术。

[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]

技術 冠状动脉支架植入术

最重要的诊断方法是冠状动脉造影术，它不仅可以检测出狭窄的情况，还能确定病变的确切大小和位置。这是一种使用造影剂对血管进行X射线检查的方法，可以直观地看到心脏动脉结构的任何变化。图像会从不同角度拍摄，并存储在计算机屏幕上，以便医生在手术过程中更容易导航，因为人眼无法看到体内发生的情况。

冠状动脉支架置入术与搭桥手术不同，无需在身体组织上开大口，而是通过经皮插入一根细管，将所有必要的器械送至手术部位（类似内窥镜手术）。心脏外科医生的操作是盲操作，无法看到手术结果。因此，这类手术通常在X射线或超声波的辅助下进行。

理想情况下，常规手术应在术前一天进行诊断性检查，但对于需要紧急护理的重症病例，可以同时进行冠状动脉造影和冠状动脉支架植入术。这样，医生无需将宝贵的时间浪费在诊断上，同时有机会积极监测手术进展。

冠状动脉支架手术的本质是使用一种类似于网状结构的特殊柔性金属框架来扩张狭窄的血管。支架以折叠形式插入，在动脉狭窄处扩张，然后在血管内保持伸直状态，防止管腔进一步狭窄。

植入支架时，必须在腹股沟或手臂的大动脉上进行穿刺。局部麻醉可以缓解疼痛，但也可能使用镇静剂（患者保持清醒，能够看到外科医生的操作，因此这种准备工作没有问题）和止痛药。首先，用消毒剂处理穿刺部位，然后注射麻醉剂。通常使用奴佛卡因或利多卡因。

手术过程中，通过心电图不断监测心脏的工作情况，电极放置在患者的上肢和下肢上。

最常见的穿刺是在股动脉进行，这种方式更方便，并能避免各种并发症。在穿刺部位，一根称为导引器的塑料管会被插入动脉，这根管子就像一个通道，用于将器械送入血管病变部位。另一根柔性管（导管）会被插入导引器内，导引器会推进到狭窄部位，并通过这根管子送入折叠支架。

在同时进行冠状动脉造影和支架植入术时，会在植入支架前将碘制剂注入导管，作为X射线捕捉的造影剂，并将信息显示在计算机显示器上。这样，便可控制导管，并精确地将其引导至血管狭窄部位。

导管安装完成后，会插入支架。首先，将一个用于血管成形术的放气特制球囊放入支架内。在支架技术出现之前，狭窄血管的扩张是通过球囊血管成形术进行的。将一个放气的球囊插入血管，然后通过充气来恢复动脉的通畅。这种手术通常有效期为六个月，之后就会出现再狭窄，即血管腔再次狭窄。

冠状动脉成形术加支架置入术可降低此类并发症的风险，因为在这种情况下，患者可能无法承受反复手术。将放气的球囊放入支架内。将支架推进到血管狭窄处后，球囊充气，支架随之伸直。取出球囊和导管后，支架仍留在动脉内，防止血管狭窄。

手术过程中，患者可以与医生沟通，遵循医生的指示并报告任何不适。通常，接近狭窄部位时会出现胸部不适，这是正常现象。当球囊开始膨胀并将支架压入血管壁时，患者可能会感到与血流受阻相关的疼痛（类似于心绞痛发作）。您可以通过屏住呼吸来稍微减轻不适，医生也可能会要求您这样做。

目前，医生已成功实施左右冠状动脉支架置入术，以及串联和多处狭窄的治疗。此外，此类手术的有效性远高于球囊血管成形术或主动脉冠状动脉搭桥术。使用药物洗脱支架的并发症最少。

禁忌程序

冠状动脉支架置入术是一种在危及生命的疾病中挽救生命的手术。由于其后果不会比死亡更严重，因此该手术没有绝对的禁忌症。尤其是在心肌梗死的情况下。只有在无法进行抗血小板治疗的情况下，才会出现严重问题，因为术后血栓风险会增加。

该手术有一些相对禁忌症，这些禁忌症是术后或手术期间并发症的风险因素。然而，有些疾病可能是暂时的，在成功治疗后，可以进行手术。这些疾病包括：

• 发烧状态，体温高，
• 处于活动期的传染病，
• 胃肠道出血，
• 急性中风，
• 严重的神经精神疾病，导致患者与医生无法接触，
• 强心苷中毒，
• 严重贫血等。

在这种情况下，建议尽可能推迟手术日期，直到患者病情稳定。但还有一部分疾病会影响手术结果：

• 严重的急性和慢性肾衰竭，
• 呼吸衰竭，
• 血液凝固功能受损的血液病理，
• 对冠状动脉造影所用的造影剂不耐受，
• 无法纠正的动脉高血压，
• 严重的电解质失衡，
• 失代偿期的心力衰竭，
• 糖尿病，
• 肺水肿，
• 冠状动脉造影后可能出现并发症的伴随疾病，
• 心脏内膜及其瓣膜的炎症（心内膜炎）。

在这些情况下，是否进行手术的决定是由主治医生做出的，主治医生会考虑到可能出现的并发症对手术进行某些调整（例如，在不使用造影剂的情况下进行血管研究，或者使用具有类似性质的其他物质代替碘）。

手术的另一个障碍是患者不愿接受必要的进一步治疗。毕竟，心脏血管支架置入术是一项需要外科医生耗费精力、神经和体力的重大干预措施。如果患者目前没有生命危险，也不想担心未来，医生何必为此操心呢？毕竟，外科医生同时也可以为急需帮助的患者提供帮助。

[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]

手術後小心

手术通常需要1-2小时，术后患者会被转入重症监护室。导管会在动脉内停留一段时间。术后数小时内，需持续监测患者的血细胞计数、血压和心脏功能，并观察导管插入部位。如果一切正常，则拔除导管，并在穿刺部位使用加压绷带。无需缝合，小伤口通常会在几天内愈合。

术后患者可立即进食饮水。这不会对病情造成任何影响。冠状动脉支架置入术中的冠状动脉造影术需要注入造影剂。为了快速清除体内造影剂，建议至少饮用1升矿泉水。

植入支架后，支架将维持血管腔的充足通畅，无需切开胸骨或在身体上开大口子，因为这些切口需要很长时间才能愈合，从而限制患者的活动。小切口不会造成此类限制，但手术当天患者必须避免弯曲腿部。

第二天，患者转入普通病房后，即可下床活动并自行照顾。但在一段时间内，患者必须避免进行对腿部和血管造成较大压力的剧烈体力活动。

通常几天后，如果患者感觉正常，就可以出院回家。每个人的身体恢复情况都不同。有些人几天就足够了，而有些人则需要3-4个月才能恢复。在此期间，您应该避免过度劳累、体温过低或身体过热，坚持均衡饮食（最好是分段式饮食），尽量减少焦虑，避免压力大的情况。

如果患者在手术前已服用任何药物，医生可能会取消该处方，只留下降低血液粘度和预防血栓形成的药物。之后，患者必须定期去看心脏病专家，进行必要的检查：心电图、压力测试、各种检查等等。术后身体恢复情况很大程度上取决于患者是否遵从医生的建议。

[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ]、[ 22 ]、[ 23 ]