多发性硬化症 - 治疗与预后

多发性硬化症的治疗采用具有抗炎和免疫抑制作用的药物。多发性硬化症免疫治疗的目标是改善急性发作的预后，降低复发风险，并预防或减缓疾病进展。糖皮质激素和促肾上腺皮质激素类药物的使用历史最悠久，在多发性硬化症的治疗中应用最为广泛。目前，静脉注射大剂量甲泼尼龙是首选，它可以加速急性发作期间的恢复，并在短期内改善功能状态。然而，这种方法或长期口服糖皮质激素均不能改善长期功能状态，尽管极少数患者会产生类固醇依赖性，而试图停用糖皮质激素会导致多发性硬化症急性发作。

• 多发性硬化症急性发作的治疗
• 干扰素和多发性硬化症
• 多发性硬化症的对症治疗

Kurtzke扩展残疾状态量表（EDSS）

• 0 - 神经系统状态正常
• 1-2.5 - 一个或多个功能系统（例如锥体、脑干、感觉、大脑/精神、小脑、肠道和泌尿系统、视觉等）的轻微缺陷
• 3-4.5 - 一个或多个功能系统中度或重度受损，但至少能在 300 米范围内独立运动
• 5-5.5 - 一个或多个功能系统明显缺陷；无需额外支撑即可在至少 100 米范围内移动。
• 6 - 需要单侧支撑（例如，使用拐杖或手杖行走至少 100 米）
• 6.5 - 需要双侧支撑（例如助行器、两根拐杖或两根手杖才能行走至少 20 米）
• 7-7.5 - 只能坐轮椅
• 8-8.5 - 卧床不起
• 10-因多发性硬化症死亡

近年来，出现了用于治疗多发性硬化症的新型免疫调节剂。非选择性药物包括抗病毒细胞因子INFb。目前，两种INFb药物获批用于治疗多发性硬化症——INFb1b和INFb1a。一种更具体的多发性硬化症治疗方法是基于醋酸格拉替雷的使用。

确定多发性硬化症药物疗效主要基于神经系统检查数据，并辅以对病变数量及其活动性的定量神经影像学评估。库兹克功能状态量表 (FSS) 和库兹克扩展残疾状态量表 (EDSS) 创建于 30 多年前，最常用于评估功能障碍。这两个量表均用于评估多发性硬化症最常影响的神经系统功能状态。

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多发性硬化症的治疗问题

早期治疗

目前，这些药物通常用于治疗有活动性病程迹象且临床显著的多发性硬化症患者。同时，这些药物不用于疑似多发性硬化症且仅发作过一次的患者。然而，对于何时开始长期治疗尚无共识。一项已完成的研究表明，在脱髓鞘疾病首次发作后早期使用INFb1a可以延缓第二次发作，从而延缓临床显著的多发性硬化症的发生。目前，治疗费用较高（每年约1万美元），但其成本可能与治疗疾病发作或并发症的费用以及维持患者的经济能力相抵。

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联合治疗

另一个正在被越来越多地探索的问题是将具有不同作用机制的药物组合在一起的可能性。例如，在体外，醋酸格拉替雷和INFβ1b的组合具有叠加效应，可降低从健康志愿者身上获得的INFγ激活的OMP反应细胞的增殖。迄今为止，尚无关于在临床环境中使用醋酸格拉替雷和INFβ组合的数据。一些中心已尝试对患有进行性多发性硬化症的患者进行一种治疗方法，该方法包括推注环磷酰胺和甲基泼尼松龙作为诱导治疗，随后以INFβ进行维持治疗以稳定患者的病情。目前，任何关于联合治疗有益效果的报道都应被视为初步的，因为此类方法的有效性和安全性尚未在充分的临床对照试验中进行研究。

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治疗多发性硬化症的新策略

还有许多其他潜在的免疫疗法可能对多发性硬化症 (MS) 有益。随着我们对该疾病免疫发病机制的理解不断加深，未来免疫疗法的范围可能会进一步扩大。一些药物已进入初步临床试验（例如，转化生长因子β、T细胞疫苗、抗α4整合素抗体、磷酸二酯酶抑制剂、抗CD4抗体、T细胞拮抗肽）。有时，这些研究的结果与预期结果不一致，反映出我们对MS发病机制的理解尚不全面。例如，在两例快速进展型MS患者中，抗TNF抗体治疗对临床状态没有影响，但确实导致MRI上活动性增强病变的数量暂时增加。

多发性硬化症的预后

一项纳入1099例患者的研究显示，51%的患者保留了独立活动的能力。66%的患者在发病初期呈缓释型病程，34%的患者有进展趋势。确诊后5年内，缓释型病程转变为继发性进展型病程的概率为12%。10年内，41%的患者出现此类转变，25年内，66%的患者出现此类转变。

其他研究则指出疾病虽然进展缓慢但呈现稳定趋势，轻度疾病患者的比例随时间推移而下降。Weinshenker 等人 (1989) 的一项研究指出，从确诊到患者无人协助无法活动平均需要 15 年，但对于病程呈进行性发展的患者，这一时间平均为 4.5 年。对 308 名缓释型患者进行 25 年随访也获得了类似数据。两项研究均指出，女性和早期发病是良好的预后体征，发病时有感觉障碍（包括视神经炎），随后可完全康复，发病头几年很少发作，发病五年后功能受限极小也是良好的预后体征。

决定疾病发病年龄差异以及缓释型病程向进展型转变的生物学因素是科学研究的重点。识别这些因素将有助于为特定患者制定更合理的治疗方案。

MRI 研究。动态 MRI 研究有助于深入了解多发性硬化症的发病机制和病程。尽管横断面研究中 MRI 测量的病变体积与功能障碍程度之间的关系存在差异，但在前瞻性研究中，受累组织体积的增加伴随功能缺陷的增加。此外，已证实疾病的临床活动性与新的活动性病变的出现之间存在关联，这些病变可通过 T1 加权图像上的钆造影剂检测出来。病变大小通常在 2-4 周内增大，然后在 6 周内减小。T2 加权图像上同时呈现高信号、T1 加权图像上同时呈现低信号的病变具有临床意义。这些病变对应于神经胶质增生、更严重的脱髓鞘病变或更严重的轴突变性区域。

缓释型患者进行动态MRI检查，发现即使没有临床进展征象，每月仍会出现新的活动性病灶，且受累白质总体积随时间推移而增加。据推测，缓释型转变为继发性进展型与此类脱髓鞘病灶的积累有关。

另一个重要指标是脊髓受累程度。脊髓损伤患者的功能缺损程度更高。在动态MRI研究中，缓释型和继发性进展型患者的损伤体积增加速度相当。同时，原发性进展型患者的脑组织损伤体积通常小于继发性进展型患者，且病变与钆造影对比较小。