冠状病毒感染（SARS）：病因、症状、诊断、治疗

冠状病毒感染（ARVI）的特征是鼻炎症状和良性病程。

SARS（非典型肺炎）是一种严重的冠状病毒感染，其特征是周期性病程、严重中毒、肺泡上皮主要受损以及急性呼吸衰竭的发展。

严重急性呼吸综合征（SARS）是由冠状病毒引起的，可能通过空气飞沫传播，潜伏期为2-10天。患者会出现类似流感的症状，有时会导致严重的呼吸衰竭。死亡率约为10%。该病的诊断基于临床表现。为防止传播，患者会被隔离。

ICD-10代码

U04.9. 非典。

流行病学

急性呼吸道病毒感染（ARVI）的病原体来源是冠状病毒患者和携带者。传播途径为空气传播，对病毒的易感性较高。儿童发病较多，体液免疫在患病后形成，发病季节为冬季。80%的成年人体内有冠状病毒抗体。

第一例非典型肺炎病例于2003年2月11日在中国（广东省）确诊，最后一例于2003年6月20日确诊。在此期间，31个国家共确诊8461例非典型肺炎病例，804例（9.5%）患者死亡。SARS病毒的来源是患者，据认为病毒在潜伏期结束后即可排出，恢复期患者也可能携带病毒。非典型肺炎病毒的主要传播途径也是空气传播，这是疫情流行的驱动力。患者环境中的物品被病毒污染是可以接受的。病毒从传染源传播的可能性取决于许多因素：卡他症状（咳嗽、打喷嚏、流鼻涕）的严重程度、温度、湿度和风速。这些因素的结合决定了特定的流行病学形势。据报道，在公寓楼中爆发了疫情，因为人们彼此之间没有直接接触，病毒的传播很可能是通过通风系统发生的。感染的可能性取决于病毒的感染剂量、其毒力和感染者的易感性。而病毒的感染剂量取决于感染源释放的病毒量及其与感染源的距离。尽管 SARS 病毒毒力很强，但易感性较低，这是因为大多数人体内都有针对冠状病毒的抗体。这可以从该疾病的病例数少以及在大多数情况下是通过在封闭房间内与病人密切接触而发生的这一事实中得到证明。该疾病主要发生在成人身上，但尚未发现儿童发病的记录，这可能是因为近期感染导致免疫保护水平较高。

2019年底，一种鲜为人知的病毒感染——所谓的“中国病毒”，或称冠状病毒COVID-19——震惊了世界。我们谈论的是一种急性病毒性病变，其特征是主要损害呼吸系统，其次是消化道。

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SARS 的病因是什么？

非典型肺炎是由冠状病毒引起的。该病毒于1965年首次从一名急性鼻炎患者体内分离出来，并于1968年被正式命名为冠状病毒科。1975年，E. Caul和S. Clarke在患肠胃炎的儿童粪便中发现了冠状病毒。

冠状病毒是一种大型RNA病毒，呈球形，直径为80-160纳米。病毒体表面覆盖着棒状糖蛋白突起，使其在电子显微镜下易于识别，形似日食期间的日冕，因此得名。病毒体结构复杂，中心是一个螺旋状单链RNA分子，核衣壳被一层蛋白质-脂质膜包裹，该膜包含三种结构蛋白（膜蛋白、跨膜蛋白和血凝素）。病毒复制发生在受感染细胞的细胞质中。

冠状病毒具有复杂的抗原结构；它们分为具有不同抗原交换的抗原组。

• 第一组是人类冠状病毒229E和感染猪、狗、猫和兔子的病毒。S
• 第二组是人类病毒OC-43以及小鼠、大鼠、猪、牛和火鸡的病毒。
• 第三组是人类肠道冠状病毒以及鸡和火鸡的病毒。

SARS 的病原体是一种以前未知的冠状病毒。

SARS病毒的测序表明，其核苷酸序列与此前已知的冠状病毒种群有50%至60%的差异。中国科学家对病毒分离株进行的测序结果与加拿大和美国研究人员获得的数据存在显著差异，这表明病毒具有快速变异的能力。冠状病毒在环境中不稳定，在56°C的高温下或消毒剂的作用下会立即死亡。有证据表明SARS病毒具有更强的抵抗力。病毒在塑料表面可存活长达2天，在污水中可存活长达4天。然而，在此期间，病毒颗粒的数量不断下降。据推测，非典型肺炎病毒是此前已知的冠状病毒种群突变的结果。

冠状病毒 229EI、OC43 早已被证实可导致普通感冒。2002 年末，一种名为 SARS 的呼吸道病毒性疾病爆发。SARS 是由一种与已知人类和动物病毒基因不同的冠状病毒引起的。

SARS被认为是一种人类病原体，于2002年11月首次在中国广东省报告。该病毒已在果子狸、貉和鼬獾体内发现。SARS已蔓延至30多个国家。截至2003年7月中旬，已报告病例超过8000例，死亡人数超过800人（死亡率约为10％）；自2003年以来，所有病例均在中国报告。

感染可能通过空气飞沫传播，需要密切接触。然而，也可能通过气溶胶意外传播。15至70岁的人群容易受到影响。

2013年冠状病毒爆发

沙特阿拉伯王国政府以及世卫组织专家对一种由冠状病毒（nCoV）引起的、尚未被研究的新型疾病的爆发感到担忧。这种未知疾病的首例病例记录于2012年，但自今年5月以来，该国在疫情爆发的第一周内已有13名患者住院，迄今已有7人死亡。根据世界卫生组织网站的最新信息，该病毒可以在人与人之间传播，即通过接触传播。

NCoV冠状病毒是一种此前从未在人类中遇到过的毒株，它与导致非典型肺炎SARS的病毒在基因上有所不同。这种新型病毒株对年龄没有特异性，最小的患者24岁，最大为94岁，感染者以男性为主。就在一个月前，世卫组织专家还认为，新冠病毒与SARS的主要区别在于传染性低和肾衰竭发展迅速。然而，今年5月，法国医生报告了一例与新冠病毒感染者同住一病房后出现人感染的病例，英国专家也证实了这一信息。世界卫生组织助理总干事福田康夫最近在利雅得举行的新闻发布会上正式宣布了这种危险的新冠病毒存在接触传播的可能性。由于福田先生主管卫生安全和疫情防控，他的讲话受到了高度重视。

新型冠状病毒（nCoV）的症状始于急性呼吸道并发症。其临床表现与SARS（严重急性呼吸综合征或SARI）非常相似，症状发展迅速，并伴有肾衰竭。由于病毒本身仍在研究中，因此尚未研制出针对nCoV的疫苗。

与此同时，2013年5月9日，沙特阿拉伯卫生大臣向世卫组织提供了另外两例经实验室确诊的病例信息。两名患者均存活，其中一人已出院。第二名患者的病情评估为稳定但严重。

鉴于当前令人担忧的疫情，世卫组织强烈建议所有国家，特别是西南亚地区的国家，开展全面的流行病学监测，记录并向世卫组织通报所有非典型感染病例。目前，已发现的病毒株传播性尚不强，但今年5月沙特阿拉伯疫情的急剧暴发，令人担忧。

关于冠状病毒 nCoV 感染人数的官方统计数据如下：

• 2012 年 9 月至 2013 年 5 月，共记录了 33 例经实验室确诊的冠状病毒感染 nCoV 病例。
• 约旦出现的一例病例仍然引发了人们对病原体是否属于冠状病毒组的怀疑。
• 自2012年9月至2013年5月9日，已有18人死于新型冠状病毒肺炎。

世卫组织专家继续协调大多数确诊病例国家的医生行动。此外，专家们制定了流行病学监测指南，帮助临床医生区分感染症状；感染控制指南和医生行动指南也已发布。在微生物学家、医生、分析人员和专家的共同努力下，用于确定病毒株的现代化实验室检测方法已经问世；亚洲和欧洲国家的所有主要医院都配备了用于进行新毒株分析的试剂和其他材料。

发病

冠状病毒感染上呼吸道上皮细胞。SARS病毒的主要靶细胞是肺泡上皮细胞，病毒在细胞质中复制。病毒粒子组装后，进入胞质囊泡，并迁移至细胞膜，通过胞吐作用进入细胞外空间。在此之前，细胞表面尚未表达病毒抗原，因此抗体形成和干扰素合成的刺激相对较晚。病毒通过吸附在细胞表面，促进细胞融合和合胞体的形成。这确保了病毒能够迅速扩散到组织中。病毒的作用导致细胞膜通透性增加，富含蛋白质的液体转运增加，进入肺间质组织和肺泡腔。同时，表面活性物质被破坏，导致肺泡塌陷，从而导致气体交换急剧中断。在严重的情况下，会发展为急性呼吸窘迫综合征。伴有严重的呼吸衰竭。病毒造成的损伤为细菌和真菌菌群的滋生“开辟了道路”，并引发病毒性细菌性肺炎。部分患者出院后不久，由于肺组织纤维化迅速发展，病情恶化，这表明病毒引发了细胞凋亡。冠状病毒可能影响巨噬细胞和淋巴细胞，从而阻断免疫反应的所有环节。然而，在严重SARS病例中观察到的淋巴细胞减少也可能是由于淋巴细胞从血液迁移到病变部位所致。因此，目前已明确SARS发病机制中的几个环节。

• 肺泡上皮的原发性病毒感染。
• 细胞膜通透性增加。
• 肺泡隔膜增厚，肺泡内积液。
• 增加继发性细菌感染。
• 出现严重呼吸衰竭，这是该病急性期死亡的主要原因。

非典型肺炎的症状

非典型肺炎的潜伏期为2-5天，有的资料显示，可达10-14天。

急性呼吸道病毒感染 (ARVI) 的主要症状是严重的浆液性鼻炎。体温正常或低热。病程最长可达 7 天。幼儿可能患肺炎和支气管炎。

非典型肺炎发病急，初期症状包括发冷、头痛、肌肉疼痛、全身乏力、头晕，体温升高至38°C以上。发热期持续3-7天。

非典型肺炎的呼吸道症状，例如咽喉痛，并不典型。大多数患者病情较轻，1-2周内即可康复。其他患者在1周后出现急性呼吸窘迫，包括呼吸困难、低氧血症，以及较为少见的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。呼吸衰竭进展导致患者死亡。

除上述症状外，部分患者还可出现咳嗽、流鼻涕、咽喉痛、腭部及咽喉后部黏膜充血等症状，还可出现恶心、一两次呕吐、腹痛、稀便等症状。发病3-7天后，有时更早，疾病进入呼吸期，表现为体温反复升高、持续干咳、气促、呼吸困难。体格检查可见皮肤苍白、口唇及甲板发绀、心动过速、心音低沉，有低血压倾向。胸部叩诊可见叩诊音浊音区，并可闻及细小的气泡性罗音。80%-90%的患者在一周内病情好转，呼吸衰竭症状消退，最终康复。10%-20%的患者病情进行性加重，出现类似呼吸窘迫综合征的症状。

因此，非典型肺炎是一种周期性病毒感染，其发展可分为三个阶段。

• 发热期。如果病程在此阶段结束，则该疾病被认为是轻度的。
• 呼吸期。如果此阶段的呼吸衰竭特征迅速缓解，则该疾病被认为是中度严重的。
• 呼吸衰竭进展至需要长期机械通气的阶段，通常会导致死亡。这种病程动态是严重SARS的典型特征。

非典型肺炎的诊断

由于非典型肺炎的初期症状不具特异性，在适当的流行病学情况和临床症状下，可怀疑为SARS。疑似病例应向国家卫生部门报告，并应采取与严重社区获得性肺炎相同的所有措施。发病初期胸部X光片数据正常；随着呼吸道症状的进展，出现间质浸润，有时与随后发生的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并。

冠状病毒感染在临床上与鼻病毒并无区别。非典型肺炎的诊断也十分困难，因为非典型肺炎没有其特有的症状；疾病的特征性动态具有一定意义，但仅限于典型的重症和中度病例。

在这方面，以美国疾病控制与预防中心制定的标准为指导，根据该标准，怀疑为SARS的病因不明的呼吸道疾病包括：

• 体温升高至38°C以上；
• 存在一种或多种呼吸系统疾病的症状（咳嗽，呼吸急促或困难，低氧血症）；
• 在发病前10天内曾前往世界受SARS影响的地区旅行，或在此期间与疑似患有SARS的患者接触过的个体。

从临床角度来看，没有皮疹、多发性淋巴结病、肝脾综合征、急性扁桃体炎、神经系统损害、淋巴细胞减少和白细胞减少的存在也很重要。

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非典型肺炎的特异性和非特异性实验室诊断

实验室检查结果无特异性，但白细胞计数正常或降低，绝对淋巴细胞计数有时降低。转氨酶、肌酸磷酸激酶和乳酸脱氢酶可能升高，但肾功能正常。CT扫描可能显示外周胸膜下阴影。鼻咽拭子和口咽拭子可能存在已知的呼吸道病毒，实验室应警惕SARS。尽管SARS的血清学和基因诊断检测方法正在开发中，但其临床应用有限。从流行病学角度来看，应检测双份血清（采集时间间隔3周）。血清样本应送交政府医疗机构。

SARS的外周血象特征为中度血小板减少、白细胞减少和淋巴细胞减少，以及贫血：常见低白蛋白血症，较少见低球蛋白血症，这与通透性增加导致蛋白质释放到血管外有关。ALT、AST和CPK活性可能升高，这提示可能存在器官损害（肝脏、心脏）或出现全身性溶细胞综合征。

非典型肺炎的免疫学诊断可以在发病后21天可靠地检测出SARS病毒的抗体，在发病后10天可靠地检测出ELISA抗体，因此它们适用于回顾性诊断或用于人群研究以识别IIP。

非典型肺炎的病毒学诊断可以通过在血液样本、粪便和呼吸道分泌物中进行细胞培养检测病毒，然后通过其他检测方法进行鉴定。这种方法成本高昂，劳动强度大，仅用于科学研究。最有效的诊断方法是聚合酶链反应（PCR），它可以在疾病早期检测出体液（血液、粪便、尿液）和分泌物（鼻咽拭子和支气管拭子、痰液）中病毒RNA的特定片段。目前至少已鉴定出7个引物，这些引物均为SARS病毒特异的核苷酸片段。

非典型肺炎的仪器诊断

部分病例在发病第3天或第4天，X光检查可发现单侧间质浸润，之后发展为全身性浸润。部分患者在呼吸期可出现双侧融合性肺炎征象。少数患者在整个病程中均无肺部X光改变。如果X光确诊肺炎，或在尸检时无明显病因的成人中发现呼吸窘迫综合征（RDS），则可疑病例将被转入“疑似”类别。

非典型肺炎的鉴别诊断

非典型肺炎在发病初期的鉴别诊断应与流感、其他呼吸道感染以及柯萨奇-埃可病毒组肠道病毒感染进行鉴别。在呼吸道感染期，应首先排除非典型肺炎（例如鸟疫、支原体病、呼吸道衣原体感染和军团菌病）。

• 鸟疫的特征是高烧和间质性肺炎，最常影响与鸟类有职业或家庭接触的个体。与SARS不同，鸟疫常引起胸膜疼痛、肝脾肿大，并可能出现脑膜炎，但不会观察到严重的呼吸衰竭。X光检查显示病变主要位于肺下部。可能出现间质性肺炎、小灶性肺炎、大灶性肺炎和大叶性肺炎，其特征是肺根部扩张、纵隔淋巴结肿大，以及血沉急剧升高。
• 支原体肺炎主要见于5岁以上儿童和30岁以下成人。该病发病缓慢，初期表现为卡他性症状，伴有低热，少数情况下为急性发作，症状为发病初期出现乏力性干咳，10-12天后转为咳痰。患者发热中等，中毒症状轻微，无呼吸衰竭征象。X线检查可见节段性、局灶性或间质性肺炎，可能伴有胸腔积液和肺叶间炎。肺炎消退缓慢，持续时间为3-4周至2-3个月。常见肺外病变：关节炎、脑膜炎、肝炎。
• 军团菌肺炎的特征是严重中毒、持续长达2周的高烧（39-40°C）和胸膜疼痛。咳嗽伴少量痰，常带血丝，并可观察到肺外病变（腹泻综合征、肝炎、肾衰竭、脑病）。体格检查结果（叩诊音缩短、细小的气泡性罗音）清晰可见，X线检查显示胸膜肺炎，通常单侧广泛，双侧较少见。血液检查可见中性粒细胞增多，血沉显著增加。可能出现严重呼吸衰竭，需要机械通气。

对于成人呼吸窘迫综合征，鉴别诊断基于上述病因的识别。对于所有可疑病例，建议进行实验室检查以排除上述感染。

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非典型肺炎的治疗

饮食和养生法

冠状病毒感染患者在门诊接受对症治疗，疑似SARS患者则需住院隔离，并配备专门的医院。急性期需卧床休息，无需特殊饮食。

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非典型肺炎的药物治疗

非典型肺炎尚无特效治疗方法，其有效性已得到循证医学方法的证实。

非典型肺炎的治疗以对症治疗为主，必要时可进行呼吸机辅助通气。可使用奥司他韦、利巴韦林和糖皮质激素，但尚无疗效数据。

疫情期间，利巴韦林的剂量为8-12毫克/千克，每8小时一次，持续7-10天。考虑到禁忌症，医生开具了该药物，并同时使用了干扰素α-2b、干扰素α及其诱导剂。建议通过吸入氧气-空气混合气体或辅助呼吸模式下的人工通气进行氧疗，并按常规进行排毒。考虑到自身菌群的激活，有必要使用广谱抗生素，例如左氧氟沙星、头孢曲松等。含表面活性剂（curosurf、表面活性剂-BL）以及一氧化氮的药物吸入剂很有前景。

丧失工作能力的大致时间

患者肺部炎症改变完全消退、功能恢复、体温稳定恢复正常后，7天内即可出院。

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预防非典型肺炎

非典型肺炎的预防包括隔离患者、实施边境检疫措施以及对车辆进行消毒。个人防护包括佩戴口罩和呼吸器。化学预防方面，建议使用利巴韦林以及干扰素制剂及其诱导剂。

SARS 的预后如何？

冠状病毒感染导致死亡的病例极为罕见。轻度和中度非典型肺炎患者预后良好（占80-90%），重症患者需要呼吸机辅助呼吸，死亡率较高。最新数据显示，住院患者的死亡率为9.5%，疾病晚期甚至可能死亡。大多数死者年龄在40岁以上，且伴有其他疾病。已感染该病毒的患者，肺部瘢痕性病变可能带来不良反应。