分娩时使用的药物

产科药物治疗的一大特色是三位专科医生的参与。据粗略估计，在分娩过程中，32% 的新生儿会从母体接受六种以上的药物。其中三分之一的药物是由于孕妇在妊娠和分娩期间服用其他药物而导致并发症而开出的。为此，有必要从麻醉师和新生儿科医生的角度，列出并描述分娩过程中（通常由产科医生使用）使用的药物。

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催产药物

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催产素

增加子宫肌层收缩的幅度和频率。静脉推注超过5-10单位剂量时，可导致外周血管阻力降低50%，心率加快30%，平均血压下降30%，并可能加重因使用MA溶液、可乐定和其他降压药引起的血压下降。长期使用催产素应使用输液泵，因为不受控制地使用晶体液作为溶剂会导致心肌前负荷增加和间质水合过度，这往往是导致母婴缺氧的主要原因。需要注意的是，外源性催产素的给药会抑制孕妇体内内源性激素的产生。因此，一旦开始输注药物，就不应中断，因为这会导致分娩完全停止。静脉注射催产素后，常出现子宫张力明显增加，导致子宫胎盘血流减少，胎儿因缺氧出现病理性呼吸运动，表面活性物质合成受到抑制，产伤发生率增加，新生儿脐血pH值降低。

胎儿心率对（标准压力）催产素测试的反应变化提供了有关胎盘循环储备的信息。

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甲基麦角新碱

小剂量服用可增强子宫收缩的强度和频率，同时子宫肌层恢复正常松弛。随着剂量增加，子宫肌层会出现长时间的强直收缩。静脉注射甲基麦角新碱可引起全身血管痉挛（OPSS增加）、静脉容量减少和血压升高，从而导致毛细血管（包括肺毛细血管）的静水压升高。上述变化可能诱发重度先兆子痫患者发生子痫和肺水肿。因此，该药物仅用于止血。

钙补充剂

氯化钙和葡萄糖酸钙是宫缩剂。小剂量（静脉注射2-6毫升10%溶液）与普萘洛尔联合使用可消除DRD；治疗剂量则可加速子宫收缩，减少剖宫产（胎儿取出后）和产后出血量。

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前列腺素

地诺前列素 (PG F2a) 用于在妊娠的各个阶段（加速分娩、人工终止妊娠）刺激子宫肌层并使其收缩。地诺前列素可引起短暂性高血压、严重支气管痉挛（尤其对于伴有支气管哮喘的孕妇）、胃肠蠕动增强和恶心。地诺前列素可增加心输出量、加快心率并增加血管通透性。在欧洲和北美，静脉注射地诺前列素仅用于终止妊娠。

地诺前列酮 (PGE2) 用于刺激分娩。该药物可增强妊娠子宫肌层的节律性收缩，增强宫颈张力，并使其松弛。地诺前列酮通过降低外周血管阻力来降低血压，并伴有代偿性心动过速。与地诺前列素不同，地诺前列酮会扩张肺血管和支气管，但也会像地诺前列素一样增加毛细血管通透性。90% 的孕妇在用药后会出现高热症状，这种症状在停药后仍会持续 40-90 分钟。当地诺前列酮的给药速度达到或超过 10 微克/分钟时，可能会出现恶心、呕吐和震颤。

米索前列醇（PGE2）的作用机制与地诺前列酮相似。

子宫有疤痕、临床上骨盆狭窄、青光眼和严重躯体病变的孕妇禁用PG：器质性心脏病、高血压、消化性溃疡、糖尿病、癫痫等；静脉注射PG可能会引发静脉炎。

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宫缩抑制剂

β2-肾上腺素能激动剂（特布他林、沙丁胺醇、非诺特罗、海索那林）。这些

药物可用于延缓和阻止早产。目前尚无绝对选择性的β2-肾上腺素能激动剂，所有此类药物均会不同程度地刺激心肌β2受体。妊娠晚期心输出量通常增加25-50%，而β2-肾上腺素能受体的刺激会使心输出量额外增加300%，70%的病例会导致心电图出现短暂性变化，例如ST段压低和T波倒置（心肌缺血的征象）。肠外注射宫缩抑制剂时，必须进行脉搏血氧饱和度监测（血红蛋白少量恢复，无紫绀）。

应使用输液泵给药（剂量准确并减少经常丢失的输注溶液的量）。抗利尿作用导致钠和水的重吸收（限制钠的摄入量），并且COPpl降低（当COPpl<12mmHg时，发生肺水肿的可能性很高）。到宫缩抑制剂输注的第三个小时，葡萄糖和胰岛素水平达到最大值，导致低钾血症和酮血症。上述代谢物的累积可能导致高渗综合征的发生。对于新生儿，必须监测24小时的血糖。β-肾上腺素能治疗期间肺水肿的发生率高达4％。β-肾上腺素能药物与GCS联合使用会显著增加其发展的风险。

预防所列并发症：

• 根据严格的适应症开具β-肾上腺素能激动剂处方；
• 限制（所有！）液体摄入量为 1.5-2.5 升/天；
• 通过输液泵注射药物；
• 开始输注或口服最小剂量的药物，如果可能的话，联合使用钙拮抗剂、MgSO4 和孕酮，以减少其剂量。

脂肪酸氧化阻滞剂丙酸三甲基肼二水合物静脉注射可获得良好的治疗效果。该药物在安胎前立即给药。由于其对β-肾上腺素受体的增敏作用，其与所用β-肾上腺素受体激动剂的亲和力增加。这使得β-肾上腺素受体激动剂的剂量减少2倍即可达到所需的安胎效果，从而消除其副作用：丙酸三甲基肼二水合物，10%溶液，静脉注射5毫升，一次；在停止输注后2小时或最后一次服用片剂药物后12小时进行麻醉；优先采用区域性方法。

硫酸镁

该药物最常用于治疗先兆子痫和子痫，也是非常有效的宫缩抑制剂。大剂量使用硫酸镁时，镁离子是钙离子的拮抗剂，有助于降低钙离子的细胞内侵袭性。该药具有抗惊厥和镇静作用，降压作用不明显。硫酸镁引起支气管和血管扩张，增加子宫和肾脏的血流量，增加内皮细胞合成前列环素，降低血浆肾素活性和血管紧张素转换酶的水平，减少血小板聚集。该药物可以降低宫缩活动，降低基础胎心率（胎心监护图）的变异性，导致新生儿（早产）出现神经肌肉和呼吸抑制。

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吲哚美辛

它具有宫缩抑制作用，因为它能抑制孕酮的合成，从而刺激子宫收缩活动和孕酮的产生。

血管加压药物

理想的产科血管加压药应该能够增加母亲的血压，而不会减少子宫胎盘血流量，并且主要具有β-肾上腺素能作用和有限的α-肾上腺素能作用。

麻黄碱是治疗孕妇动脉低血压的首选药物。

α-肾上腺素能激动剂（苯肾上腺素）以及刺激α和β-肾上腺素能受体的药物（肾上腺素和去甲肾上腺素）会增加母亲的血压，从而损害子宫胎盘血流。然而，有证据表明，小剂量使用苯肾上腺素不会损害子宫胎盘血流。当麻黄碱无效或有禁忌症时，可使用苯肾上腺素。多巴胺需根据严格的适应症，当其对母亲的益处大于对胎儿的潜在风险时才可使用。

禁忌症：特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，因为在这种情况下，由于存在心室充盈和/或流出障碍，血流动力学参数没有改善。

输液输血治疗

对于无并发症的子宫切开前剖宫产，输注量至少为400-600毫升，总量为1200-2000毫升（胶体和晶体）。

以下是产科出血输液治疗方案，其中明确了出血的性质（表 23.3）。由于出血性休克是一种多系统综合征，是由于失血未及时补充而引起的，因此输液的开始时间和速率应以最佳为准：稳定地维持血流动力学参数和每分钟尿量在安全水平。

输注新鲜冰冻血浆 (FFP) 可替代输注血浆凝血因子。如果出血导致弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征的发生/加重，且需要评估血液的凝血、抗凝和纤溶功能，结果显示凝血功能正常（低于正常），生理性抗凝剂和纤溶指标下降，则应输注 FFP 的超生组分（已去除冷沉淀的 FFP）。在治疗 DIC 综合征时，FFP 的有效剂量为 15-30 ml/kg。如果需要激活 AT III（该综合征的 I 度和 II 度），则应将肝素添加到装有解冻血浆的容器中：

新鲜冰冻血浆静脉注射15-30 ml/kg，给药频率根据临床适宜性确定。

新鲜冰冻血浆中肝素浓度为0.1-0.25 U/ml，给药频率取决于临床可行性。当血红蛋白降至<80 g/l且血红蛋白<25%时，应进行红细胞输注（客观评估仅考虑输注和生理性血液稀释，通常在出血后第一天结束时进行）。为此，为了确定出血期间和出血后最初几个小时内输注-输血治疗的输注量、输注速率和输注质量，需要全面监测血红蛋白、血细胞比容和血小板计数（FSC）、失血量、每分钟尿量、SaO2以及肺部听诊情况。

血小板输注的指征是血小板计数减少至 < 70 x 103/ml。

胶体与晶体的比例不应小于2:1，右旋糖酐的体积不应超过20 ml/kg。

出血性休克时胶体渗透压纠正的主要目的是防止胶体渗透压降低至15mmHg以下和渗透压判别式升高至40mOsm/kg以上。

大量失血意味着需要长时间机械通气。

葡萄糖溶液仅在胎儿分娩后或有发生低血糖症风险的孕妇（胎儿/新生儿发生低血糖症的风险）的术中使用。

心血管系统和呼吸器官的伴随疾病需要对麻醉和输液治疗采取个体化的方法。

纠正疾病：先兆子痫、子痫和 HELLP 综合征

先兆子痫是一种全身性内皮损伤 (GEI)，伴有 MODS，其基础是血管通透性增加、血流动力学紊乱和相关疾病。根据世界卫生组织的分类，先兆子痫是指妊娠 20 周后出现高血压、水肿和蛋白尿的疾病。妊娠 20 周前及之前发生的高血压被认为是慢性高血压（通常是高血压）。妊娠 20 周后出现的高血压是妊娠中毒症的表现，以全身性内皮损伤为特征。妊娠 20 周前出现的蛋白尿和/或水肿通常是慢性高血压或肾脏疾病的结果。然而，约 20% 的先兆子痫和子痫女性收缩压 (SBP) < 140 毫米汞柱，舒张压 (DBP) < 90 毫米汞柱。

子痫是一种多系统疾病，其特征是先兆子痫患者在妊娠期、分娩期或产后7天内出现单次或多次癫痫发作（与其他脑部疾病无关）。癫痫发作的主要原因是血管壁功能障碍引起的脑缺血。妊娠子痫患者很少出现脑水肿，更多情况下是医源性（不合理的输液输血治疗）或继发性（癫痫发作期间缺氧）引起的。

为了客观诊断高血压并实现最佳治疗，必须严格遵守血压测量规则。应在左侧卧位，测量上下肢（ACC 诊断）静息血压三次，每次间隔 1 分钟（平均值更接近真实值）。必须正确选择袖带并记录舒张压 (DBP)。

蛋白尿定义为每日尿液中蛋白质流失300毫克或任何部分流失超过1克/升。

80%的健康孕妇都会出现水肿，这通常是由于ACC综合征引起的（因此需要进行全面评估）。

产科医生非常了解水肿型先兆子痫，其预后极其不利。因此，有必要评估其他标准，包括血小板减少、视力障碍、肾功能（滤过率降低、肾前性少尿）以及神经系统症状的出现。

30% 患有先兆子痫的孕妇血小板计数会下降至 150 x 103/ml 或更低。15% 患有严重先兆子痫（通常伴有 HELLP 综合征）的孕妇会出现严重的血小板减少症 - 100 x 103/ml 或更低。

自身调节功能受损和脑血管通畅性受损（SAS功能障碍和内皮损伤）导致脑缺血，从而引起视觉障碍（复视、畏光等）和神经系统症状。80%的子痫孕妇在子痫发生前曾出现头痛。神经系统症状可能是低血糖症的表现，而低血糖症常并发于先兆子痫。

HELLP 综合征是一种严重的先兆子痫，也是多器官功能障碍综合征 (MODS) 的一种变体（常伴有弥漫性血管内凝血 (DIC)），主要发生在经产妇女中，其特点是孕产妇死亡率高（高达 75%），围产儿死亡率高（79: 1000）。该综合征的早期症状是恶心、呕吐、上腹部和右季肋部疼痛、严重水肿。实验室检查的变化早在所述症状出现之前就已出现。测定 LDH 活性非常重要，它可以反映肝细胞受损程度和溶血严重程度。HELLP 综合征的 ALT 和 AST 比值约为 0.55。值得注意的是，与严重的先兆子痫不同，HELLP 综合征的主要实验室检查变化在分娩后 24-48 小时内达到最大值。该综合征的发展可伴有严重的并发症：DIC（21％）、胎盘早剥（16％）、急性肾衰竭（7.5％）、肺水肿（6％）、包膜下血肿形成和肝破裂、视网膜脱离（0.9％）。

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