骨关节炎的治疗：糖皮质激素的使用

骨关节炎不宜全身使用皮质类固醇，但关节内和关节周围注射长效（缓释）皮质类固醇可产生显著（尽管是暂时的）的症状缓解效果。

现代医药市场上非甾体抗炎药种类繁多，关于其药效学、疗效和安全性的信息往往相互矛盾，这使得选择药物变得困难。多中心对照疗效研究的结果并不总是能够外推到特定患者身上。如上所述，非甾体抗炎药之间的主要区别在于其耐受性。

没有证据表明某些 NSAID 在镇痛和抗炎特性方面优于其他 NSAID。此外，鉴于最近发现 COX-1 和 COX-2 参与病理和生理过程的机制更为复杂，选择性甚至特异性（昔布类）COX-2 抑制剂并非“理想”的 NSAID。为了确保有效和安全的治疗，首先需要对患者进行全面检查以排除发生副作用的风险因素。如果检测到胃病的风险，则开具选择性或特异性 COX-2 抑制剂是合理的。如果非选择性 NSAID 对特定患者显示出显着疗效，则可以将其与米索前列醇、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂联合_使用。

存在肾衰竭征兆的患者不宜使用非甾体抗炎药 (NSAID)，但如确需使用，则应优先考虑特定的COX-2抑制剂，并应在密切监测血清肌酐水平下进行治疗。在接受COX-2抑制剂治疗期间存在血栓形成风险的患者，应继续服用低剂量乙酰水杨酸，并密切监测胃肠道状况。

为老年患者选择非选择性非甾体抗炎药 (NSAID) 时，应优先选择丙酸衍生物，这类药物作用时间短（吸收和消除迅速），即使代谢过程中断也不会在体内蓄积。如果患者不属于出现副作用的风险人群，可以先使用非选择性、选择性或特异性 COX-2 抑制剂进行治疗。如果药物无效或疗效不足，则必须更换药物。

皮质类固醇缓释片的主要药物

准备	1 ml悬浮液中活性物质的含量
Kenalog 40	40毫克曲安奈德
得宝松	2毫克替米斯米松磷酸盐和5毫克倍他酮倍肽
甲泼尼龙	40毫克醋酸甲泼尼龙

用于关节内给药的皮质类固醇制剂的特点是具有持久的抗炎和镇痛作用。考虑到药效的持续时间，长效皮质类固醇的给药顺序可按以下顺序排列：

1. 醋酸氢化可的松 - 以 5 毫升小瓶（125 毫克药物）的微晶悬浮液形式提供；当关节内注射时，它几乎不会从腔内吸收，药效持续 3 至 7 天；由于药效相对较弱且短暂，最近很少使用；
2. 曲安奈德 - 以水结晶悬浮液的形式提供，装在 1 毫升和 5 毫升（40 毫克/毫升）的安瓿瓶中；抗炎和镇痛作用在注射后 1-2 天出现，并持续 2-3 周（较少为 4 周）；主要缺点是注射部位经常出现皮肤和皮下脂肪萎缩、肌腱、韧带或肌肉坏死；
3. 醋酸甲泼尼龙 - 以水悬浮液形式提供，有 1、2 和 5 毫升（40 毫克/毫升）的安瓿瓶装；就作用持续时间和严重程度而言，它与曲安奈德几乎没有区别；按照推荐剂量使用时，注射部位发生软组织萎缩和坏死的风险极小；几乎没有盐皮质激素活性；
4. 一种复方药物（在乌克兰注册的商品名 - Diprospan、Flosteron），含有2毫克磷酸二钠倍他米松（高度可溶、快速吸收的酯，具有快速作用）和5毫克二丙酸倍他米松（难溶、缓慢吸收的缓释部分，具有延长作用），以1毫升安瓿瓶提供，药物的成分决定了其快速（关节内给药后2-3小时）和延长（3-4周）的作用；悬浮晶体的微粒化结构确保无痛注射。

局部关节内注射曲安匹诺龙己丙酮可短期减轻骨关节炎膝关节的疼痛；注射前预先抽吸关节腔渗出液的病例治疗效果更佳。RA Dieppe等人（1980年）证明，局部关节内注射皮质类固醇比安慰剂更能显著减轻疼痛。

骨关节病使用皮质类固醇的主要适应症是尽管保守治疗但仍持续存在滑膜炎，以及持续存在关节周围组织炎症（腱鞘炎、滑囊炎等）。在计划长期关节内注射糖皮质激素时，必须记住，此类药物禁用于各种病因的感染性关节炎、注射部位的皮肤和皮下脂肪或肌肉感染、脓毒症、关节血肿（血友病、创伤等）、关节内骨折。如果出现持续性疼痛综合征，并且没有保守治疗无法缓解的滑膜炎，则不应将糖皮质激素注射到关节内，而应注射到关节周围。根据 Kellgren 和 Lawrence 的观点，在 III-IV 期关节病中，应极其谨慎地进行关节内注射糖皮质激素，仅在保守措施无效时才可使用。

进行关节内注射时的一个重要要求是遵守无菌规则：

• 医生的手必须干净，最好戴着手术手套，
• 仅使用一次性注射器，
• 在给药之前，将药物吸入注射器后，将针更改为无菌的药物，
• 疏散关节内液和药物的给药必须用不同的注射器进行，
• 注射区用5％酒精的碘溶液处理，然后用70％的酒精治疗
• 给药后，将注射部位用浸泡在70％酒精中的棉签压，并用石膏或绷带固定至少2小时
• 在过程中，工作人员和患者不应说话。

将针头插入关节腔后，需要抽吸最大量的滑液，这已经起到一定的镇痛作用（关节内压力降低，机械和生化炎症诱因随滑液从腔内清除），同时也为随后的药物给药释放了空间。

根据HJ Kreder等人（1994）的研究，兔子关节内注射糖皮质激素的负面影响会因其运动活动而增强。关节内注射长效糖皮质激素后，建议一段时间内不要给关节施加负荷，因为注射后休息一段时间有助于更显著、更持久的疗效。

由于动物研究已证实糖皮质激素可能损伤关节软骨，且频繁关节内注射长效型糖皮质激素与关节内组织破坏相关，因此不建议每年注射次数超过3-4次。然而，HW Balch等人（1977年）回顾性地评估了4-15年间重复注射糖皮质激素后的关节X光片，并认为根据X光片数据，合理地重复注射这些药物不会导致疾病进展加速。

局部糖皮质激素治疗的并发症可以分为关节内和关节外：

关节内：

• 1-10%的患者由于关节组织对糖皮质激素存在抵抗，导致关节内注射糖皮质激素治疗无效。据信，该过程的机制是基于发炎滑膜组织中GK受体的缺陷，
• 2-3％的患者出现关节疼痛和肿胀加剧，这与滑液中白细胞吞噬氢化可的松晶体有关；
• 骨质疏松症和骨软骨破坏。JL Hollander对200例患者长期治疗的结果进行了分析，在取得良好临床效果的同时，还观察到16%的患者骨质疏松症进展迅速，4%的患者关节软骨侵蚀，3%的患者关节面骨质破坏加重。
• 血肿； GP Matveenkov及其合着者（1989）在19,000个关节穿刺期间观察到两例出血。
• 关节腔感染，随后发展为化脓性关节炎；最常见的是，感染发生在膝关节，通常在注射后 3 天出现炎症症状。

关节外：

• 注射部位的皮肤萎缩发生在药物进入关节外组织时，主要在将糖皮质激素注射到小关节后观察到：下颌关节、指间关节、掌指关节；在膝关节注射后曾报道出现皮肤萎缩；
• 从关节向近端延伸的线性色素减退；
• 关节周围钙化 - 可能伴有关节皮肤萎缩，
• 组织肉芽肿反应，
• 韧带和肌腱断裂，病理性骨折。