肺栓塞 (TELA) - 诊断

肺栓塞（PE）的诊断需要考虑以下情况。

1. 上述症状的突然出现：急性呼吸衰竭，急性血管衰竭，急性肺心病（具有特征性的心电图表现），疼痛综合征，脑，腹部（肝脏充血性疼痛），体温升高，随后出现肺梗死和胸膜摩擦音。
2. 存在“肺栓塞（PE）的原因”一文中所列的疾病，以及诱发因素。
3. 来自仪器研究方法的数据表明存在肺栓塞。
4. 存在四肢静脉血栓形成的体征：
   • 疼痛、局部硬化、发红、局部发热、肿胀；
   • 小腿肌肉疼痛和紧张，足部和小腿不对称肿胀（小腿深静脉血栓形成的迹象）；
   • 检测小腿周长不对称（1 厘米或以上）和髌骨上方 15 厘米处的大腿不对称（1.5 厘米或以上）；
   • 洛伯格试验呈阳性 - 当血压计袖带压力在 150-160 毫米汞柱范围内时，小腿肌肉出现疼痛（通常当压力超过 180 毫米汞柱时会出现疼痛）；
   • 足背屈时小腿肌肉出现疼痛（霍曼斯症状）；
   • 采用125I标记的纤维蛋白原放射性指示和超声生物定位检测下肢深静脉血栓形成；
   • 热图像上出现冷区。

肺栓塞筛查计划

1. 一般血液和尿液检查。
2. 血液生化检查：总蛋白、蛋白组分、胆红素、氨基转移酶、总乳酸脱氢酶及其组分、血清粘蛋白、纤维蛋白的测定。
3. 动态心电图。
4. 肺部X光检查。
5. 肺部通气灌注扫描。
6. 血浆凝血图及D-二聚体的研究。
7. 超声心动图。
8. 选择性血管肺造影。
9. 下肢静脉血栓的仪器诊断。

实验室数据

1. 全血细胞计数：中性粒细胞增多伴带移位，淋巴细胞减少，相对单核细胞增多，血沉增快；
2. 血液生化-乳酸脱氢酶含量增加（尤其是第三级分-LDH1）；可能出现中度高胆红素血症；血清粘蛋白、结合珠蛋白、纤维蛋白含量增加；高凝状态；
3. 免疫学研究——血液中可能出现循环复合物，这反映了免疫综合征的发展；
4. 采用酶联免疫吸附试验 (ELISA) 测定血浆 D-二聚体水平升高。大多数静脉血栓患者存在内源性（自发性）纤维蛋白溶解。这不足以完全阻止血栓进一步生长，但会导致单个纤维蛋白凝块分解并形成 D-二聚体。D-二聚体水平升高在诊断近端深静脉血栓形成或肺栓塞 (PE) 方面的灵敏度超过 90%。血浆 D-二聚体水平正常，可预测近端深静脉血栓形成或 PE 的无病率超过 90%（在没有心肌梗死、脓毒症或任何全身性疾病的情况下）。

肺栓塞的仪器研究

心电图

急性期（3天～1周）S1QⅢ齿深，心电轴右偏，移行区向V4～V6移位，Ⅱ、Ⅲ标准导联及avF、V1导联P齿尖而高，Ⅲ、avR、V1～V2导联ST段上移，I、Ⅱ、avL、V5～6导联T齿下移，Ⅲ、avF、V1～2T齿缩小或略有负向，avR导联R齿高。

亚急性期（1～3周），T波II～III、avF、V1～3逐渐转为负向。

逆向发展阶段（长达1-3个月）的特征是负T逐渐减少和消失，心电图恢复正常。

PE的心电图改变必须与心肌梗死的心电图表现相鉴别。PE的心电图改变与心肌梗死的心电图改变的区别：

• 下膈肌心肌梗死时，在Ⅱ、Ⅲ、avF导联上出现病理性Q波；肺栓塞时，病理性Q波不伴随病理性QIII波的出现，Ⅲ、avF导联上Q波持续时间不超过0.03秒；在这些导联上形成终末R波（r）；
• 下膈肌心肌梗死时 II 导联 ST 段和 T 波的变化通常与 III、avF 导联的变化模式相同；在 PE 中，II 导联的这些变化重复了 I 导联的变化；
• 心肌梗塞的特征不是心脏电轴突然向右转。

在某些情况下，肺栓塞会导致右束支传导阻滞（完全性或不完全性），并可能出现心律失常（心房颤动和扑动、心房和心室期外收缩）。

选择性血管肺造影

该方法为诊断肺栓塞的“金标准”，其特征性血管肺造影征象如下：

• 肺动脉直径增加；
• 患侧肺血管造影增强完全消失（肺动脉主干右支或左支闭塞）或部分消失（节段性动脉闭塞）；
• 血管呈“模糊”或“斑点”状，与肺叶和肺段动脉多处但不完全阻塞形成对比；
• 存在孤立壁内血栓的血管腔内充盈缺损；
• 肺部模式变形，表现为节段性血管和叶性血管扩张、迂曲，并伴有多处小分支病变。

血管造影研究必须包括右心腔的探查和逆行髂动脉造影，这可以明确栓塞的来源，最常见的是髂静脉和下腔静脉中的漂浮血栓。

选择性血管肺造影可将溶栓剂输送至血管闭塞部位。肺动脉造影是通过穿刺锁骨下静脉或颈内静脉进行的。

胸部X光检查

如果肺栓塞（PE）没有肺梗死，X射线检查结果可能不足以提供足够的信息。肺栓塞（PE）最具特征性的体征包括：

• 肺动脉锥体膨出（表现为心脏腰部变平滑或第二圆弧超出左侧轮廓），因右心房作用，心脏阴影向右扩大；
• 肺动脉分支轮廓扩大，随后血管破裂（发生大面积肺栓塞（PE）的情况）；
• 肺根急剧扩张、截断、变形；
• 肺部局部区域受照（Westermarck 症状）；
• 患侧肺出现盘状肺不张；
• 患侧膈肌穹窿位置较高（由于肺对栓塞的反射性皱缩所致）；
• 上腔静脉及奇静脉影扩张，以棘突连线与纵隔右轮廓线距离增加3cm以上为上腔静脉扩张；
• 肺梗塞发作后，可发现肺组织浸润（有时呈三角形阴影），通常位于胸膜下。典型的肺梗塞征象最早在第二天即可发现，且仅见于10%的患者。

肺通气灌注扫描

肺部通气-灌注扫描包括连续灌注和通气扫描，并随后比较结果。肺栓塞 (PE) 的特征是存在灌注缺损，但受影响的肺段通气功能正常。

肺部灌注扫描可以更可靠地诊断肺栓塞 (PE)，确定肺血管的栓塞损伤量。如果肺组织灌注没有缺陷，几乎可以排除肺栓塞 (PE) 的可能。扫描图上的 PE 表现为同位素蓄积缺陷，与血少灶相对应，但必须考虑到在其他损害肺部血液循环的疾病（肺气肿、支气管扩张、囊肿、肿瘤）中也会观察到类似的扫描图。如果在扫描肺部后仍无法确诊肺栓塞 (PE)，或者发现肺灌注严重受损，则需要进行造影肺造影。

根据肺组织灌注缺损的严重程度，可区分出发生肺栓塞 (PE) 的概率为高 (>80%)、中 (20-79%) 和低 (<19%)。

对于肺灌注闪烁显像，采用静脉内注射粒径为 50-100 µm、标记有^99m Tc 的白蛋白大聚集体，该聚集体不会填充阻塞的肺动脉和小动脉的管腔。

通气闪烁显像用于确定肺部非通气区域的位置、形状和大小。患者吸入含有惰性放射性气体的混合物，例如¹³³ Xe、^{127 Xe 或99m} Tc 气溶胶。

然后将肺灌注和通气闪烁显像的结果进行比较。存在大面积节段性灌注缺损且通气指数正常是PE的特异性表现。

在栓塞并发梗塞性肺炎时可观察到同时存在节段性及较大范围的灌注和通气缺陷。

下肢静脉血栓形成的仪器诊断

静脉闭塞体积描记法

该方法基于测量在消除阻碍静脉血液流出的外部压力后小腿体积的变化率。如果深静脉的通畅性受损，袖带松开后小腿体积的减少速度将会较慢。

超声多普勒血流仪

该方法基于声学评估和记录设备沿被检查静脉方向发射的超声波频率（长度）的变化。静脉通畅度受损表现为血流速度降低。

用放射性碘标记的纤维蛋白原进行放射测定

由于同位素与产生的纤维蛋白一起进入血栓，因此在血栓区域上方记录到的辐射增加。

核磁共振静脉造影术

可以可靠地诊断小腿、骨盆和大腿静脉血栓。

X射线造影静脉造影

检测静脉血栓形成的最具信息量的方法之一。

肺栓塞的预后

在心血管和呼吸系统明显异常的情况下，发生大面积肺栓塞，死亡率可能超过25%。如果上述系统无明显异常，且肺动脉阻塞程度不超过50%，则预后良好。

未接受抗凝治疗的患者PE复发概率约为50%，高达一半的复发病例会导致死亡。若及时正确地进行抗凝治疗，PE复发率可降至5%，仅有1/5的患者会死亡。