肝细胞癌 - 治疗

确定肿瘤的确切位置至关重要，尤其是在计划手术干预时。首选方法是CT扫描及其与血管造影的结合。CT扫描可与肝动脉碘脂造影剂联合使用，可检出96%的肿瘤。然而，这种方法会使诊断变得复杂，并非总是必要的。

治疗肝细胞癌的唯一根治方法是手术，包括肝切除或肝移植。

肝切除术

肝切除术后，肝细胞DNA合成增加，剩余肝细胞体积增大（肥大），有丝分裂增多（增生）。切除90%的完整肝脏后，患者仍可存活。

肝细胞癌的手术成功率较低，为3%至30%。切除的成功率取决于肿瘤的大小（直径不超过5厘米）、位置（尤其是与大血管的关系）、是否存在血管侵犯、是否有包膜、是否存在其他肿瘤淋巴结及其数量。多发性肿瘤淋巴结转移的复发率较高，生存率较低。

肝硬化并非肝切除术的绝对禁忌症，但会导致更高的手术死亡率和术后并发症发生率[45]。肝硬化患者的手术死亡率高达23%（无肝硬化患者则低于3%）。Child's C级分级及黄疸患者禁用肝切除术。在考虑肝切除术的适应症时，患者的年龄和一般状况也应纳入考虑。

为了寻找远处转移，需要进行胸部X光检查、头部CT或MRI检查以及同位素骨闪烁显像。

对肝脏节段结构的研究改善了切除效果。术中超声控制也有助于提高手术效果。左叶切除相对容易，右叶切除则较为困难。对于较小的肿瘤，节段切除术即可；对于较大的肿瘤，则需要切除三个节段或整个肝叶。在这些情况下，肝功能良好至关重要。如果在健康的肝组织内进行切除，肝静脉或门静脉中没有肿瘤血栓，并且没有可见的肝内转移，则术后预后较好。

肝细胞癌肝切除术的结果

国家	作者	患者人数	手术或住院死亡率，%	一年生存率，%	肿瘤可切除性，%
非洲英国	邱邓克	46	-	-	5.0-6.5
法国	铋	270	15.0	66.0	12.9
美国*	林	86	36.0	22.7	22.0
香港	李	935	20.0	45.0	17.6
日本	奥田	2411	27.5	33.5	11.9
中国	李	9	11.4	58.6	9
台湾	利斯	9	6	84.0	9

* 美籍华人。

决定肝细胞癌肝切除术成功的因素

• 尺寸小于5厘米
• 一个叶的失败
• 存在胶囊
• 无血管侵犯
• 肝硬化的早期阶段
• 患者年龄相对较小且一般状况良好。

肝细胞癌在剩余肝组织两年内复发的概率为57%。在西班牙，肝细胞癌患者的生存期从未治疗对照组的12.4个月延长至肝切除术后的27.1个月；肿瘤不超过5厘米的患者生存期甚至更长。近期研究结果表明，肝切除术后一年生存率为55%-80%，五年生存率为25%-39%。

肝移植

肝移植的效果通常不理想。即使患者术后存活，也常出现复发和转移，而为防止移植排斥反应，需进行免疫抑制治疗。肝移植适用于无法切除的情况：严重肝硬化、多发性大肿瘤淋巴结累及肝叶两侧、以及肿瘤位于肝中心。肝移植后患者的病情比肝切除后更差，这并不奇怪；肝切除后不应进行肝移植。肝移植适用于单个小型（直径不超过5厘米）且无法切除的肿瘤以及肿瘤淋巴结不超过3个（直径不超过3厘米）的情况。总体4年生存率为75%，无复发患者的生存率为83%。HBsAg阳性患者的移植效果明显更差。肝硬化患者的预后不良。

肝细胞癌患者在预防性检查或因其他原因接受肝移植后确诊，其治疗效果最佳。自1963年以来，已有300多例肝细胞癌患者接受了肝移植。1年生存率和5年生存率分别为42%-71%和20%-45%。复发率较高，可达65%。复发率取决于肿瘤大小。直径小于5厘米的肿瘤，预期生存期为55±8个月，而直径较大的肿瘤则为24±6个月。

全身化疗

首选药物是米托蒽醌，每3周静脉注射一次。然而，仅有27.3%的患者获得了积极效果。

动脉栓塞

通过股动脉和腹腔干插入肝动脉导管，可以栓塞肿瘤的供血血管，并通过导管注入化疗药物，使其在肿瘤内达到高浓度。然而，由于动脉侧支循环的发育，栓塞方法效果不佳。

栓塞治疗适用于无法切除的肿瘤、肿瘤复发，有时也用于手术切除前的准备阶段。对于肿瘤破裂引起的腹腔内出血，也可作为紧急处理措施。

栓塞手术在局部或全身麻醉下进行，并在抗菌治疗的“掩护”下进行。门静脉必须保持畅通。用明胶泡沫栓塞肿瘤供血的肝动脉分支。有时还会使用其他药物，例如阿霉素、丝裂霉素或顺铂。肿瘤会完全或部分坏死。明胶块栓塞结合钢圈置入可略微提高生存率，但需要前瞻性对照研究对该方法进行最终评估。

肝动脉栓塞的副作用包括疼痛（可能很剧烈）、发热、恶心、脑病、腹水以及血清转氨酶水平显著升高。其他并发症包括脓肿形成和健康组织供血动脉栓塞。

将丝裂霉素C微囊引入肿瘤动脉，43%的病例可获得积极效果。

如果没有发生肝外静脉血液分流，钇-90玻璃微球可以作为肿瘤放射的强内部源。

肝细胞癌对放射治疗不敏感。

栓塞治疗的效果尚不明确。有些患者栓塞治疗效果不显著，而有些患者则能延长生命。预后取决于肿瘤的形状、大小、是否侵犯门静脉、是否有腹水和黄疸。无包膜的肿瘤对栓塞治疗有抵抗力。栓塞治疗对肝类癌肿瘤最为有效，可显著改善临床症状并缩小肿瘤体积。

碘化油

碘多利波尔（Iodolipol）是一种碘化罂粟籽油，注入肝动脉后可在肿瘤内停留7天或更长时间，但不会在健康组织内停留。碘多利波尔用于诊断微小肿瘤。肿瘤的对比度及其持续时间是重要的预后因素。碘多利波尔用于选择性地将亲脂性细胞抑制剂（例如表柔比星、顺铂或^131I-碘多利波尔）递送至肿瘤。这些药物可延长患者的预期寿命，且疗效之间并无显著差异。这些药物可在3-6个月后再次给药。此类疗法对小肿瘤有效。

碘利泊动脉栓塞联合化疗药物可作为肝切除术后的辅助治疗。尽管该方法可以改善患者的病情，但并不能减少复发频率并延长患者的生命。

不幸的是，活的肿瘤细胞通常残留在肿瘤内和周围组织中，因此完全治愈是不可能的。

经皮注射乙醇

对于小肿瘤结节（直径不超过 5 厘米），如果数量不超过三个，可以在超声或 CT 目视检查下经皮注射未稀释的酒精。此类治疗可以在门诊进行。每周注射 2 次，每次 2-12 毫升。疗程包括 3 至 15 次手术。对于大型肿瘤，可以在全身麻醉下单次注射 57 毫升酒精。但是，不建议对晚期肝硬化患者进行此类治疗。酒精会导致肿瘤供血动脉血栓形成、缺血以及肿瘤组织凝固性坏死。该方法仅适用于包膜肿瘤。在极少数情况下，会观察到肿瘤完全坏死。使用 MRI 监测治疗效果。

可在即将进行的肝切除术前给予乙醇，如肿瘤复发，可重复给予。酒精消毒可用于多发性肿瘤灶，以及肿瘤破裂时止血。

经皮乙醇注射治疗肝细胞癌

• 肿瘤直径不超过5厘米
• 肿瘤病灶不超过三个
• 局部麻醉
• 使用超声波或 CT 进行视觉控制
• 加入2-12毫升未稀释的乙醇

副作用与栓塞治疗类似。Child A组肝硬化患者三年生存率为71%，B组患者三年生存率为41%。

标记抗体的使用

将放射性同位素与针对肿瘤细胞表面抗原的单克隆抗体连接，通过静脉注射或肝动脉注入。通过结合这些抗体，可以将抗肿瘤药物（例如^131I-铁蛋白）选择性地递送至肿瘤组织。目前尚无确凿证据证明该疗法的有效性。

免疫疗法

肿瘤生长可能是由于宿主无法产生足够的免疫反应来溶解大量肿瘤细胞。自体淋巴因子激活的杀伤细胞 (LKA) 与白细胞介素-2 (IL-2) 联合刺激免疫反应可导致肿瘤溶解。该疗法耐受性良好，但其有效性尚未得到证实。

使用激素药物

实验研究表明，男性和女性性激素会影响化学诱发的癌症。肝细胞癌患者的肿瘤细胞表面存在雌激素和雄激素受体。有报道称，他莫昔芬（每日两次，每次10毫克）可显著提高肝细胞癌患者的生存期，但进一步的研究尚未证实这一点。

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