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感染性心内膜炎的诊断

該文的醫學專家

心脏病专家
,醫學編輯
最近審查:04.07.2025

由于感染性心内膜炎的症状非特异性、高度变异且可能隐匿性地发展,因此诊断需要高度警惕。对于没有明显感染源的发热患者,尤其当存在心脏杂音时,应怀疑心内膜炎。如果患者有瓣膜疾病史、近期接受过侵入性操作或静脉注射毒品,且血培养呈阳性,则应高度怀疑心内膜炎。对于已确诊菌血症的患者,应反复进行全面评估,以发现新的瓣膜杂音和栓塞征象。

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感染性心内膜炎的细菌学诊断

如果怀疑患有心内膜炎,则应在24小时内进行三次血培养(每次20 ml)(如果怀疑患有急性肠梗阻性肠炎,则应在最初1-2小时内进行两次血培养)。除非检查前已接受抗生素治疗,否则由于菌血症持续存在,心内膜炎患者三次血培养通常均为阳性;99%的患者至少有一次血培养呈阳性。如果检查前已接受抗生素治疗,则血培养结果可能为阳性,也可能为阴性。

除血培养阳性外,无特异性实验室检查结果。感染过程常导致正细胞正色素性贫血、白细胞计数和血沉增加,以及免疫球蛋白、循环免疫复合物和类风湿因子升高,但这些表现并无诊断价值。尿液分析常显示镜下血尿,偶尔可见红细胞管型、脓尿或菌尿。

微生物鉴定及其对抗菌药物的敏感性对于正确治疗至关重要。血培养可能需要3-4周才能鉴定出某些微生物。某些微生物(例如曲霉菌)的培养结果可能不呈阳性。部分病原体(例如伯纳特氏立克次体、巴尔通体、鹦鹉热衣原体、布鲁氏菌)可通过血清学诊断鉴定,而其他病原体(例如嗜肺军团菌)则需要特殊培养基。血培养阴性结果可能表明微生物的生物学特性因先前的抗菌治疗而减弱,感染了在标准培养基中无法生长的微生物,或其他诊断(例如非感染性心内膜炎、伴有栓塞的心房粘液瘤、血管炎)。

感染性心内膜炎的诊断可靠依据是,在心脏手术、栓子切除术或尸检中获得的心内膜赘生物中,通过组织学(或培养)鉴定出病原体。由于赘生物很少用于检查,因此已制定了临床诊断标准(敏感性和特异性均>90%)。

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感染性心内膜炎的仪器诊断

通常会进行超声心动图检查,通常是经胸超声心动图 (TTE),而不是经食管超声心动图 (TEE)。虽然 TEE 的准确性更高,但它具有侵入性,而且费用更高。TEE 用于以下情况:

  • 疑似患有心内膜炎且装有人工瓣膜的患者;
  • TTE 没有诊断价值的情况;
  • 感染性心内膜炎的诊断是根据临床表现确定的。

感染性心内膜炎杜克临床诊断标准修订版

感染性心内膜炎的主要诊断标准

  • 两次血液培养均呈阳性,检测出心内膜炎的典型病原体。
  • 三次血液培养结果均为阳性,且与心内膜炎相符。
  • 伯氏柯克斯体血清学检测。
  • 心内膜受累的超声心动图证据:心脏瓣膜、支持结构、反流流道或植入材料上的搏动肿块,没有其他解剖学先决条件。
  • 贲门脓肿。
  • 新开发/发现的人工瓣膜裂隙。
  • 新瓣膜反流

感染性心内膜炎的次要标准

  • 以前患有心脏病。
  • 静脉给药。
  • 发烧38°C或更高。
  • 血管症状:动脉栓塞、感染性肺栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点或Janeway征。
  • 免疫学变化:肾小球肾炎、奥斯勒结节、罗斯斑点、类风湿因子。
  • 与心内膜炎相符但未包含在主要标准中的感染微生物学证据。
  • 存在与心内膜炎相符的微生物感染的血清学证据

要做出特定的临床诊断,需要两个主要标准,或一个主要标准和三个次要标准,或五个次要标准。

为确诊感染性心内膜炎,必须符合一项主要标准、一项次要标准或三项次要标准。以下情况可排除感染性心内膜炎的诊断:

  • 已经做出了可信的替代诊断,可以解释与感染性心内膜炎相似的检查结果;
  • 经过 4 天或更短时间的抗菌治疗后,症状和体征消失;根据手术或尸检获得的材料检查,没有感染性心内膜炎的病理体征;没有可能患有心内膜炎的临床标准。


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