肝细胞癌 - 诊断

生化变化

生化改变可能与肝硬化无异。碱性磷酸酶和血清转氨酶活性显著升高。

_{血清蛋白电泳显示γ和α2}球蛋白水平升高。罕见发现为骨髓瘤型血清巨球蛋白。

血清学标志物

血清甲胎蛋白

甲胎蛋白是一种正常存在于胎儿血清中的蛋白质。出生十周后，其浓度不超过20 ng/ml，并在成年后终生保持此水平。部分肝细胞癌患者的甲胎蛋白浓度会进行性升高，但也有部分患者保持正常水平。肝硬化患者首次检查时若检测到甲胎蛋白升高，则提示在后续观察中罹患肝细胞癌的可能性很高。肝细胞癌的高危人群包括乙型肝炎（HBV）或丙型肝炎（HCV）感染导致的肝硬化患者，其血清甲胎蛋白水平超过20 ng/ml或一过性升高至100 ng/ml或更高。甲胎蛋白水平反复升高至100 ng/ml或更高的患者，在5年观察期内，肝细胞癌的发病率为36%。

急、慢性肝炎、肝硬化时常出现甲胎蛋白轻度增高，可给诊断带来困难。

甲胎蛋白水平通常与肿瘤大小相关，但也可能存在例外。然而，甲胎蛋白水平增加一倍的时间间隔与肿瘤大小增加一倍的时间间隔之间存在密切的联系。切除术后以及肝移植术后，甲胎蛋白水平会下降。甲胎蛋白水平维持略微升高表明肿瘤切除不彻底，而其持续升高则表明肿瘤快速生长。为了评估治疗效果，建议动态测定甲胎蛋白水平。

肝细胞癌患者循环甲胎蛋白的结构与肝硬化患者不同，研究甲胎蛋白组分对肝细胞癌与肝硬化的鉴别诊断以及肝细胞癌发展的预后具有重要作用。

在纤维板层癌和胆管细胞癌中，甲胎蛋白水平通常在正常范围内。在肝母细胞瘤中，甲胎蛋白水平可能非常高。

癌胚抗原水平尤其转移性肝病灶中高表达。由于其非特异性，该指标在肝细胞癌的诊断中不起重要作用。血清α1-抗胰蛋白酶和酸性α-糖蛋白浓度升高也是_非特异性的征象。

血清铁蛋白浓度升高在肝细胞癌中，铁蛋白的产生更可能是由于肿瘤本身，而非肝坏死。任何活动性肝细胞病变均可出现铁蛋白水平升高，但这并不一定提示肝细胞癌。

Des-y-羧基凝血酶原 (des-y-CPT)是一种维生素 K 依赖性的凝血酶原前体，由正常肝细胞和肝细胞癌细胞合成。

该因子水平升高至100 ng/ml或以上，提示可能存在肝细胞癌。在慢性肝炎、肝硬化和转移性肝损伤中，脱γ-喜树碱（des-y-CPT）水平正常。该指标的特异性高于甲胎蛋白，但其对小肿瘤的诊断敏感性不足。

血清α-L-岩藻糖苷酶水平在肝细胞癌中该酶升高，但其升高机制尚不明确。检测该酶水平可用于肝硬化患者中肝细胞癌的早期诊断。

血液学变化

白细胞计数通常超过10•10 ⁹ /升；80%为中性粒细胞。有时可见嗜酸性粒细胞增多。血小板计数可能升高，这在单纯性肝硬化中并不常见。

红细胞计数通常正常，贫血轻微。1%的患者可出现红细胞增多症，可能由于肿瘤导致促红细胞生成素生成增加所致。即使血红蛋白和血细胞比容正常，血清促红细胞生成素浓度也可能升高。

血液凝固系统可能出现紊乱。纤维蛋白溶解活性降低。这是由于肿瘤向血液中释放纤维蛋白溶解抑制剂所致。这或许可以解释血清中纤维蛋白原水平升高的原因。

异常纤维蛋白原血症反映了纤维蛋白原向胎儿形态的逆转。肝细胞癌中的毛玻璃细胞可能含有并产生纤维蛋白原。

肝炎病毒标志物

应进行乙肝病毒 (HBV) 和丙肝病毒 (HCV) 标志物检测。排除乙肝和丙肝。

肿瘤定位

普通射线照相术可以发现钙化。

肝脏扫描

同位素扫描显示直径大于 3 厘米的肿瘤存在充盈缺损。

超声检查时，肝脏回声强度可能增强或减弱。肿瘤呈低回声，轮廓模糊，回声信号不均匀。诊断可通过靶向活检确诊。该方法的敏感性和特异性较高。肝硬化的假阳性结果是由于大淋巴结回声强度增强所致。超声在筛查检查中具有特殊价值，可以检测到直径小于2厘米的病变。

肝细胞癌在计算机断层扫描 (CT)上呈现低密度病变。CT 通常无法确定肿瘤的大小和数量，尤其是在肝硬化的情况下。进行增强扫描也很重要。肝细胞癌的图像呈马赛克状，可见多个不同程度信号衰减的淋巴结，以及清晰的肿瘤块分隔。肿瘤可能有包膜。通常可见脂肪肝变性。可能存在门静脉浸润和动脉门静脉分流。

注射入肝动脉的碘脂醇会从健康组织中排出，但几乎会永久地滞留在肿瘤内，因此，即使是直径小至2-3毫米的肿瘤病灶，在注射造影剂2周后进行的CT扫描中也能检测到。在局灶性结节增生中，碘脂醇也会滞留，但与肝细胞癌不同，它会在3周内从增生淋巴结中排出。

磁共振成像 (MRI)能提供比 CT 更清晰的局部病理图像。这种方法在伴有脂肪肝疾病时尤其有用。在 T1 加权像上，肿瘤呈正常密度结构，边缘有低信号带。T2 加权像可清晰显示正常肝组织和肿瘤的密度差异，以及肿瘤对血管和卫星灶的侵袭情况。

静脉注射含碘（钆盐）或含镁造影剂（Mnd PDP）可提高肝细胞癌的检出率。在T2模式检查中使用超磁性氧化铁是安全的，并可提高检查效率。

肝脏血管造影

血管造影有助于发现肝癌，确定其位置、可切除性并监测治疗效果。肿瘤由肝动脉供血，因此可以通过选择性动脉造影术（将造影剂注入腹腔干或肠系膜上动脉）进行检测。超选择性灌注血管造影术对于检测小肿瘤尤其有用。选择性数字减影血管造影术（通过动脉内注射造影剂）可以检测直径不超过 2 厘米的肿瘤，这些肿瘤会随着时间的推移从等血管转变为富血管。

计算机化动脉门脉造影显示肿瘤节点的门脉血流减少。

肝细胞癌与肝硬化再生淋巴结的鉴别诊断存在一定困难。血管造影结果可能取决于肿瘤的解剖结构。其血管形态奇特，可见局部造影剂积聚，血管拉伸和移位，可能硬化、破碎，管腔不均匀。常存在动静脉分流，可通过该分流逆行造影门静脉。肿瘤增大时，门静脉可能变形。

多普勒超声可显示肿瘤血管内扩散。门静脉侵犯可通过门静脉血流中出现动脉波并沿离肝方向扩散来确诊。收缩期最大血流速度增加，在存在动静脉分流或肿瘤侵犯门静脉时，血流速度会显著增加。多普勒超声可用于与血管瘤的鉴别诊断。

肝活检

如果超声或CT检查发现局部小病变，则必须进行组织学确诊。肝活检应尽可能在目视检查下进行。肿瘤可能沿穿刺针扩散，但这种并发症很少见。

使用细N22针头进行穿刺活检获取组织样本进行细胞学检查，可以诊断低分化和中分化程度的肿瘤。然而，高分化肝癌不易通过细胞学检查发现。

筛查检查

肝硬化患者中无症状的小肝细胞癌可能在高危人群筛查中诊断，或在移植肝脏影像学检查中偶然发现。早期诊断肝细胞癌至关重要，因为它可以增加肝切除或移植术后获得良好预后的可能性。未经治疗的代偿期肝硬化（Child A 标准）和无症状肝细胞癌患者的 1 年生存率为 90%，而有临床表现的患者仅为 40%。治疗的成功取决于肿瘤的生长速度。日本人的治疗效果更佳，因为他们的肿瘤生长速度比南非国家居民慢。

肝细胞癌高危人群需要筛查。这些人群包括40岁以上、血清中存在乙肝表面抗原（HBsAg）或抗肝细胞病毒（HIV）抗体的男性，以及患有慢性肝病（尤其是伴有巨大再生淋巴结的肝硬化）的患者。超声检查比CT扫描更为灵敏。筛查后通常进行肝脏细针穿刺活检。此外，还应采集非肿瘤组织样本，以检测是否存在合并肝硬化并确定其活动性。

每4-6个月需检测一次血清甲胎蛋白水平，尤其当其初始水平升高，或检测到较大的再生淋巴结时。正常的血清甲胎蛋白水平并不能排除肝细胞癌的可能性。

此类筛查的价值因实施国家而异。例如，在日本，由于肝细胞癌生长缓慢且常有包膜，因此病例较少，因此筛查的价值很高。与此同时，在南非等肝细胞癌以快速生长和高恶性度为特征的国家，筛查的实用价值却很小。欧洲国家在这方面处于中等水平。人口预防性检查取决于国家的经济发展水平。在日本，超声检查和甲胎蛋白测定等检查已广泛普及，且免费。然而，在世界上大多数其他国家，却没有这样的机会。肝细胞癌的预后非常差，以至于在检查费用是重要因素的地方，人们对筛查持保留态度，因为没有坚定的信心相信筛查有助于降低该疾病的死亡率。

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