膈肌开口处食道疝的内窥镜征兆

膈食管开口疝是由于膈肌基底的紧密损伤引起的病理状况，并伴有部分胃暂时或永久性移位到纵隔。

该病最早由法国外科医生安布罗伊斯·帕雷特（Ambroise Parret）于1679年和意大利解剖学家莫尔加尼（Morgagni）于1769年描述。1841年，俄国的尼·斯·伊尔辛斯基（N.S. Ilshinsky）得出结论，认为该病在人一生中是可以诊断出来的。到20世纪初，仅有6例病例被描述，而从1926年到1938年，该病的发病率增加了32倍，成为继消化性溃疡之后的第二大疾病。目前，超过40%的人口可以通过X射线检查发现横膈膜食管开口疝。

膈食管开口疝形成的原因

主要原因。

1. 肌肉组织系统性损伤。食管开口由膈肌脚构成，膈肌脚环绕食管，其上下各有一块结缔组织板，与食管外膜相连，形成食管膈膜。正常情况下，开口直径为3.0-2.5厘米。老年人的脂肪组织会在此积聚。膈肌食管开口扩张，膈肌拉伸，并出现膈肌纤维营养不良。
2. 腹内压升高。这会导致胃脱垂到食道（便秘、怀孕、搬运重物时）。

次要原因。

1. 食管缩短。由于贲门功能障碍导致的原发性食管缩短，引发反流性食管炎，进而引发消化性食管狭窄，进而引起食管缩短等，最终进展为膈肌食管开口疝。
2. 食管纵向收缩：可引起迷走神经兴奋，进而导致食管肌肉纵向收缩增强，贲门开口——横膈膜食管开口处形成疝气。

膈肌食管开口疝的主要分类是Akerlund（1926）的分类。该分类将疝气分为3种主要类型：

1. 滑动疝。
2. 食管旁疝。
3. 食道短。

几乎90%的食管开口疝患者都会发生滑动性（轴性）疝。在这种情况下，胃的贲门部分会移位到纵隔内。

约5%的患者会发生食管旁疝。其特征是贲门位置不变，胃底和胃大弯通过扩大的开口向外突出。疝囊内也可能包含其他器官，例如横结肠。

短食管作为一种独立疾病非常罕见。它是一种发育异常，目前许多专家并不认为它是横膈膜食管开口疝。

膈疝的内镜征象

1. 减少前门牙到贲门的距离。
2. 贲门裂开或闭合不全。
3. 胃粘膜脱垂至食道。
4. 胃部存在“第二入口”。
5. 存在疝腔。
6. 胃食管反流是指胃内容物进入胃食管。
7. 反流性食管炎和胃炎的症状。

前门牙至贲门的距离缩短。正常情况下，该距离为40厘米。贲门菊形团正常闭合，齿状线（Z线）位于其上方2-3厘米处。对于横膈食管口轴性疝，Z线位于横膈口上方食管胸段。从门牙到Z线的距离缩短。食管较短常导致诊断错误。需要注意的是，只有齿状线移位，而贲门仍然在原位。贲门菊形团通常会移位到疝气侧。

贲门裂开或闭合不全。也可见于轴性疝。正常情况下，贲门闭合。10%-80% 的病例可观察到贲门裂开并伴有横膈膜食管开口疝。在入口处必须仔细检查食管，接近贲门时必须停止供气，否则可能出现错误。内窥镜穿过贲门时没有阻力，通常阻力很小。

胃黏膜脱垂至食管是轴性疝的内镜特征性体征。胃黏膜典型的穹窿状突出位于膈肌开口上方，最易通过深吸气发现。胃黏膜可活动，而食管黏膜固定。应在入口处进行检查，因为移除装置后会出现咽反射，此时黏膜脱垂可能正常。高度可增至10厘米。

胃部存在“第二入口”。这是食管旁疝的特征。第一个入口位于胃黏膜区域，第二个入口位于横膈膜食管开口区域。深呼吸时，横膈膜下端会收拢，诊断更加简单。

疝腔是食管旁疝的典型症状。它仅通过胃腔检查才能发现。它位于食管开口旁。

左侧可清楚看到胃食管反流的胃内容物。

由于食管旁疝的贲门锁定功能并未受损，因此最后两种体征不是此类疝的特征，主要见于滑动疝。

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