多發性硬化症：診斷

診斷多發性硬化症

特別感興趣的是基於流行病學數據的假設，據此臨床表現為多發性硬化僅僅是該過程的最後階段，該過程在成年階段開始之前就已經開始。根據這一假設，確定了一個誘導期，由於未知的免疫原性外部因素的作用，發生長達15年的具有遺傳傾向的街道。隨後出現無症狀的潛伏期，在此期間可檢測到脫髓鞘徵，但沒有臨床症狀。臨床首次出現（“首次發作”）的疾病可發展為急性或亞急性。從疾病發作到臨床表現的時間間隔可能需要1到20年。有時為了其他目的進行的MRI揭示了沒有任何脫髓鞘疾病臨床表現的患者脫髓鞘的典型圖像。術語“潛伏性多發性硬化症”也被用於指當檢測到脫髓鞘過程的跡象的情況，但是其並不出現在臨床上。

患者在過去的第一個全面的疾病發作呈現仔細詢問病史，您可以識別的肺部受損，麻木或刺痛的感覺，行走時忽快忽慢，這在其發生的時間不能附加特殊意義的短暫的一個或多個症狀發作。其他患者有以前發作的極度疲勞或註意力不集中的病史。

患者諮詢醫生的急性發作可能與任何引發因素無關。然而，許多患者報告與感染，壓力，創傷或懷孕有臨時關係。在某些情況下，一旦注意到患者的注意力，例如覺醒時，症狀就會馬上達到峰值，但有時會在一定時間內（從幾分鐘到幾天）累積。患者更可能報告症狀逐漸發展，而“中風樣”發作很少見。

由於炎性脫髓鞘過程而出現的多發性硬化症狀稱為“發作”，“惡化”或“復發”。目前，以反復發展為特徵的攻擊被稱為複發或緩解。攻擊後的恢復程度（完全緩解）差異很大。在疾病的早期階段，在症狀達到高峰後不久就開始恢復，並且攻擊在6-8週內完全或幾乎完全恢復。在神經系統症狀逐漸發展的情況下，建立了一種慢性進行性過程，其中不可能恢復功能，但可能或多或少地延長穩定時間。多發性硬化的首次發作必須與急性播散性腦脊髓炎（OREM）區分開來，其中脫髓鞘發作不再重複。

在對1096例患者的研究中，記錄了患者年齡與疾病過程類型之間的關係。這項研究的結果表明，40歲以上的人更多的是漸進式課程，輕微麻痺逐漸增加。

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診斷多發性硬化的標準

提出了多發性硬化症幾個分類方案，但它們都提供臨床確診的多發性硬化症的定義相同，根據其與歷史或檢查應當至少有兩個發作與中樞神經系統白質病變，在時間和地點分開。因此，多發性硬化症的診斷需要建立焦點的時間和空間散射。因此發作必須相互以不小於1個月的間隔，在此期間沒有持續惡化被分離和症狀不能歸因於一個解剖損傷神經軸（的存在下，例如，在眼部症狀與組合的情況在四肢或對側雙面對側運動障礙面部和軀幹的靈敏度降低，並且可通過隔離的病灶原木引起的）。然而，這個定義不允許我們考慮同一隻眼睛中的視神經的複發性神經炎，作為單獨的多發性硬化症。

診斷“臨床可靠”多發性硬化症的標準舒馬赫（根據AE Mi11er，1990）

• 年齡從10歲到50歲
• 當檢查時，顯示客觀的神經症狀
• 神經症狀表明中樞神經系統的白質損害
• 及時散射：
  • 兩次或兩次以上的加重（至少24小時憤怒），間隔至少1個月（惡化定義為新症狀的出現或預先存在的症狀的累積）或
  • 症狀增加至少6個月
• 太空散射：兩個或更多個孤立的解剖區域受到影響
• 沒有其他臨床解釋

考慮到多發性硬化症的進展形式，該標準確立了神經功能障礙需要增加至少6個月 - 在沒有其他原因可以解釋症狀的情況下。由於沒有任何一項能夠正確診斷多發性硬化症的特異性檢測方法，臨床表現，神經影像學和實驗室數據的結合確立了診斷。術語“可能的”和“可能的”多發性硬化症包括在分類中，指的是那些只有一次發作或一次發作或者客觀調查數據無法確認發作的情況。

自這些分類發表以來，一些診斷試驗已經提高了多發性硬化症診斷的敏感性和特異性。已經討論了MRI和誘發電位的診斷意義。腦脊液中最具特徵的變化包括鞘內產生的免疫球蛋白。這通常使用指數來檢測，該指數被定義為腦脊液和血清中IgG的水平與免疫球蛋白水平的校正之比。定性指標 - 通過免疫固定或等電聚焦檢測γ-球蛋白譜中寡克隆抗體的存在。當在CSF中檢測到血清中不存在兩種或更多種類型的寡克隆抗體時，測試結果被認為是陽性的。Poser等（1983）開發的多發性硬化症診斷標準中考慮了這些和其他測試。根據波塞爾的標準，確定使多發性硬化的診斷所需的分心的空間中心時，能夠考慮到paraclinical數據。此外，引入了術語“實驗室支持”可靠多發性硬化，其在情況下，使用的標準沒有得到滿足“臨床顯著”多發性硬化，但是，在IgG或寡克隆抗體的腦脊液水平增加檢測。

可用於診斷和選擇多發性硬化患者治療的研究方法

研究方法

• 精煉大腦和/或脊髓的MRI
• 圖像在模式T1，T2，質子密度，FLAIR，與對比钆

CSF的調查

• 細胞病，蛋白質水平，葡萄糖，梅毒，神經疏螺旋體病，IgG指數，寡克隆抗體

誘發電位

• 視覺，軀幹聽覺電位，體感
• 神經心理學研究  

尿動力學研究

血清學試驗

• 從所提取的抗原通過核抗體與心磷脂抗核抗體（RHO，1a中，MP）的調查，antiborrelioznye抗體水平prevrashayuschego血管緊張素酶和維生素B12

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附加研究方法的診斷意義

更其中90％的患者在MRI臨床確診的多發性硬化症檢測的異常和患者三分之二以上 - 增加γ-球蛋白或寡克隆抗體的存在的CSF水平。雖然MRI數據不需要證實具有臨床意義的多發性硬化症的診斷，但在檢查疑似多發性硬化症患者時，神經成像是比腦脊液或誘發電位調查更敏感的方法。MRI診斷多發性硬化的標準包括：

• 在質子密度或T2加權圖像模式下圖像上信號強度變化的三個或四個區域的存在;
• 腦室周圍區域的病灶;
• 大小超過5毫米的焦點;
• infratentorial foci。

在研究在1500多發性硬化患者的臨床症狀評估MRI數據，這些標準的特異性為96％以及靈敏度 - 81％。用於MRI多發性硬化變化的其他特徵包括在胼胝體相鄰於側腦室和垂直於帘線的前後軸，其對應於手指Davson取向elliptoidnye口袋，以及病變，鄰近其下部的輪廓。

腦脊液在多發性硬化症中的比例

總蛋白質含量

• 60％的多發性硬化患者正常
• > 110毫克/分升 - 很少

殼聚醣

• 正常66％
• > 5個淋巴細胞在1ml中33％
• 變量與惡化有關

淋巴細胞亞型

• > 80％CD3 +
• CD4 + / CD8 + 2：1的比例
• B淋巴細胞佔16-18％
• 血漿細胞很少被檢測到

葡萄糖的含量

• 正常

免疫球蛋白（IgG）

• 內容增加
• IgG指數（> 0.7）
• IgG合成的速度（> 3.3毫克/天）
• 寡克隆IgG抗體
• 增加kappa / lambda-輕鏈比率
• 免費kappa輕鏈

組織標記

• 增加活性相中MBM樣物質的含量

診斷多發性硬化的標準

•   臨床可靠的多發性硬化症
  • 兩種病變的兩次惡化和臨床表現
  • 兩種加重：一種焦點的臨床表現和另一焦點的旁分泌徵（CG，MRI，VP）
  • 實驗室證實可靠的多發性硬化症
• 實驗室確認是檢測腦脊液中寡克隆抗體（OA）或IgG合成增多（血清抗體結構和IgG水平應正常）。應排除腦脊液變化的其他原因：梅毒，亞急性硬化性全腦炎，結節病，瀰漫性結締組織病和類似疾病
  • 兩種惡化，一種焦點和腦脊液檢測或IgG水平升高的臨床或旁觀徵象
  • 一種惡化是CSF兩個獨立病灶和檢測的臨床症狀或IgG水平升高
  • 一種病情惡化，一種病灶的臨床症狀，CSF CSF中另一種焦點和檢測的異常徵像或IgG水平升高
• 臨床上可能的多發性硬化症
  • 兩個加重和單一焦點的臨床症狀
  • 一個加劇和兩個獨立病灶的臨床症狀
  • 一個加劇，一個焦點的臨床症狀和另一個焦點的旁分泌跡象
  • 實驗室確診的可能性多發性硬化症
  • 在腦脊液OA或IgG水平升高兩種惡化和檢測

MRI數據對於有發展為多發性硬化症風險的人群也具有預後價值，臨床上有一種發作伴有脫髓鞘疾病典型症狀。在這個預測值中，作為腦白質中焦點存在的事實，以及它們的數量。

雖然來自大腦和脊髓的神經影像學數據是多發性硬化症臨床診斷的重要補充，但診斷不能完全依靠它們。他們的誤解可能會導致錯誤的診斷，因為許多其他情況具有類似的MRI表現。此外，40歲以上的個體更可能在T2加權像上檢測高密度區。

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鑑別診斷多發性硬化症的一些方面

脫髓鞘性CNS疾病的重要臨床和病理形態學變體包括OPEC和Devic的二重對映體，其通過預後和治療與多發性硬化症不同。

急性播散性腦脊髓炎。急性播散性腦脊髓炎（OREM）在臨床和病理形態學上與多發性硬化症的登場無法區分。在急性感染性疾病或疫苗接種後出現臨床上孤立的脫髓鞘發作的情況下，可以進行分化。但是，如果沒有明顯的挑釁性因素，OREM可能會出現。這種疾病最常引發麻疹感染，但經常發生在水痘，風疹，腮腺炎，猩紅熱或百日咳之後。OREM大多數時候發生在兒童和年輕的時代。OREM中出現的急性視神經炎通常是雙側的。在腦脊液中，通常會出現更明顯的炎症改變，包括更高的細胞病，有時以嗜中性粒細胞為主，蛋白質含量更高。具有OREM的腦脊液中的寡克隆抗體通常未被檢測到，或者它們在急性期短時間出現。

雖然OREM通常是一種對糖皮質激素或促腎上腺皮質激素製劑有反應的單相疾病，但多相或複發性病例的病例也被注意到。多相OREM的特徵是在初始急性發作後發生一種或多種臨床不同的發作。復發性變異體的特徵在於後續的發作，臨床上與原發性發作相同。

使用OREM及其變體，MRI在T2模式下顯示出小的多點高血壓改變，但也可能存在涉及灰質的大腦葉體積灶。同時，通常，對於OREM，沒有局灶性病變，典型為腦室周圍白質或多發性硬化的多發性硬化。

。光學。輕度乳房炎又稱Devik病，是一種多發性硬化症的變種，伴有特殊的臨床和病理形態學變化。臨床表現包括視神經急性或亞急性神經炎和嚴重橫貫性脊髓炎。視力喪失和脊髓損傷之間的間隔時間通常不超過2年，但可能會更長。病理形態學變化受到視神經脫髓鞘和嚴重壞死的限制，這可能涉及大部分脊髓。在大腦中（視神經和交叉除外），沒有變化。在腦脊液的研究中，揭示了以幾百個以嗜中性粒細胞為主且蛋白質水平升高的白細胞的正常壓力，可變多細胞增多。通常不存在寡克隆抗體和CSF中IgG合成增加的跡象。該疾病可以是單相或多相。有報導稱，有可能在OREM內以及系統性紅斑狼瘡，混合性結締組織病，結核病中發生光體組織炎。德維克病在日本更常見，並且顯然具有某種免疫遺傳學特徵。神經功能恢復的預後較差。試圖用各種藥劑（烷基化藥物，包括環磷酰胺，促腎上腺皮質激素，糖皮質激素，血漿去除術）進行治療，並取得了不同的成功。

雖然許多全身性炎症性疾病可引起白質損傷，但在這些病例中的神經症狀很少是其唯一或首次表現。這種情況通常由軀體症狀的存在所識別。系統性紅斑狼瘡中樞神經系統的失敗可以通過心髒病發作或血栓形成或血管炎引起的出血來表現。精神障礙，癲癇發作，意識錯亂或嗜睡可能主要是由於其他器官感染或不足的並發症。脊髓炎，有時會與視神經病變伴隨的（它類似於德維克氏綜合徵）也可與系統性紅斑狼瘡，以及寡克隆抗體在CSF存在相關。CSF中的寡克隆抗體也在結節病和白塞氏病中檢測到。另一方面，約1/3的多發性硬化患者發現系統性紅斑狼瘡的特徵性抗核抗體。

神經疏。神經疏螺旋體病是Borre1ia burgdorferi引起的石灰病中神經系統的病變。神經疏螺旋體病可表現為腦膜炎，腦脊髓炎，周圍神經病變。腦脊髓炎是一種罕見的並發症，發生於少於0.1％的患者。在多發性硬化患者典型的臨床和實驗室表現的萊姆病流行地區，但沒有客觀證據證實疏螺旋體CNS，有時會誤用抗生素長療程治療。Borreliosis腦脊髓炎通常表現為記憶障礙和其他認知功能，雖然有報導多發性損害，主要涉及中樞神經系統的白質。在腦脊液中，可以檢測到寡克隆抗體。神經疏螺旋體病的客觀徵象包括鞘內產生特異性抗體，蠟樣芽孢桿菌陽性結果，以及聚合酶鏈反應檢測B. Burgdorferi DNA。

熱帶痙攣性下肢輕癱（TSP）和HIV-脊髓病assotsiirovanpaya（VAM）-所造成的脊髓的慢性炎症性脫髓鞘性病變方面逆轉錄病毒人T細胞親淋巴病毒I型（人T細胞親淋巴性病毒- - HTLV-I）。該病毒在日本，西印度群島和南美洲的一些地區流行。對於許多特徵和PMT YOU像多發性硬化，包括寡克隆抗體在CSF存在下，和IgG的水平升高，在對大腦，將反應（通常局部的）免疫療法的MRI掃描的白質的變化。然而，PMT和VAM可通過抗體HTLV-I的存在下，或通過使用聚合酶鏈反應鑑定DNA HTLV-I，以及外週神經疾病區分多發性硬化，血清寡克隆抗體的存在下，在CSF和血液多核淋巴細胞的存在，梅毒，乾燥綜合症或肺淋巴細胞性肺泡炎陽性血清學試驗。