肠道疾病的 X 射线征兆

肠道疾病的诊断基于临床、放射学、内镜检查和实验室数据。结肠镜检查及活检在这一复杂系统中发挥着越来越重要的作用，尤其是在炎症和肿瘤早期阶段的诊断中。

急性机械性肠梗阻。X 线检查对于确诊该病至关重要。患者需取直立位，接受腹部器官的常规 X 线检查。梗阻表现为梗阻部位上方肠管肿胀或肠道受压。肠管内可检测到气体积聚和水平液位（即所谓的克洛伊伯杯或液位）。梗阻部位远端的所有肠管均处于塌陷状态，内无气体或液体。狭窄后肠段塌陷这一体征使我们能够区分机械性肠梗阻和动力性肠梗阻（尤其是肠管麻痹）。此外，动力性麻痹性梗阻时，肠管无法蠕动。荧光透视无法显示肠道内容物的移动和液位的波动。相反，对于机械性阻塞，重复的图像永远不会复制之前拍摄的图像，肠道的图像会不断变化。

急性机械性肠梗阻的存在通过两个主要体征来确定：肠道狭窄前部分的肿胀和狭窄后部分的塌陷。

这些症状在发病后1-2小时出现，一般再过2小时才变得明显。

区分小肠梗阻和大肠梗阻至关重要。在小肠梗阻中，小肠袢扩张，而大肠处于塌陷状态。如果影像学检查结果不清晰，可以进行大肠逆行钡剂悬浮液灌注。小肠梗阻中扩张的肠袢主要位于腹腔中部，每个袢的口径不超过4-8厘米。在扩张的肠袢背景下，可见由扩张的环形（Kerckring）皱襞引起的横纹。当然，小肠轮廓上没有肠袋回缩，因为它们仅出现在大肠中。

结肠梗阻时，可见巨大膨胀的肠管，内含大量气泡。肠道积液通常较少。肠管轮廓上可见肠袋凹陷，并可见弓形粗糙的半月皱襞。通过直肠注入造影剂悬浮液，可以明确梗阻的位置和性质（例如，检测导致肠道狭窄的癌性肿瘤）。需要指出的是，缺乏X线征象并不能排除肠梗阻，因为某些类型的绞窄性梗阻，X线图像的解读可能较为困难。在这些情况下，超声检查和计算机断层扫描（CT）将大有裨益。它们使我们能够检测到肠道狭窄前段的拉伸、其与塌陷狭窄后段边界处的图像中断以及结节形成的阴影。

急性肠缺血和肠壁坏死的诊断尤其困难。当肠系膜上动脉阻塞时，气体和液体会在小肠和右半结肠内积聚，而后者的通畅性并未受损。然而，仅25%的患者可以通过X线和超声检查确诊肠系膜梗死。超过80%的患者可以通过CT扫描确诊梗死，CT扫描结果显示坏死区肠壁增厚、肠道和门静脉出现气体。最准确的方法是血管造影术，使用螺旋CT、磁共振成像或肠系膜上动脉导管插入术。肠系膜造影术的优势在于可以随后通过导管靶向给药血管扩张剂和纤溶酶。合理的研究策略如下图所示。

如果是部分性梗阻，2-3小时后复查非常有益。可以经口或经鼻空肠探针注入少量水溶性造影剂（肠造影）。如果是乙状结肠扭转，可通过肠镜检查获取有价值的数据。如果是粘连性梗阻，可对患者进行不同体位的X射线检查，记录肠袢的固定区域。

阑尾炎。急性阑尾炎的临床症状是每位医生都熟悉的。X 射线检查是确诊的有效方法，尤其适用于病情偏离典型病程的情况。检查策略如下图所示。

从图中可以看出，建议先进行腹部器官的超声检查，然后再进行放射学检查。急性阑尾炎的症状包括阑尾扩张、充满液体、阑尾壁增厚（超过6毫米）、阑尾内发现结石并固定、阑尾壁和盲肠积液、脓肿呈低回声、脓肿在肠道壁上形成凹陷、阑尾周围组织充血（多普勒检查）。

急性阑尾炎的主要 X 射线征象是：回肠末端和盲肠内少量积聚气体和液体（这是其轻瘫的表现），盲肠壁因水肿而增厚，肠道粘膜皱褶增厚僵硬，阑尾内有结石，腹腔内有少量积液，腹壁软组织水肿，右腰肌轮廓模糊。阑尾脓肿会导致右髂区颜色变暗，盲肠壁出现凹陷。有时，脓肿内和阑尾投影内可发现少量积聚气体。阑尾穿孔时，肝脏下方可能会出现小气泡。

CT 在诊断急性阑尾炎方面比超声和放射线照相更有效，可以更清晰地检测阑尾壁增厚和阑尾脓肿。

慢性阑尾炎可出现阑尾变形、阑尾固定、X线造影时阑尾阴影破碎或硫酸钡灌注不全、阑尾内有结石、痛点与阑尾阴影重合等表现。

肠道运动障碍。X射线检查是一种简单易行的方法，可以明确内容物在小肠和大肠袢中的运动性质，并诊断各种类型的便秘。

小肠结肠炎。各种病因的急性小肠结肠炎均有类似症状。肠袢内出现小气泡和短液位。造影剂移动不均匀，可见造影剂分散积聚，且积聚处之间有收缩。粘膜皱襞增厚或完全不分明。所有伴有吸收不良综合征的慢性小肠结肠炎均有共同体征：肠袢扩张，气体和液体在肠内积聚（分泌过多），造影剂团块分离成单独的块状（内容物沉淀和碎裂）。造影剂通过缓慢。造影剂在肠道内表面分布不均匀，可能出现小溃疡。

吸收不良。这是一种食物成分吸收障碍。最常见的疾病是口炎性腹泻。其中两种——乳糜泻和非热带口炎性腹泻——是先天性的，而热带口炎性腹泻是后天性的。无论吸收不良的性质和类型如何，X 射线图像或多或少都相同：可观察到小肠袢扩张。液体和黏液在其中积聚。因此，钡悬浮液变得不均匀，絮凝，分裂成碎片并变成薄片。黏膜褶皱变得扁平且呈纵向。使用三油酸甘油酯和油酸进行放射性核素检查可确定肠道吸收障碍。

局限性肠炎和肉芽肿性结肠炎（克罗恩病）。

此类疾病可影响消化道的任何部位——从食道到直肠。然而，最常见的病变是远端空肠和近端回肠（空肠回肠炎）、末端回肠（末端回肠炎）以及近端结肠。

该疾病分为两个阶段发展。在第一阶段，可见黏膜皱褶增厚、变直甚至消失，并出现浅表溃疡。肠道轮廓变得凹凸不平。之后，通常的皱褶图像被多个圆形的肿块所取代，这些肿块是由发炎的黏膜岛状结构引起的。其中，横裂隙和裂隙状溃疡中可见钡剂沉积的条状阴影。在患处，肠管变直变窄。在第二阶段，可见肠管明显变窄，形成1-2厘米至20-25厘米长的瘢痕性缩窄。在影像学上，狭窄区域可能看起来像一条狭窄不平整的通道（“索状”症状）。与吸收障碍、肠管弥漫性扩张、造影剂分泌过多和碎裂等症状不同，克罗恩病的内表面浮雕呈颗粒状，且清晰可见。脓肿是克罗恩病的并发症之一，需在放射线引导下进行引流。

肠结核。回盲角最常受累，但小肠检查已发现黏膜皱襞增厚、少量气体和液体积聚以及造影剂团块缓慢移动。在受累区域，肠道轮廓不均匀，黏膜皱襞被浸润区取代，有时伴有溃疡，且无肠袋。令人好奇的是，造影剂团块并未在浸润区停留，而是迅速移动（局部运动亢进的症状）。随后，肠袢收缩，管腔缩小，粘连导致活动受限。

非特异性溃疡性结肠炎。轻度溃疡的特征是黏膜皱襞增厚、钡剂点状积聚以及糜烂和小溃疡形成导致肠道轮廓细小锯齿状。重度溃疡的特征是结肠受累部位狭窄且僵硬。这些部位几乎无法伸展，即使逆行注射造影剂也不会扩张。溃疡消失后，肠道轮廓呈现细小锯齿状。黏膜皱襞消失，取而代之的是溃疡中的钡剂颗粒和积聚。结肠远端和直肠主要受累，该疾病导致肠道急剧狭窄。

结肠癌。癌症表现为黏膜小块增厚、斑块或息肉状扁平结构。X光片显示，在造影肿块阴影下，存在边缘或中心充盈缺损。缺损部位黏膜皱褶浸润或缺失，蠕动受阻。由于肿瘤组织坏死，缺损处可能出现形状不规则的钡剂沉积，这是癌症溃疡的反映。随着肿瘤进一步生长，主要观察到两种类型的X光图像。在第一种情况下，可见突出至肠腔的结节性结构（外生型）。充盈缺损形状不规则，轮廓不均匀。黏膜皱褶被破坏。在第二种情况下，肿瘤浸润肠壁，导致肠壁逐渐变窄。患处变成轮廓不均匀的硬管（内生型）。超声、CT和MRI检查有助于明确肠壁及邻近结构的侵袭程度。尤其值得一提的是，直肠内超声检查对直肠癌的诊断价值更高。CT扫描可以评估腹腔淋巴结的状况。

良性肿瘤。约95%的肠道良性肿瘤是上皮性肿瘤——息肉。它们可以是单发的，也可以是多发的。最常见的是腺瘤性息肉。它们很小，通常不超过1-2厘米，是腺体组织的增生，通常有蒂。在X射线检查中，这些息肉会导致肠影充盈缺损，双重造影则会导致额外的圆形阴影，边缘均匀光滑。

绒毛状息肉在X光片上看起来略有不同。充盈缺损或双重造影下的额外阴影轮廓不均匀，肿瘤表面钡剂覆盖不均匀：钡剂流入回旋之间和沟内。然而，肠壁保持弹性。与腺瘤性息肉不同，绒毛状肿瘤通常会恶变。恶性变性的征兆包括：溃疡内持续存在钡悬浮液沉积，息肉所在位置肠壁僵硬回缩，以及息肉快速生长。结肠镜检查及活检结果至关重要。

急腹症。

急腹症候群的病因多种多样。为了尽快做出准确的诊断，病史信息、临床检查结果和实验室检查至关重要。当需要明确诊断时，可进行X光检查。通常情况下，首先进行胸部X光检查，因为急腹症候群可能是肺部和胸膜损伤（急性肺炎、自发性气胸、膈上性胸膜炎）引起的疼痛放射所致。

然后，对腹部器官进行X光检查，以识别穿孔性气腹、肠梗阻、肾结石和胆结石、胰腺钙化、急性胃扭转、绞窄性疝等。然而，根据医疗机构的入院安排和疑似疾病的性质，检查程序可能会有所调整。在第一阶段，可能会进行超声检查，在某些情况下，这将使我们能够在未来仅对胸部器官进行X光检查。

超声检查在检测腹腔内少量积气和积液，以及诊断阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、急性妇科疾病和肾脏损害方面尤其重要。如果对超声检查结果存在疑问，建议进行CT检查。CT检查的优势在于，肠道内的积气不会干扰诊断。