感染性心内膜炎和肾损伤 - 症状

感染性心内膜炎的症状是由心脏瓣膜的感染性损害、赘生物引起的血栓栓塞、各器官转移灶的菌血症和免疫病理过程等多种症状共同引起的。

• 瓣膜感染。
  • 感染性心内膜炎的非特异性症状：发热、发冷、盗汗、虚弱、厌食、体重减轻、关节痛、肌痛、脾肿大。
  • 感染性心内膜炎和瓣膜损伤的特殊症状：由于瓣膜缺损、瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣膜破裂而出现杂音或杂音性质改变。超过50%的患者会因循环衰竭而出现并发症。
  • 赘生物碎片动脉栓塞：脑血管血栓栓塞（急性脑血管意外）、心肌梗塞、肺栓塞、肠系膜动脉闭塞出现“急腹症”、脾梗塞、肾梗塞、大周围动脉闭塞（肢体坏疽）。
  • 器官转移灶性菌血症：病原体毒力强时，可发生肾脏、心肌、脑等脓肿。
  • 免疫病理表现：肾小球肾炎、心肌炎、多关节炎、皮肤血管炎（血管性紫癜、奥斯勒结节）。

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肾脏损害

感染性心内膜炎的肾脏损害差异很大，可能与疾病本身以及用于治疗的抗菌药物有关。

感染性心内膜炎的肾脏损害

图像的性质	失败原因
肾梗死	赘生物（肾动脉分支）引起的血栓栓塞
	免疫病理反应（肾血管炎）
急性皮质坏死	血栓栓塞症（肾动脉干）
	瓣膜破坏伴急性心力衰竭
肾脓肿	菌血症伴器官转移灶
肾小球肾炎	免疫病理反应
淀粉样变性	感染性心内膜炎的慢性病程
药物性肾病（急性间质性肾炎、急性肾小管坏死）	抗菌药物

50%-80% 的感染性心内膜炎患者会合并肾脏损害，其中 10% 的患者会发展为慢性肾衰竭。最常见的肾脏损害类型是肾小球肾炎，在某些情况下，肾小球肾炎甚至会决定患者的预后，在 20%-25% 的感染性心内膜炎病例中，肾小球肾炎会引发肾小球肾炎。肾小球肾炎与感染性心内膜炎之间的联系最早由 M. Lohlein 发现，他于 1910 年在一位死于感染性心内膜炎的患者身上描述了局灶性肾小球病变，他认为这是“细菌栓塞”的表现。早在 1932 年，A. Bell 就对感染性心内膜炎中肾小球肾炎的栓塞性质提出了质疑，并提出免疫机制在肾脏损害发展中起着主导作用。目前，肾小球损害的免疫性质是毋庸置疑的，并且由右心心内膜炎中肾小球肾炎的发展得到证实，排除肾血管栓塞后，存在低补体血症，在感染性心内膜炎患者的肾小球中检测到循环和固定免疫复合物，以及在其组成中检测到特异性细菌抗原。

感染性心内膜炎的肾小球肾炎主要症状是血尿（常达肉眼可见血尿）和蛋白尿。30%-50%的患者会出现肾病综合征，动脉高血压并不典型。部分患者因肾小球肾炎进展迅速，肾脏损害表现为急性肾炎综合征或肾衰竭加重。在极少数情况下，肾脏损害症状可能先于心内膜炎的全面临床表现出现（感染性心内膜炎的“肾炎”假象）。

就临床表现和形态学特征而言，感染性心内膜炎中的肾小球肾炎与“分流性肾炎”——感染后肾小球肾炎——相似，后者发生于脑室心房分流术（连接脑室和右心房）感染的患者，该分流术用于消除闭塞性脑积水。80%的“分流感染”病原体是表皮葡萄球菌，它们在分流系统远端（心房）部分定植，这种定植可能是在手术安装时发生的，也可能更常见于短暂性菌血症，类似于感染性心内膜炎中的心内膜感染。“分流性肾炎”的肾脏表现通常先于亚急性脓毒症的临床表现出现，并伴有发热、不适、贫血和脾肿大。大多数患者因感染导致的分流功能障碍而出现颅内高压症状（头痛、恶心、呕吐、嗜睡）。“分流感染”患者还会出现全身症状（关节炎、皮肤坏死性血管炎）。“分流性肾炎”最常见的肾脏表现是血尿（三分之一的患者出现肉眼血尿）和蛋白尿。约一半的病例会出现肾病综合征和动脉高血压，60%的病例会出现肾功能障碍。近年来，“分流性肾炎”的临床和形态学表现均有转变趋势：越来越多的肾活检发现毛细血管外肾小球肾炎伴新月体形成，且临床症状以急进性肾小球肾炎为主。分流性肾炎进展的主要原因被认为是感染的长期持续，主要与诊断不及时有关。